ЗАДАЧА № 87 Больной М. 42 лет поступил в хирургический стационар после ДТП (сбит машиной).Состояние больного средней степени тяжести. Пульс 88 ударов в минуту, АД 130/60 мм.рт.ст. Жалуется наинтенсивныеболивправойполовинегрудной клетки,гдепри осмотреопределяетсякрепитациявпроекции 5ребра, болезненность. На рентгенограмме выявлен перелом пятого ребра со смещением. В правомплевральном синусе определяетсяуровеньжидкости.
ПоставьтеВашдиагнозпациенту?
Какуюманипуляциюнеобходимопровестислечебнойцелью?З.Назовитенеобходимыйобъем лечебныхмероприятий.
дляисследованияхарактера жидкостиследуетпровестипункциюплевральнойполости(в7межреберьепозаднеаксилярной линии) и полученную жидкость отправить в бактериологическую лабораторию дляисследованияна флоруичувствительностькантибиотикам.
В ряде случаев с помощью нескольких пункций содержимого и введения в плевральную полостьантибиотиковможноизлечитьбольного. Вхирургическомотделениичащедлялечениябольногоподместнойанестезией выполняют торакоцентез. Для чего троакаром по задней подмышечной линии в 7 межреберьеделаюпроколидренируют плевральную полостьпоБюлау.
ЗАДАЧАNo13
Послеплевральнойпункциисправаубольногочерез3дняобнаруженуровеньжидкости до6ребра.
Что Вы предлагаете предпринять, если известно, что при первой пункции был обнаружен гной?Торакоцентез с промыванием плевральной полости антисептиками и дренирование по Бюлау (пассивноедренирование)илидренированиеспомощьюфракционныхэлектроотсосов(активныйвиддренирования
Укажите возможные причины данного заболевания?пневмония,абсцесс,травмагруднойклеткисгематороксом.
Сформулируйтедиагноз.Правостороннийгнойныйплеврит(эмпиема плевры)
ЗАДАЧАNo14
Вприемноеотделениедоставлен больнойсперфоративной язвойжелудка.Убольногоживотдоскообразнонапряжен,определяетсясимптомраздражения брюшины.
Какаяфазаперитонита,еслисмоментаперфорациипрошло4часа?
Реактивнаяфазаперитонита(ОТНЕСКЛЧАСОВдо24часов отначалазаболевания)
Чтонадопредпринятьсцельюлечениябольного?Экстренная операция
Перечислитеобъемлечебныхмероприятий?
лапаротомия,ревизияоргановбрюшнойполости,ушиваниеязвы,санациябрюшнойполости, дренированиебрюшнойполости,антибиотикотерапия,инфузионнаяпротивоязвенная исимптоматическаятерапия.
ЗАДАЧАNo15
Больной Н., 46 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении в течение 10 дней с диагнозом:правосторонняя нижнедолевая пневмония. На фоне проводимой антибактериальной и дезинтоксикационнойтерапии сохраняется высокая температура до 390 С, ознобы, недомогание. Внезапно состояние больногоухудшилось, появилась одышка, цианоз, боли в правой половине грудной клетки, стали нарастать признакиинтоксикации. На рентгенограмме грудной клетки справа определяется горизонтальный уровень жидкости итеньспавшегосялегкого.Вобщеманализекрови-лейкоцитоз15,0х109/лсосдвигомформулы влеводоюныхформ.
Какое осложнение развилось у больного?Перфорацияабсцессалёгкогов плевральнуюполость.
Вчемпричинаданногосостояния?
гнойноерасплавлениетканей—пиопневмоторакс
Предложителечение.
торакоцентез,дренированиеплевральнойполости,антибиотикотерапия,дезинтоксикационнаятерапия.
ЗАДАЧАNo16
В приемник хирургического отделения поступил больной с жалобами на боли по всему животу, тошноту,рвоту зловонным содержимым, повышение температуры до 38,50 С. При обследовании установлено, чтоболен в течение 4 суток. В начале заболевания боли локализовались в правой подвздошной области, впоследующем распространились по всему животу. При объективном осмотре состояние больного тяжелое.Кожные покровы серо-землистой окраски, черты липа заострены, язык сухой, покрыт коричневыми корками,живот равномерно вздут. Пальпация живота резко болезненна во всех отделах, перистальтика невыслушивается, определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга во всех отделах. На обзорнойрентгенограмме брюшной полости определяются раздутые петли кишечника без горизонтальных уровнейжидкости, при ультразвуковом исследовании - в брюшной полости свободная жидкость. При установкеназогастральногозондавыделилосьбольшоеколичествозастойногожелудочногосодержимого.
Окакомзаболеванииидетречь?Распространённыйперитонит
Укажитестадиюклиническоготеченияданногозаболевания?ФАЗАОСТРОЙ ЭНТЕРАЛЬНОЙНЕДОСТАТОЧНОСТИ
Каковатактикалечения?
предоперационнаяподготовкавтечение2-3часов(дезинтоксикационнаятерапия,коррекцияфункциипочек,сердца,лёгкихидр.).,аппендэктомия,санациябрюшнойполости(10-12литровраствора),назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости, лечение в реанимационном отделении (илипалатеинтенсивнойтерапии)
Можетлитакойбольнойбытьоперировансразусмоментапоступления?Нет,необходимапредоперационная подготовка
ЗАДАЧАNo17
У больной 22 лет отмечается сильная головная боль, высокая температура тела, проливные поты,потрясающий озноб. При осмотре: нарушение сознания, бледность кожных покровов, резкая тахикардия 140уд.вмин.,АД 90/60ммрт.ст.
Какоесостояниеразвилосьвданномслучае,еслисталоизвестно,чтобольнаязанесколькочасовдоэтоговыдавилафурункулна верхнейгубе?
УНЕЕПРОИХОШЛОРАСПРОСТРАНЕНИЕИНФЕКЦИИПОВЕНАМЛИЦАИРАЗВИЛСЯТРОМБОЗВЕНОЗНЫХ СОСУДОВ,СЕПСИС,МЕНИНГИТ
КакоелечениеВы предложите?
Лечение:ВСКРЫТИЕСАНАЦИЯДРЕНИРОВАНИЕ,ПОЛИКОМПАБ,ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕПРЕПАРАТЫ, ВАЗОПРЕССОРЫ, РЕОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, ИММУНОТЕРАПИЯ,АНТИКОАГУЛЯНТЫ,ДЕЗАГРЕГАНТЫ
ЗАДАЧА № 93 У больного ребенка 5 лет после перенесенной пневмонии отмечено развитие очаговдеструкциивправомлегком,авпоследующем-образованиемножественныхабсцессоввмягкихтканях.Сохраняется гектическаятемпература,интоксикация.
Чемобъяснитьсостояниеребенка?
Какое общее лечение Вы назначите?З.Показаноли хирургическоелечение?
Еслида, то,вкакомобъеме?
Данноесостояниеребёнка объясняетсясепсисом.
Общеелечение:антибактериальная-АБШИРОКОГОСПЕКТРА,дезинтоксикационная,заместительнаятерапия,белковыепрепараты,электролиты,иммунокоррекция.ПЕРЕЛИВАНИЕ ДОНОРСКИХЛЕЙКОЦИТОВ
Да,ВЕДЬБЕЗХИРУРГЛЕЧЕНИЯОБЩЕЕЛЕЧЕНИЕНЕЭФФЕКТИВНО,ПОКАЗАНЫ-Резекциядоли
правоголёгкого, вскрытиеи дренированиегнойников.
ЗАДАЧА № 94 В хирургическом отделении находится больной, оперированный по поводу гнойногоаппендицита, диффузного перитонита. После операции прошло З недели. Однако, у больного продолжаетоставаться температура до 39,90 С, с разницей вечерней и утренней температур в 2-3 0 С. Послеоперационнаярана покрыта серой фибриновой пленкой, грануляции скудные, вялые, отделяемое из раны гнойное. Убольногоотмечаетсяпотерямассытела, наличиегнойничковыхвысыпанийнакоже, безразличноеотношениекокружающим.
Чемобъясняетсясостояниебольного?
Вашипредложенияполечениюданногобольного?1.Убольногоразвилсясепсис.
2. О6щее лечение: антибактериальная (с учетом посевов), дезинтоксикационная терапия (гемодез),корРеКЦИЯ кислотноосновного состояния, форсированный диурез (манитол, лазикс), гемо- илимфосорбция, плазмоферез, белковые препараты, переливание свежей эритоцитарной массы иплазмы, витамины, ИмгиунОСТИМУЛЯЦИЯ (иммуноглобулин, антистафилакокковыйгамма0глобулин, тималин, ретаболил, кортикостероидные гормоны), препараты метронидазола (дляборьбы с анаэробной инфекцией). Введение антибиотиков и других препаратов желательно вканюлированную пупочную вену! По ходу лечения необходимо взятие крови для посева на флору ичувствительность к антибиотикам. Информационный материал. Сепсис это генерализованная(системная)воспалительнаяреакция(СВР)наинфекционныйпроцесс.Вразвитиисепсисарешающеезначениеимеюттрифактора:- Наличиепервичногоочага (входныеворота)
Микробныйфактор—сепсисразвиваетсяприналичиивысоковирулентноймикрофлоры(стафилококки,стрептококки,анаэробнаяинфекция)
Реактивностьорганизма — сепсисразвиваетсячащевсегоуослабленныхбольных,перенесшихтяжелыезаболевания итравматичныеоперации,укоторыхсниженыиммунныесилы.
Местноелечение:вскрытиеи дренированиегнойников,адекватноедренированиебрюшнойполости.
ЗАДАЧАNo2
В стационар доставлен больной с жалобами на резкий отек правой руки, онеменение ее, наличие фликтен. Изанамнеза установлено, что, будучи в состоянии алкогольного опьянения, ночь проспал сидя, опершись рукойнаспинкустула.Приосмотреправаярукаотечна,преимущественнов областипредплечья,накожефликтены,поверхностная чув-
ствительностьотсутствует, глубокая-резкоснижена.
Какоесостояниеразвилось убольного?Синдромпозиционнойкомпрессии
Ккакой группезаболеванийоноотносится?
Относитсякгруппегемоглобиноурий. Врезультатеповреждениямышечныхволоконпри сдавлениивкровьпоступает миоглобин,которыйзакупориваетканальцыпочек.
Предложителечение.
Лечениевраннейстадии:необходимоуменьшитьвсасываниетоксическихвеществ(иммобилизация,холод,футлярныеновокаиновыеблокады),анальгетики,сердечныеиантигистаминныепрепараты,
дезинтоксикационная терапия, антибиотики, гормонотерапия, местно - хирургическая обработка ран.Обязателенособыйконтрользафункциейпочек.
В стадии травматического шока назначают противошоковые препараты (полиглюкин, желатиноль),увеличивают объём инфузионной терапии, борьба с ацидозом (бикарбонат натрия). При нарастающем отёкеконечности выполняют «лампасные» разрезы — т.е. разрезы вдоль всей конечности. Чтобы предупредитьсдавление мышц отёчным тканями. Назначают ГБО. При наличии мертвых тканей выполняют некрэктомию.Встадиитравматическоготоксикоза увеличиваютинфузионнуюдезинтоксикационнуютерапиюипрепаратыулучшающие реологию крови. Проводят форсированный диурез — назначение мочегонных на фоне инфузиибольшого объёма жидкостей (3-4 литра). При нарастании азотемии проводят гемосорбцию, плазмоферез, а втяжелых случаях подключают аппарат «искусственная почка» (гемодиализ). В крайних случаях ампутируютконечность.
Чемопасноданноезаболевание?
Больнойможетумеретьотпочечнойнедостаточности,т.к.развивается миоренальныйсиндром,Информационный материал. Стадия травматического токсикоза развивается через 1-2 суток последекомпрессии.Вкровинакапливаетсямиоглобин,молочнаякислота,продуктыраспадаиазотистыхшлаков,развиваетсяуремия,т.е.развивается почечнаянедостаточность.
ЗАДАЧАNo3
Больной М. 42 лет поступил в хирургический стационар после ДТП (сбит машиной). Состояние больногосреднейстепенитяжести. Пульс88удароввминуту,АД130/60мм.рт.ст. Жалуетсяна интенсивныеболивправой половине грудной клетки, где при осмотре определяется крепитация в проекции 5 ребра,болезненность. На рентгенограмме выявлен перелом пятого ребра со смещением. В правом плевральномсинусеопределяется
уровеньжидкости.
ПоставьтеВашдиагнозпациенту?
Какуюманипуляциюнеобходимопровестислечебнойцелью?
дляисследованияхарактера жидкостиследуетпровестипункциюплевральнойполости(в7межреберьепозаднеаксилярной линии) и полученную жидкость отправить в бактериологическую лабораторию дляисследованияна флоруичувствительностькантибиотикам.
Назовитенеобходимыйобъемлечебныхмероприятий.
В ряде случаев с помощью нескольких пункций содержимого и введения в плевральную полостьантибиотиковможноизлечитьбольного. Вхирургическомотделениичащедлялечениябольногоподместнойанестезией выполняют торакоцентез. Для чего троакаром по задней подмышечной линии в 7 межреберьеделаюпроколидренируютплевральнуюполостьпоБюлау.
ЗАДАЧАNo4
Вприемноеотделениедоставлен больной сместа катастрофы.Изанамнезавыяснено,чтопри столкновенииавтомобилей пострадавший ударился головой, потеряв на несколько минут сознание. В настоящее времябеспокоят головокружение, слабость, легкая тошнота. Пульс 66 уд. в мин. АД 120/70 мм рт.ст. На обзорныхрентгенограммахчерепакостных
поврежденийнет.
Чемобусловленосостояниебольного?Сотрясениеголовногомозга
КакоелечениеВыназначите?
Постельный режим 2-3 недели, трансквилизаторы, дегидратационная терапия (40% раствор глюкозы,уротропин, гипертонический раствор хлорида натрия, 25% раствор магнезии) , анальгетики,снотворное(Препараты снотворного и седативного действия назначают через 2-3 дня после травмы, чтобы непропуститьмоментпоявления симптомовсдавленияголовногомозга.)
Исследования: краниограмма в 2-х проекциях, электроэнцефалография (ЭЭГ), компьютерная томография (принеобходимости)
Какимспециалистомдолженбытьосмотренпациент?Невропатологом
Информационный материал. Сотрясение мозга — травма головного мозга без нарушения анатомическойцелостности, сопровождающаяся непрдолжительным нарушением его функции. Характерный признаксотрясения мозга — кратковременная потеря сознания (или его затемнения) от нескольких минут до 1-2 часов.Кроме того, наблюдаются головокружение, головная боль, тошнота, расстройства памяти. Нередкопострадавшийнепомнитсобытия,происшедшиедотравмы—ретрограднаяамнезия.
ЗАДАЧАNo5
Встационардоставлен больнойбезсознания. Приосмотреповреждениякостейнеобнаружено. АД120/80ммрт.ст.Пульс56уд.вминуту.Сухожильныерефлексынаправойногеирукенеопределяются.
Сопровождающий больногосотрудниксообщил,чтопострадавший упал свысоты 1,5м,ударившись головой.
Чемобусловленосостояниебольного?Ушибголовногомозга
КакиедополнительныеисследованияназначитеВы дляподтверждениядиагноза?Краниограммав2хпроекциях,ЭЭГ,КТ
Предложителечение.
Строгий постельный режим 2-4 недели, дегидратационная терапия, диуретики, антибиотикотерапия,анальгетики.
ЗАДАЧАNo6
В приемное отделение доставлен пострадавший. Из анамнеза выявлено, что 2 часа назад он был избитнеизвестными лицами. Жалуется на слабость, головокружение, потерю сознания, боли в левой половинеживота. При обследовании: пульс 122 уд. в минуту, АД 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, болезнен в левойполовине,гденапереднейбрюшнойстенкенебольшаягематома. Вотлогихместахотмечаетсяпритуплениеперкуторного
звука.Ванализекрови:Нb 90г/л,эритроциты3,0х1012/л.
Чем обусловлено состояние больного?Внутрибрюшноекровотечение,разрывселезенки
Какаяхирургическаяпомощьдолжна бытьоказанабольному?
Спленэктомия, реинфузиякрови,если краевыеповреждениеселезенки,возможноушиваниеповреждения.
ЗАДАЧАNo7
Упострадавшегозакрытаятравмагруднойклетки слева.Отмечаетсябольв левой половинегрудной клеткипривдохе.Аускультативнослева-ослаблениедыхания,
перкуторно- такжепритуплениезвука.Вобщем анализекрови–анемия.
Каковапричинаизменений,выявленныхприобследованиибольного?Гемоторакс
Какиеисследованиянеобходимовыполнить дляуточнения диагноза?Рентгенгруднойклетки,пункцияплевральнойполости
Предложителечение.
Прималомисреднемгемотораксе-торакоцентез,дренирование
Прибольшом-торакотомия, остановка кровотечения,реинфузиякрови.
ЗАДАЧАNo8
Всоставебригадымашиныскорой помощиВыприбылинаместопроисшествия.Убольногообнаруженоткрытыйпневмоторакс слева.
КакойобъемпервоймедицинскойпомощиВыокажете?
Оптимальнымрешениембудетасептическаяокклюзионнаяповязка,транспортировкав хирстационар
Какпоступитесбольным дальше?
Если появятся признаки плевропульмонального шока- назначают анальгетики, дыхательные аналептики,кардиотоники,гемодинамическиекровезаменители,шейнаявагосимпатическаяновокаиноваяблокада.
ЗАДАЧАNo9
Больная, 22 лет, доставлена в хирургическое отделение после травмы живота и поясничной области слева.Больнаяотмечаетболивлевойполовинеживота,иррадиирующиев левуюключицуиплечо, общуюслабость.При ультразвуков исследовании определяется неоднородность селезенки и свободная жидкость в брюшнойполости.
Укажитедиагноз.Травмаселезенки
Что надо предпринять для его подтверждения?Лапароскопиядляподтвержденияразрываселезенки
Укажите оптимальный объем лечебной помощи больной.Лапаротомия,ревизияоргановбрюшнойполости,спленэктомия
Анаэробнаяинфекция.
ЗАДАЧАNo1
Женщина 47лет,работаянаприусадебномучастке,поранилалопатой
ногу в области тыла правой стопы. К врачу не обращалась, самостоятельно промыв рану раствором перекисиводорода и наложив асептическую повязку. Через 2 суток отметила значительное ухудшение общегосостояния и вызвала врача. При поступлении в стационар состояние больной средней тяжести. Жалобы насильные боли в области правой нижней конечности. Температура до 39о, одышка, тахикардия. АД стенденцией кснижению.Местно:поврежденнаяконечностьрезкоотечнадоуровняколенногосустава.
Кожные покровы синюшного, местами багрового цвета. Рана на тыле стопы размерами 3 х 7 см, ткани в днесерогоцвета,некровоточат.Экссудатмутный. Припальпацииголениопределяетсясимптомкрепитации.НаобзорнойR-граммеголениопределяютсямежмышечныескопления воздуха.
Окакомосложнении ранвероятнеевсегоидетречь?Газоваягангрена
Какойобъемхирургическоговмешательства показанбольной?
Хирургическое лечение: лампасные разрезы, некрэктомия мёртвых тканей, обильное промываниеокислителями(перекисьводорода,марганцовокислыйкалий+оксигенобаротерапия),интенсивнаядезинтоксикационнаятерапия.
Какоеспецифическоелечениенеобходимоприменить?
Специфическаятерапия:противогангренознаясывороткапротивтрёхвозбудителей.
ЗАДАЧАNo2
УраненогоН.25летприхирургическойобработкеогнестрельной
раны упало давление. Хирург прекратил дальнейшую ревизию раны и наложил редкие швы. Состояниебольногоулучшилось. Однако, черездвоесутокунегопоявилисьраспирающиеболи вобластиоперационнойраны,крепитация вокругнее,пульс120уд.вминуту.Температуратела37,80С.
О каком осложнении идет речь?Анаэробнаяинфекция-газоваягангрена
Какойобъемлечебныхмероприятийнеобходимопровестибольному?
Лечебныемероприятия:снятьшвы,развести краяистенки раны,выполнить«лампасные»разрезымягкихтканей (с рассечением фасции футляров), удалить нежизнеспособные ткани, на рану поместить салфеткиобильно смоченные перекисью водорода (марганцовокислым калием), ГБО. Вводят 150 тыс. ЕДпротивогангреозной сыворотки (против трёх возбудителей), антибиотики широкого спектра действия,дезинтоксикационнаятерапия.
ЗАДАЧАNo3
У раненогоС.,52лет, обнаруженораспространениегазовойгангренысправойголенидосреднейтретибедра.