Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные:
по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают. Нити завязывают на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса.
б) Вторичные швы накладывают на гранули-рующие раны, заживающие вторичным натяжени-ем после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей.
Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6-21 сутки) и поздние вторич-ные швы (наложение производят после 21 суток.
***
Возбудителем столбняка является спорообразующая анаэроб-
ная бацилла Clostridium Tetani, продуцирующая два эндотоксина; те
таноспазмин и тетанолизин. Тетаноспазмин резко повышает возбу
димость двигательных нейронов спинного и головного мозга, про-
воцируя спонтанные эпилептиформные судороги, I етаиатмн
снижает осмотическую стойкость эритроцитов, что способствует
гемолизу. Споры палочки столбняка широко распространены в при
роде. Они обитают в толстой кишке всех травоядных животных и
содержатся в унавоженной почве. Около 80 % заболевших скиб-
яком приходится на жителей сельской местности. Наиболее час
заболевают столбняком пострадавши® со слепыми осюмочнм-
и огнестрельными и колотыми pi с оставлением в райе
нородных тел. Однако столбняк может возникнуть при яобом другом открытом повреждении. Важно загрязнение ран землей. Пато
генез столбняка в достаточной мере не изучен. Теории Мейера-Робсона, Автократова, Сперанского не получили научного подтверждения. Известно, что столбнячные бациллы выделяют эндотоксин, не покидая пределов раны. Споры могут сохраняться в зажившей ране многие годы и вызывают заболевание при травматизации рубца. Тетаноспазмин обнаруживается в цереброспинальной жидкости в течение первых двух дней заболевания, а затем исчезает, т.к. прочно связывается с белковой структурой нейронов. При этом он становится недоступен для инактивации противостолбнячной сывороткой.
Началу заболевания предшествует инкубационный (скрытый) период продолжительностью от 4 до 70 суток. У подавляющего большинства больных он не превышает 20 дней. Доказано, что чем длиннее инкубационный период, тем лучше прогноз заболевания. При инкубационном периоде менее 10 дней прогноз всегда плохой. Различают острую (выраженную) и стертую форму заболевания, при которых судороги носят универсальный характер. Существует также местная форма столбняка, которая не приводит к летальному исходу. В этом случае можно наблюдать тонические судороги и фибриллярные подергивания мышц, расположенных вблизи места повреждения.
Различают ранние, промежуточные признаки столбняка и развернутую клиническую картину заболевания.
К ранним симптомам относятся:
o рецидив болей в области ранения спустя несколько дней после их стихания. Такие боли носят дергающий характер и зависят от фибриллярых сокращений мышц;
o жалобы на неприятные ощущения при глотании без всяких признаков воспаления зева, глотки и миндалин. При более детальном расспросе удается выяснить, что сам акт глотания становится затруднительным из-за наступающих спазмов. Эти жалобы могут быть объективизированы проглатыванием воды, что удается после повторных судорожных попыток. С этими жалобами обращается к врачам свыше 40 % заболевших, но чаще всего им не придается должного внимания.
Промежуточные признаки столбняка характеризуются жалобами на затруднения при открывании рта. Кроме того, появляются повышенная потливость, раздражительность, бессонница и постоянное чувство усталости. Объективно - больной не может полностью открыть рот. Если при этом слегка ударить перкуссионным молоточком или согнутым пальцев по области жевательной мышцы -
рог стремительно закрывается со щелканьем зубов (симптом Ло-рина-Эпштейна). Из-за тонического сокращения мимической мускулатуры появляется застывшее неестественное подобие улыбки (симптом сардонической улыбки) (рис. 27). Появление этого признака, равно как и хоботкового рефлекса, можно спровоцировать поко-дпиванием по подбородку согнутым пальцем.
Развернутая клиническая картина столбняка заключается в чередовании тонических и клонических универсальных судорог. Вначале появляется тоническое напряжение мышц всего тела, сменяющаяся клонусом, затем следует период мышечного покоя, длящегося до 10 минут. Затем приступ повторяется. Провоцировать его могут громкие звуки, яркий свет, прикосновение к больному. Судороги в основном охватывают мышечные группы разгибателей, поэтому часто возникает эпистотонус. Светлые межприступные промежутки с каждым часом укорачиваются. Через 1-5 суток судороги переходят в непрерывный клонус. Целесообразно привести весьма яркое описание судорожного столбнячного приступа, принадлежащее Березнеговскому: "Кому хоть раз приходилось видеть обливающееся потом и, в то же время, плачущее лицо, неподвижный умапшощий взгляд, синий цвет лица, мучительные, но напрасные попытки вздохнуть, бурно бьющееся в судорогах тело - тот никогда не забудет картину столбняка".
При столбняке могут развиться осложнения. При затянувшемся тоническом спазме дыхательных мышц возникает асфиксия (ап-ноэтнческий криз), которая может привести к смерти. Второй причиной смерти при столбняке может стать острая сердечная недостаточность. Гораздо реже больные умирают от перитонита, шторми развивается в результате разрыва переполненного мочевого пузыря. Встречаются отрывы сухожилий, переломы костей, ате-лектагическая пневмония.
Специфического лечения столбняка практически не существу-Противостолбнячная сыворотка, из-за абсорбции токсинов ней-зами, ощутимого лечебного эффекта не дает. Однако, согласно действующей инструкции, противостолбнячная сыворотка должна вводиться в суточной дозе 100000-150000 ME в течение 2-3 дней. Сыворотку разводят в 10 раз физиологическим раствором хлорида натрия н вводят одну половину дозы внутривенно, а вторую 1 внутримышечно. Введение сыворотки производят с десенсебилизацией по Беэредка. Применяют также внутримышечные введения проти-востолбнячного гамма-глобулина по 10000 ME в течение 2-4-х дней и столбнячного анатоксина по 0,5 трижды с интервалами в 5 дней.
Гораздо большее значение нздс: борьоа <* <$в"орогеми. Для этого применяют дмалепам по 15 мя яо 20 рва в "утки" Эффективны ли-тические смеси растворов промедояа" "миноги на (дропевм юла), супрастина м ноеошша, Не потеряло своего значения применение сернокислой магнезии и клизмы с хлоралгидратом. При отсутствии эффекта от этих прешрагов ннтубнрутот трахею и дробно вводят миорелаксанты с проведением некуотвенной вентиляции легких. Тотальную мнорелаксацню 1ЮДдержмее"от в течение 2 3 недель до полного прекращение судорожной готовности. Наличие тонического напряжения м>\жу*агуры определяют методом миографии или по степени напряжения мышц передней брюшной стенки. Через 2-3 дня после интубации трахеи накладывают трахеостому.
В обязательном порядке проводят хирургическую обработку раны, в том числе и поюхчиюч Швы на рану не накладываю! \ити-биоттотерапня преследует цель профилактики и лечения инфекционных осложнений столбняка: цистита", бронхита" пневмонии" нагноения ран. Инфуздоннл к> терапию осуществляют для детокенкации. нормализации гидроионного баланса и борьбы с неидбеясным ацидозом. Для этого вводят трнсамна. растворы пстрокарбоната натрия и глюкозы. Применяют сердечные аналепгнкн и кярдиотонические средства, а также витамины групп "СЖ "В"" <*Е". Большое значение имеет эондоаое питание. Жидкую питательную смесь объемом около 4 литров дробно или капельно вводят а желудок через зонд. Она должна содержать не менее 4000 ккад а сутки и около 150 граммов белка. Больного обеспечивают полноценным уходом. Регулярно опорожняют мочевой пузырь. Больной должен быть изолирован от внешних раздражителей, прежде всего от шума и яркого света. Лечение столбняка проводят в стоднализнрованных боксах или отделениях реанимации и интенсивной терапии. Т1ренспортнруют больных в сопровождении анестезиолога с непрерывной ИВЛ. Последние годы летальность от столбняка снизилась до 35-40 Ч.
С целью профилактики столбняка проводят активную иммунизацию военнослужащих, механизаторов и строителей. Столбнячный адсорбированный анатоксин в количестве 0.S мл вводят дважды с интервалами в § месяц. Через 1 год проводят ревакцинацию путем введения 0,5 мл анатоксина. Повторные ревакцинации проводят каждые 5 лет. Экстренная профилактика столбняка показана при любой открытой травме. Привитым вводят 0*$ мл анатоксина однократно. Непривитым следует ввести I мл анатоксина и 3000 ME противостолбнячной сыворотки или $00 МБ противостолбнячного гамма-глобулина.
****
Профилактика контактной и имплантационной инфекции.
Открытые переломы. Опасности и осложнения. Принципы лечения.
Распознавание и принципы лечения гнойной, гнилостной инфекции и анаэробной (газовой) гангрены. Интерпретация клинической картины по слайдам. Решение ситуационной задачи.
Доброкачественные опухоли эпителиального происхождения. Клиническая картина. Лечение.
*
ИМПЛАНТАЦИЯ - внедрение, вживление в организм больного искусственных или чужеродных мате-риалов и приспособлений с определенной лечебной целью.
Оставаясь в организме больного, где существуют благоприятные условия микроорганизмы долго не поги-бают и часто начинают размножаться, вызывая нагноение. В ряде случаев происходит инкапсуляция колоний мик-роорганизмов, которые не погибают, а могут стать источником вспышки гнойного процесса через месяцы или годы.
Кроме шовного материала и дренажей в организме больного остаются протезы клапанов сердца, сосудов, суставов и т. д., различные металлические конструкции.
Все имплантаты, безусловно, должны быть стерильны. Способ стерилизации определяется тем, из какого материала они выполнены.
Основным, наиболее надежным и удобным в практике является заводская стерилизация у-лучами.
Автоклавирование, химическая, газовая стер, кипячение.
Профилактика контактной инфекции по существу сводится к осуществлению одного из главных принципов асептики: Все, что соприкасается с раной, должно быть стерильно. Это:
o хирургические инструменты,
o перевязочный материал и хирургическое белье,
o руки хирурга,
o операционное поле (кожа самого больного).
СТЕРИЛИЗАЦИЯ - полное освобождение какого-либо предмета от микроорганизмов путем воздействия на него физическими или химическими факторами.
Стерилизация является основой асептики. Методы и средства стерилизаций должны обеспечивать гибель всех, в том числе высокоустойчивых, микроорганизмов, как патогенных, так и непатогенных. Используемые в практике методы и средства стерилизации должны обладать следующими качествами:
o быть эффективными в плане бактерицидной и спороцидной активности,
o быть безопасными для больных и медперсонала,
o не должны ухудшать рабочие свойства инструментов.
К физическим методам относят: термические способы - обжигание и кипячение, стерилизацию паром под давлением (автоклавирование), стерилизацию горячим воздухом (сухим жаром), а также лучевую стерилиза-цию.
К химическим методам относят газовый способ и стерилизацию растворами химических препаратов.
ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ
а) Обжигание и кипячение
Обжигание в настоящее время в хирургической клинике для стерилизации инструментов не используется. Обжигание металлических инструментов проводится открытым пламенем. Обычно на металлический поднос кла-дут инструмент, наливают небольшое количество этилового спирта и поджигают его.
Кипячение долгое время было основным способом стерилизации инструментов, но в последнее время при-меняется редко, так как при этом методе достигается температура лишь в 100°С, что недостаточно для уничтоже-ния спороносных бактерий.
Инструменты кипятят в специальных электрических стерилизаторах различной емкости. Инструменты в раскрытом виде (шприцы в разобранном виде) укладывают на сетку и погружают в дистиллированную воду (воз-можно добавление гидрокарбоната натрия - до 2% раствора).
Обычное время стерилизации - 30 минут с момента закипания.
б) Стерилизация паром под давлением (автоклавирование)
Стерилизация просто текучим паром в настоящее время не используется, так как температура пара в обычных условиях (100 С) недостаточна для уничтожения всех микробов.
В автоклаве (аппарат для стерилизации паром под давлением) возможно нагревание воды при повышенном давлении. Это повышает точку кипения воды и соответственно температуру пара до 132,9°С (при давлении 2 атмосферы).
Хирургические инструменты, перевязочный материал, белье, и другие материалы загружаются в автоклав в специальных металлических коробках - биксах Шиммельбуша (рис.). Биксы имеют боковые отверстия, которые открывают перед стерилизацией.
Работа автоклава контролируется показателями манометра и термометра.
Существует три основных режима стерилизации:
o при давлении 1,1 атмосферы-1час,
o при давлении 1.5 атмосферы-45 минут.
o при давлении 2 атмосферы - 30 минут. По окончании стерилизации биксы некоторое время остаются в горячем автоклаве для просушки при слегка приоткрытой дверце. При извлечении биксов из автоклава закрывают отверстия в стенках биксов и отмечают дату стерилизации (обычно на прикрепленном к биксу кусочке клеенки). Закрытый бикс сохраняет стерильность находящихся в нем предметов в течение 72 часов.
в) Стерилизация горячим воздухом (сухим жаром)
Стерилизация осуществляется в специальных аппаратах - сухо жаровых шкафах-стерилизаторах.
Инструменты укладывают на полки шкафа-стерилизатора и вначале высушивают в течение 30 минут при температуре 80°С с приоткрытой дверцей. Стерилизация осуществляется при закрытой дверце в течение 1 часа при температуре 180°С.
Стерилизация в автоклаве и сухожаровом шкафу в настоящее время является главным, наиболее надежным способом стерилизации хирургических инструментов.
В связи с этим в стационарах обычно выделяются специальные центральные стерилизационные отделения (ЦСО.
г) Лучевая стерилизация
Антимикробная обработка может быть осуществлена с помощью ионизирующего излучения (у-лучи), ультрафиолетовых лучей и ультразвука. Наибольшее применение в наше время получила стерилизация у-лучами.
Лучевая стерилизация проводится в специальных помещениях и является заводским методом стерилизации (непосредственно в стационарах она не производится).
Герметичная упаковка делает удобными хранение и использование инструментов (необходимо просто вскрыть упаковку).
ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ
а) Газовая стерилизация
Газовая стерилизация осуществляется в специальных герметичных камерах. Стерилизующим агентом обычно являются: пары формалина или окись этилена. Инструменты, уложенные на сетку, считаются стерильными через 6-48 часов (в зависимости от компонентов газовой смеси и температуры в камере). Минимальное отрицатель-ное влияние на качество инструментария, в связи с чем способ используют прежде всего для стерилизации оптиче-ских, особо точных и дорогостоящих инструментов.
б) Стерилизация растворами антисептиков
Стерилизация растворами химических антисептиков, так же как лучевая и газовая стерилизация, относится к холодным способам стерилизации и не приводит к затуплению инструментов, в связи с чем применяется для обработки прежде всего режущих хирургических инструментов.
Для стерилизации в основном используют три раствора: тройной раствор, 96° этиловый спирт и 6% пере-кись водорода. Спиртовой раствор хлоргексидина, первомур и другие.
При замачивании в спирте и тройном растворе инструменты считаются стерильными через 2-3 часа, в пе-рекиси водорода - через 6 часов.
**
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Оперативное лечение включает в себя две методики:
o классический остеосинтез,
o внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез.
а) Классический остеосинтез
Основные принципы и виды остеосинтеза
При расположении конструкций внутри костномозгового канала остеосинтез называют интрамедуллярным, при расположении конструкций на поверхности кости - экстрамедуллярным.
Для интрамедуллярного остеосинтеза используются металлические спицы и стержни различных конструк-ций.
Для экстрамедуллярного остеосинтеза применяют проволочные швы, пластинки с болтами, шурупы и дру-гие конструкции.
Металлические конструкции, являясь чужеродным телом, приводят к нарушению микроциркуляции и об-менных процессов в окружающих тканях, поэтому после надежного сращения перелома их целесообразно удалить.