Обычно повторные операции производят через 8-12 месяцев. У пожилых пациентов при высокой степени операционного риска от повторных вмешательств обычно отказываются.
***
Принципы лечения неспецифической хирургической инфекции
Лечение неспецифической хирургической инфекции слагается из 3-х стратегических направлений: ликвидации местного воспалительного очага, борьбы с инфекцией, общего лечения больного.
Местное лечение в стадии инфильтрата проводят консервативно. Поскольку стадия инфильтрата мягких тканей продолжается не более 4-х суток, консервативное лечение должно уложиться в эти сроки. Местное лечение заключается в применении физиотерапевтических рассасывающих процедур и различных новокаиновых блокад: коротких, футлярных, паранефральных. Из физиотерапевтических методов наибольшее распространение получили токи УВЧ переменное магнитное поле, диатермия и электрофорез протеолитических ферментов (хемотрипсина). Антибактериальное лечение сводится к применению антибиотиков и антисептических препаратов.
При наличии абсцесса или флегмоны на первый план выступает хирургическая обработка местного очага. Классическая операция предполагает, прежде всего, вскрытие очага нагноения. Это вмешательство выполняют под наркозом или местной анестезией. По общим правилам хирургической техники путем разреза опорожняют гной и полость гнойника обследуют пальцем. Дополнительными разрезами образуют контрапертуры, вскрывая карманы и затеки. Выполняют некрэктомию, иссекая из полости гнойника всю мертвую, гнойнорасплавленную ткань. Образовавшуюся резаную, жизнеспособную, но инфицированную рану промывают антисептическими растворами (перекись водорода, фурацилин, хлоргексидин). Затем рану рыхло тампонируют марлевыми салфетками, смоченными гипертоническим раствором хлористого натрия или пропитанными гидрофильными мазями на основе полиэтиленглико-ля (левосин, левомеколь, мафенид-ацетат).
Если вскрытие флегмоны выполнено несколькими разрезами (контрапертурами), выполнить полноценную некрэктомию бывает затруднительно. Тогда вводят трубчатые дренажи, через которые промывают полость гнойника антисептическими растворами. Через эти же дренажи оттекает гной. Лечение повязками, обладающими осмотическим эффектом, или орошением через трубчатые дренажи, проводят до очищения раны от остатков некроза, гнойно-фибринозного налета и уменьшения отека. Для этого требуется от 3 суток до нескольких недель. После уменьшения проявлений острого воспаления и появления грануляционной ткани, что знаменует окончание периода гидратации, меняют способ лечения. Последующие местные лечебные мероприятия должны способствовать заживлению раны. Для этого применяют марлевые салфетки, пропитанные мазями на жировой основе, обладающие антисептическим и бальзамическим эффектом. Используют мазь Вишневского, фурацили-новую, диоксидиновую, синтомициновую эмульсии, стерильное вазелиновое или касторовое масло и др. После заполнения полости раны грануляционной тканью целесообразно наложить сближающий вторичный шов. Классический способ лечения требует много времени и значительных материальных затрат. Кроме того, простое вскрытие гнойника, при наличии гнилостной госпитальной инфекции далеко не всегда способно обеспечить выздоровление. В связи с этим, последние годы получила распространение более активная и радикальная тактика лечения гнойников и гнойных ран.
Активная хирургическая тактика предусматривает радикальную хирургическую обработку гнойного очага с первичным или первично-отсроченным швом и активным неприсасывающимся дренажем. В отдельных случаях допускается наложение раннего вторичного шва. Хирургическая обработка предусматривает не только вскрытие гнойника и некрэктомию, но и иссечение всей уплотненной на ощупь, т.е. инфильтрированной экссудатом клетчатки и поверхностных слоев мышечной ткани. Иначе говоря, в результате хирургического воздействия, гнойная рана, образовавшаяся после вскрытия гнойника, становится приближенной к контаминированной ране. Уро-вень микробной контаминации в такой ране уменьшают путам применения эффективных методов деконтаммн&цми т арсенала фпщ ческой антисептики. Для этого используют обработку раны пульсирующей струей, низкочастотным ультразвуком и вакуум ироваиием, Если хирургическая обработка выполнена полноценно* рану ушива* ют редкими широкозахватными швами с оставлением сквозного проточного неприсасывающегося трубчатого дренажа, Однако чаще обработанную рану после ее физической деконтаминации рыхло заполняют марлевыми салфетками, пропитанными высокоос" мотическими гидрофильными мазями. При благоприятном течении послеоперационного периода, на 3-5 сутки накладывают первично-отсроченный шов с оставлением сквозного дренажа. В случае сомнения, лечение гидрофильными мазями продолжают до 5 10 дня, т.е. до появления грануляций. В этих случаях накладывается ранний вторичный шов. Активная хирургическая тактика позволяет при лечении гнойников добиться заживления по типу первичного натяжения, с достаточно хорошим функциональным косметическим и анатомическим результатом. Кроме того, такая тактика значительно удешевляет лечение и сокращает его продолжительность. Активная хирургическая тактика включает проведение в послеоперационном периоде физиотерапевтического лечения ушитой раны и антибактериальной терапии.
Борьба с инфекцией заключается в применении антибиотиков, антисептической химиотерапии и иммунотерапии.
Антибиотики применяют периоперационно и в послеоперационном периоде. При лечении местного очага неспецифической хирургической инфекции в стадии инфильтрата, антибиотики вводят с момента постановки диагноза. Периоперационное введение антибиотиков преследует цель достичь их максимальной концентрации в крови и тканях в момент оперативного вмешательства. Послеоперационное применение антибиотиков для воздействия на местный очаг менее эффективно, нежели периоперационное, но весьма целесообразно при выраженной общей реакции и бактериемии. Антибиотики вводятся внутримышечно, внутривенно, внутриартериально эндолимфатически. При наличии гнойной инфекции применяют антибиотики из групп полусинтетических пенициллинов и цефалоспо-ринов. Когда имеются основания подозревать госпитальную инфекцию (нагноение операционных ран, постинъекционные абсцессы) используют цефалоспорины 1II-IV поколения. В этих случаях следует также вводить антибиотики вместе с ингибиторами беталак-тамазы, например с клавулановой кислотой (амоксиклав).
При гнилостной инфекции лечение проводят цефалоспоринами 1II-IV поколения, фторхинолонами, карбопенемами, аминогликозида-ми. При наличии неклостридиальной анаэробной инфекции добавляют метронидазол клиндамицин и ванкомицин. Наиболее эффективны для промывания гнойных ран и эмпиематозных полостей растворы хлоргекседина, йодопирона, диоксидина, гипохлорида натрия, а также перекиси водорода. При наличии трудноудаляемого гнойно-фибринозного налета, целесообразно местное применение протеоли-тических ферментов.
Иммунотерапия слагается из иммуностимуляции (иммуномоде-ляции) и иммунопротезирования. Для иммуностимуляции применяются: тималин, тактивин, миелопид, левамизол, продигиозан, поли-оксидоний. Иммунокорректоры показаны при эпизодической имму-носупрессии, вызванной травмой, тяжелой операцией, вирусной инфекцией, сочетающимися с гнойными заболеваниями.
Иммунопротезирование показано при глубоком повреждении иммуногенеза и неспецифической антимикробной резистентности любого происхождения, например при сепсисе. В таких случаях показаны свежецитратная кровь, свежезамороженная плазма, лейкоцитарная масса, а также пентоглобин, иммунофан, ронколейкин.
Общее лечение больного включает все виды детоксикации, коррекцию водно-электролитного обмена, гиповитаминоза, антиокси-датную терапию, лечение анемии, гипопротеинемии и других системных нарушений.
Для детоксикации применяют инфузии растворов кристаллоидов в сочетании с форсированием диуреза. Целесообразно внутривенное введение кровезаменителей детоксикационного воздействия, адсорбирующих токсины (гемодез). Более результативны инфузии гипохлорида натрия, который путем окисления расщепляет токсические полимеры (средние молекулы) до мономеров, которые затем выводятся с мочой. При тяжелой токсемии с поражением паренхиматозных органов возникают показания для экстракорпоральных методов детоксикации. К последним относятся плазмаферез, гемо-сорбция и гемодфильтрация.
Коррекция водно-электролитного обмена показана при тяжело протекающей гнойной, особенно гнилостной, инфекции, сопровождающейся обезвоживанием, снижением объема введения растворов электролитов и глюкозы, исходя из расчета 30-40 мл на 1 кг веса в сутки. Объем инфузии уточняется контролем центрального венозного давления, гематокрита и почасового диуреза. Из всех электролитов предпочтение отдается хлористому калию. В инфузаты
"Лечение, проводят в неотложном порядке. Оно должно быть комбинированным, однако ведущая роль отводится хирургическому вмешательству. Ему предшествует 30-40-минутная предоперационная подготовка, направленная на восстановление ОЦК, коррекцию СС деятельности и гиперемии. Хирургическое всешательство заключается в нанесении ЛАМПАСНЫХ разрезов через рану и всю отечную часть конечности.
Эти разре-зы должны в обязательном порядке рассекать фасцию и проникать в фациальные мышечные футляры. Все мышцы, пораженные кло-стридиальной гангреной выделяются из фациальных ^зедаред и иссекаются целиком (рис. 26). В случае поражения большей части мышечных групп, вопрос решается в пользу ампутации. Операционные раны многократно промывают растворами шрекиси водорода, перманганата калия или гипохлорита натрия. На рану не на-
кладывают ни одного шва. Раны рыхло заполняют салфетками обильно смоченным я растворами антисептиков-окислителей пред* почтительно птохл ор1iто м натри я. Первые перевязки проашщ щ внутривенным наркозом 2~3 раза в сутки. Весьма целесообразно послеоперационное л е ч енi\е в абактериальной среде и щтщщГ1г . | гипербарической оксигенации. Обязательна антибиотикотбртпия Используют большие дозы полусинтетических пеницилдинрв илице-фалоспоринов. Проводят интенсивную инфузионную терапию. нщг правленную на коррекцию ОЦК и детоксикацию. Назначают ввезе* ? ние десятикратной профилактически дозы поливалентной, лрогиво-гангренозной сыворотки, разведенной в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одну половину дозы вводят пепельно внутривенно, а вторую - внутримышечно. Необходимо иметь пол рукой растворы адреналина и кортикостероидов для купирована* могущего развиться анафилактического шока. Большой надежды м противогангренозную сыворотку возлагать не следует, но применение ее обязательно. Лечение больных анаэробной гангреной проводят в изолированной палате гнойного отделения, оборудованной вд перевязочную. Соблюдают необходимый противоэпидемический ре-жим. Использованный перевязочный материал выносят в закрытых емкостях и сжигают. Инструменты перед обработкой и стерилизацией замачивают в растворе лизола. Летальность при анаэробной гангрене достигает 50 %.
****
Биологические и химические методы остановки кровотечения. Решение ситуационной задачи.
Принципы и методы лечения переломов костей. Определение лечебной тактики по рентгенограммам.
Абсцесс. Флегмона. Клиническая картина. Лечение.
Саркома. Характеристика. Виды сарком. Клиника. Лечение.
*
3. ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Все химические и биологические методы делятся на местные и общие (или ре-зорбтивного действия).
(1) МЕСТНЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Основные препараты:
1. Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования.
2. Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и пр.
3. Ингибиторы фибринолиза - эпсилон-аминокапронованя кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.
4. Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспененного желатина. Ус-коряют гемостаз, так как при контакте с желатином повреждаются тромбоциты и освобож-даются факторы, ускоряющие образование тромба. Кроме того, обладают тампонирующим эффектом.
5. Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском "залепляют" поврежденные пло-ские кости черепа (в частности, при операции трепанации черепа).
6. Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию.
ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ
Основные препараты:
1. Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).
2. Хлорид кальция - используется при гипокальциемии, так как ионы кальция - один из фак-торов свертывающей системы крови.
3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина - дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию).
4. Вещества специфического действия. Например, использование питуитрина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает про-свет сосудов матки.
5. Синтетические аналоги витамина К (викасол). Способствуют синтезу протромбина. Показан при нарушении функции печени (например, при холемических кровотечениях).
6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром).
4. БИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Местные биологические методы разделяются на два вида:
o Использование собственных тканей организма,
o Местное применение средств биологического происхождения.
а) Использование собственных тканей организма
Наиболее часто используют жировую ткань (прядь сальника) и мышечную ткань, наиболее богатые тромбопластином.
б) Использование средств биологического происхождения
Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови, иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью. Основные препараты:
Тромбин - используется только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе либо входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и пр.).
Фибриноген - в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не приме-няется. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев. Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция. XIII фактора свер-тывающей системы и готовятся из отдельных составляющих.
Гемостатическая губка - представляет из себя лиофилизированную плазму. Применяются для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью.
**
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
Общее лечение при переломе носит общеукрепляющий характер и имеет значение как один из способов ус-корения образования костной мозоли, а также для профилактики осложнений заживления перелома. Основные принципы общего лечения следующие:
o условия покоя для нервной системы,
o уход, симптоматическое лечение,
o антибиотикопрофилактика,
o полноценное питание, белки, витамины, кальций,
o профилактика пневмонии, пролежней,
o коррекция сосудистых нарушений, улучшение реологических свойств крови,
o иммунокоррекция.
Основными осложнениями, встречающимися при лечении переломов, являются:
o Посттравматический остеомиелит.
o Образование ложного сустава.
o Неправильное срастание перелома кости с нарушением функции конечности.
o Тугоподвижность сустава.
o Мышечные контрактуры.
o Нарушение венозного оттока, артериального кровоснабжения и
иннервации.
ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ
Общее лечение при переломе носит общеукрепляющий характер и имеет значение как один из способов ускорения образования костной мозоли, а также для профилактики осложнений заживления перелома. Основные принципы общего лечения следующие:
o условия покоя для нервной системы,
o уход, симптоматическое лечение,
o антибиотикопрофилактика,
o полноценное питание, белки, витамины, кальций,
o профилактика пневмонии, пролежней,
o коррекция сосудистых нарушений, улучшение реологических свойств крови,
o иммунокоррекция.
Основными осложнениями, встречающимися при лечении переломов, являются:
o Посттравматический остеомиелит.
o Образование ложного сустава.
o Неправильное срастание перелома кости с нарушением функции конечности.
o Тугоподвижность сустава.
o Мышечные контрактуры.
o Нарушение венозного оттока, артериального кровоснабжения и
иннервации.
Первый принцип Беллера - Каплана требует отношение к больному с переломом кости, как к экстренному, ургентному, неотложному больному, лечение которого нельзя отложить на следующий день
Второй постулат гласит, что специализированное лечение перелома, связанное с направлением отломков необходимо проводить только при полном обезболивании
Третий принцип Беллера - Каплана гласит о том, что всякие отломки должны быть вправлены, то есть должна быть достигнута репозиция отломков.
Иммобилизация - обеспечение неподвижности отломков относительно друг друга. При консервативном
После достижения вправления, необходимо приступать к выполнению следующего принципа Беллера - Каплана: отломки должны быть иммобилизованы
Пятый принцип Беллера - Каплана, гласит, что при лечении переломов необходимо в обязательном порядке использовать функциональный компонент лечения
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ
МЕТОД СКЕЛЕТНОГО ВЫТЯЖЕНИЯ
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
***