Какоеоперативноевмешательствопоказанобольному?
Срочная операция- лампасные разрезы ( рассечение фасциальных футляров мышц, удалениенекротизированныхтканей), иммобилизацияконечности.Еслиситуациятяжелая-ампутацияконечности.
Какоеспецифическоелечениенеобходимопровести?
вовремяоперацииввести внутривеннокапельно150тыс.ЕДпротивогангренозной сыворотки
Применималивэтихслучаяхоксигенобаротерапия?
Нет,еенадоприменятьнараннихсроках
ЗАДАЧАNo4
У больного М. 26 лет на третьи сутки после операции по поводу закрытой травмы живота, разрывасигмовиднойкишки, разлитогокаловогоперитонитапоявилсяотекмягкихтканейпереднейбрюшнойстенкивокружностипослеоперационнойраны,пальпаторнокрепитациявоздухавподкожнойклетчатке,выраженнаяинтоксикация. При снятии швов и ревизии раны выделилось зловонное отделяемое с геморрагическимоттенком,подкожная клетчатканекротизирована,стенкииднораныпокрыты грязно-зеленым налетом.
Оразвитиикакойинфекцииследуетдумать?
Оразвитиианаэробнойинфекции:анаэробныйцеллюлит
Какова продолжительность инкубационного периода при этом заболевании? От нескольких часов донесколькихсуток
Какие антисептики применяют для обработки ран при подозрении на эту инфекцию?Санациякислородсодержащимирастворами:KMnO4,перекисьводорода,тиохлориднатрия
Какойфизическийметодиспользуютвкомплексномлеченииданнойинфекции?ПолноценнаяширокаяНекрэктомия -удалитьмертвыетканивпределахздоровыхтканей.
ЛЕЧЕНИЕ: местно- протиклостридиальный бактериофаг, антистафилококковый, антистрептококковый- бифагСпециафическоелечение- в/вполивалентнуюпротивогангреноз.Сыворотку–150 тысЕДв500млфиз-ра
АБтерапия:карбопенемы,защищенпенициллины,N-поколенияфторхинолонов,нитроимидазолыГипербарическая оксигенация; дезинтоксикационная терапия (гемодез, полидез); инфузионная терапия- р-рыколлоидов сфорсированным диурезом,прямыеантикоагулянты– гепариниегонизкомолеклярныефракции
ЗАДАЧА№76
Больному К., 43 лет, вскрыта флегмона гипотенара. Полостьгнойника обработана антисептиками, дренирована резиновымивыпускниками.Наложена повязкасгипертоническимрастворомхлористогонатрия.
Всели сделанобольному?
Еслинет,то, чтоВыещепредложите?
З.Профилактикукакихзаболеванийнеобходимовыполнить?
Нет,невсё.
Не наложена гипсовая лангета и не выполнена фиксация руки, неназначеныантибиотикиифизиотерапия.
Профилактика распространениягнойногопроцессанакистьипредплечье.
ЗАДАЧАNo5
Мужчина, 43 лет, вскапывая землю в саду, незначительно поранил себе лопатой левую голень. Поверхностнаярана через3-4дняпокрыласькоричневатымструпомипрактическинебеспокоилабольного. Однако,через10дней после травмы у него появились сильные головные боли, слабость, обильная потливость, незначительныеболи в области раны, а также некоторое напряжение и подергивание мышц вокруг нее. Вскоре больнойотметил появление утомляемости жевательных мышц и их стойкое напряжение при приеме пищи, чтозатрудняло открывание рта. Участковый врач, к которому обратился больной с указанными жалобами,направилегок стоматологу.
Правильнолипоступилучастковыйврач?Нет
Какоезаболеваниеимеетсяубольного?Столбняк
Вкакомотделенииондолженнаходиться?
Вреанимационномотделениисдиагнозомстолбняк
Какоелечениенеобходимопроводитьбольномувданномслучае?
Лечение: противосудорожные, барбитураты. Специфическое лечение: противостолбнячная сыворотка – 150тыс МЕ, антибиотики широкого спектра действия, гипербарическая оксигенация, инфузионная терапия,дезинтоксикационнаятерапия
ЗАДАЧАNo6
Вотделениереанимациипоступил12-летний ребенокв крайнетяжеломсостоянии.Сослов родителей,околонедели назад, бегая босиком по земле, он уколол подошву стопы колючкой. При поступлении у больногоотмечались повышение температуры тела до 420 С, учащение пульса до 130 в минуту и увеличение частотыдыхания до 32 в минуту. На этом фоне у ребенка наблюдалось судорожное сокращение мышц лица собразованием глубоких морщин на лбу и щеках. Периодически приступы судорог распространялись намышцы шеи, спины, конечностей, что сопровождалось спастическим сокращением этих мышц и резкимпереразгибанием туловищаиконечностей.
Какойдиагноздолженбытьпоставлен?Тяжелая формастолбняка
Чемобусловленатяжестьсостоянияребенка?
Тяжестьсостояниябольногосвязанавпервуюочередьсразвитиемострой гипоксии (соответственноснарушением газовогосоставакровиикислотно-щелочногоравновесия)
Какие неотложные реанимационные мероприятия должны быть проведены в первую очередь?миорелаксанты, барбитураты (транквилизаторы), дезинтоксикационная терапия, ивл,охранительный режим,введениепротивостолбнячнойсыворотки, антибиотикотерапия,общеукрепляющаятерапия(зондовоепитаниепритризме)
Какое лечение необходимо проводить в таких случаях?Профилактикавторичныхосложнений-пневмония,сепсис, пролежни.
Информационный материал. Различают три формы течения столбняка. При лёгкой форме отмечаютсяМЫШеЧНЫеболи,затруднениеглотания(дисфагия)ижеваниязасчёттризмамышц,сардоническаяулыбка.Судороги отсутствуют. При стеднетяжёлой форме присоединяются одиночные приступы судорог,опистотонус (см. рис.) При тяжелой форме развиваются множественные (генерализованные) судороги,затрудненноедыхание,высокаятемпература
ЗАДАЧАNo7
Молодаяженщина, 29лет, работницаживотноводческойфермы, обратиласькхирургурайоннойбольницывсвязи с наличием у нее на правом предплечье небольшой некротической язвочки с обильным серознымотделяемым и вдавленным темным центром, окруженной воспалительным ободком и венчиком из везикул,располагающихся на уплотненном основании, с наличием достаточно выраженного отека окружающихтканей. Температура тела больной - 37,40 С, болевой синдром, несмотря на выраженный отек предплечья,практически отсутствует. Хирург после осмотра больной поставил диагноз: абсцедирующий карбункулправого предплечья, после чего под местной анестезией произвел рассечение инфильтрата, однако, гноя неполучил. После операции хирург отпустил больную домой, назначив ей явиться в больницу для перевязки,через 2-3дня.
Правильно ли был поставлен диагноз?Нет,убольнойсибиреязвенныйкарбункул
Правильнаялибылавыбраналечебнаятактика?
Нет, рассекатьегобылонельзя, можетвозникнутьгенерализацияпроцесса
ЧтобыпредпринялиВыдляорганизациилеченияэтой больной ив чембыонозаключалось?
Больного необходимо госпитализировать в стационар (изоляция в инфекционном отделении), где проводитсяспецифическое лечение: лошадиный сибиреязвенный иммуноглобулин 150 мл, дезинтоксикационная терапия(гемодез идр.).местнаяповязкасрастворамиантисептика,абтерапияширокогоспетктра
ЗАДАЧАNo8
У ребенка 7 лет на фоне тяжелой общей интоксикации педиатр обнаружил на правом бедре небольшую рану,покрытую фибринозными пленками серо-желтого цвета, плотно спаянных с подлежащими тканями. Припопыткеснятьпленкуобразоваласькровоточащаяранкаснекротическимитканями.Краяраныяркокрасного
цвета, окружающие ткани инфильтрированы, паховые узлы справа резко увеличены. При сборе анамнезазаболеванияврачвыявил,чтовнастоящеевремяустаршейсестры ребенкауженесколькодней болитгорлоиимеется повышеннаятемпература.
Какойдиагнозможнопредположитьвданномслучае?Дифтерия раны
Какподтвердитьэтотдиагноз?Бакпосевраны
КакоелечениеребенкуВы назначите?
Антитоксическаяпротиводифтерийнаясывороткаот20до40тысдезинтокиси инфузионнаяисимптоматическая терапия
ЗАДАЧАNo9
На седьмые сутки после аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у женщины сожирением4степениотмеченоповышениетемпературытеладо37,90С,признакиинтоксикации. Приосмотреживота определяется болезненный инфильтрат в правой подвздошной области, под крылом правойподвздошной кости и в мезогастрии справа. При пальпации инфильтрата определяется крепитация, а прирентгенологическомисследованиипузырькигазавмягких тканяхпереднейбрюшнойстенки.
Чемосложняетсяострыйаппендицит?Анаэробная инфекция
Какойобъемоперативноголеченияданногоосложнения?
Широкоевскрытиегнойника,некрэктомия,обработкаокислителями,дренирование,ГБО
Каким путем можно подтвердить предварительный диагноз?Бакпосевванаэростатенанеклостридиальнуюанаэробнуюинфекцию.
Какаяконсервативнаятерапиядолжнапроводитьсявпослеоперационномпериоде?Дезинтоксикационнаятерапия,метрагилвинфузиях
Лампасныеразрезы, некрэктомия, обильнаяобработкаокислителями(перекисьводорода,КМп04).3.Какой физическийметодлеченияпоказанбольномувпред-и послеоперационномпериоде?
Гипербарическаяоксигенация(барокамера).
4. Какое консервативное лечение необходимо назначить?Противогангренознаясывороткавлечебнойдозе.
ЗАДАЧАNo11
Молодаяженщина,30лет,страдающаяревматоиднымэндокардитом,внезапнопочувствоваларезкуюбольвлевой верхней конечности, чувство онемения и замерзания левой кисти. Болевой синдром резко усиливалсяпри попытке движения в суставах и дотрагивания до кожи левой верхней конечности. При осмотре больнойчерез 8 часов после появления болевого синдрома дежурный врач обнаружил бледность с мраморнымоттенком и значительное похолодание кожных покровов левого предплечья и левой кисти. Отмечалосьнезначительное снижение тактильной и болевой чувствительности и ограничение подвижности в суставахлевойверхнейконечности. Пульсациянаплечевойилучевой артерияхлевойконечностинеопределялась.
Какой диагноз должен быть поставлен больной (с указанием стадии заболевания)?Тромбоэмболияплечевойартерии,остраяишемия,стадияфункциональныхрасстройств.
Какиеинструментальныеисследованиянеобходимовыполнить дляподтверждения этогодиагноза?Ангиография
Какдолжнопроводиться лечениеданнойбольной?
оперативное(тромбэктомия).Общеелечение:антикоагулянты, спазмолитики,препаратыулучшающиекровообращение.
Какойпрогнозвосстановленияфункцииконечностиубольнойприсвоевременноиправильнопроведенномлечении?
Положительный
ЗАДАЧАNo12
Молодой мужчина, 32 лет, обратился к хирургу с жалобами на быструю утомляемость, сильные боли викроножныхмышцахлевойголени,появляющиесяприбыстройходьбеиисчезающиеприостановке,чувствоонемения, замерзания пальцев левой стопы. В анамнезе у больного имеются нервно-психическоеперенапряжение, злоупотребление курением, частые переохлаждения ног. При объективном обследованиибольного отмечались атрофия мышц левой голени, деформация, ломкость ногтевых пластинок пальцев игиперкератоз левой стопы. Кожные покровы левой стопы бледные, на ощупь – холодные. Слева пульсация набедреннойартерии-удовлетворительная,наподколеннойитыльнойартериистопы- ослаблена,назаднебольшеберцовой артерии - не определялась. Определялись положительные пробы Оппеля, Самуэльса,Мошковичаслева.
Какойдиагноздолженбытьпоставленбольному(суказаниемстадиизаболевания)?Облитерирующийэндоартериит,стадиясубкомпенсации,происходит ишемия.
Какиеинструментальныеметоды исследованиянеобходимовыполнитьбольномудляуточнениядиагноза?реовазография,ангиография,доплерография.
Какоелечениедолжнопроводится данномубольному?
Консервативное лечение — противовоспалительная терапия, сосудорасширяющие прпараты (никотиноваякислота, солкосерил,актовегилидр.),антикоагулянты.Физиотерапия,новокаиновыефутлярныеблокады,ГБО,
Хирургическое лечение — поясничная симпатэктомия, адреналэктомия, аутовенозное шунтирование,некрэктомияприотграниченныхсухихгангренах.Ампутацияконечностиприпрогрессированиипроцесса.ЗАДАЧА№117
Женщина, 59 лет, обратилась к хирургу в поликлинике с жалобами на наличие длительно незаживающей язвына правой голени. При осмотре больной установлено, что в области внутренней лодыжки правой голениимеетсяглубокая язваовальнойформыразмерами6,5х7 см.Поверхность язвывыполненавялымигрануляциями и покрыта фибринозным налетом. Ткани вокруг язвы склерозированы, уплотнены. Кожа голенив нижней трети, особенно вокруг язвы, отечна, склерозирована, покрыта темными пятнами. Пальпация язвымалоболезненна.Приосмотребольнойввертикальномположенииповнутреннейповерхностиправойнижнейконечностиопределяетсявыраженноеварикозноерасширениеповерхностныхвен.
Какойдиагноздолженбытьпоставленбольной?
Вчем, поВашему, заключаетсяпричинаобразованияязвыправой голениуданнойбольной?З.Какоелечениедолжнобытьпроведенобольнойсцелью заживления язвыправойголени?
Трофическаяязвавобластивнутреннейлодыжкиправойголени.
Причина—варикознаяболезньвеннижнихконечностей,хроническаявенознаянедостаточностьЗстепени.Лечение: местное + операция флебэктомия (при отсутствии нарушения проходимости глубоких вен).ЗАДАЧА № 118 Женщина, 56 лет, доставлена бригадой скорой помощи в приемник хирургическогоотделения. При поступлении состояние больной тяжелое: отмечается постоянная сухость во рту имучительная жажда, кожные покровы землисто-серой окраски, температура тела - 38,90 С, пульс - до 120 вминуту, тахипное - до 28 в минуту. В области дистального отдела левой стопы имеется влажный некрозтканей с их гнилостным распадом без четкой демаркации. Гиперемия кожи и отечность тканейраспространяются до средней трети левой голени. Контуры левого голеностопного сустава сглажены,пульсация на бедренной и подколенной артериях слева удовлетворительная, на левой заднебольшеберцовойартерии неопределяется.Изанамнезаустановлено,чтобольнаянапротяжении последнихлетстрадает
ЗАДАЧАNo10
Больной доставлен в клинику через 6 часов после огнестрельного ранения верхней трети правой голени,сопровождающегосяобширным повреждениеммягких тканейее.Больномупроизведенапервичнаяхирургическая обработка раны, наложены швы. Через 2 суток больной предъявил жалобы на распирающиеболи в зоне операции, стал беспокоен, температура поднялась до 390С. При осмотре конечности по снятииповязкиобнаружено,чтоправаяногарезкоотечна,кожаимеетмраморныйцвет,вокруграныимеютсяразнойвеличины эпидермальные пузыри, заполненные геморрагической жидкостью. При пальпации определяетсясиндром крепитации.
Какойинфекциейосложняетсяпослеоперационныйпериод?Анаэробная инфекция
Какоехирургическоелечениенеобходимопроизвести больному?
тяжелой .формой сахарногодиабета.Вобщеманализекровиотмечаетсялейкоцитоздо16,0х109/лснейтрофильнымсдвигомвлево.Вобщем анализемочивыявляются кетоновыетела.
Какойдиагноздолженбытьпоставленбольной?
Какиедополнительныеисследованиянеобходимовыполнитьвэтомслучае?З.Какоелечениедолжнопроводиться даннойбольной?
Больнаястрадаетсахарнымдиабетом, диабетическаяангиопатия,влажнаягангрена.
Дополнительныеметодыобследования—реовазография,осцилография, доплерография,кровьнасодержаниеглюкозы,ОАК,ОАМ,мочевина,креатинин,пробынапроходимостьглубокихвен.
Лечение: после предоперационной подготовки (дезинтоксикационная терапия, нормализация углеводного(инсулин)икислотно-основногосостояния)ампутацияпоповодувлажнойгангрены.Уровеньопределяетсяпо состоянию магистрального и микрокровотока. При наличии сопутствующего облитерирующегоатеросклероза высокая ампутация конечности (уровень средней и верхней трети). Постоянный контрольглюкозыкровииеёкоррекция.
ЗАДАЧА № 119 Мужчина, 72 лет, был доставлен в приемник хирургического отделения с жалобами напостоянногохарактераболивлевойнижнейконечности,сопровождающиесяонемением,замерзаниемлевойголени и стопы, почернение пальцев на левой стопе. Боли в конечности значительно усиливаются по ночам,принимают мучительный характер, что заставляет больного занимать вынужденное сидячее положение впостели с опущенной книзу левой ногой. При объективном исследовании отмечались выраженная атрофиямышц левой нижней конечности, бледность и похолодание кожных покровов голени и СТОПЫ. приопускании левой нижней конечности кожные покровы стопы приобретали багровую окраску. В областидистальнойфалангиIиlllпальцевлевойстопы выявился сухойнекрозтканейсчеткойдемаркацией.
Пульсация на левой бедренной артерии была резко ослаблена, при аускультации над ней выслушивалсягрубый систолический шум. Пульсация на подколенной, заднебольшеберцовой артериях и тыльной артериистопыналевойнижнейконечностинеопределялась. ОтмечалисьположительныепробыОппеля,Самуэльса,Мошковичаслева.
Какойдиагноздолженбытьпоставленбольному (суказаниемстадиизаболевания)?
Какиеинструментальныеметоды исследованиянеобходимовыполнитьбольномудляуточнениядиагноза?З.Какоелечениедолжнопроводитьсяданномубольному?
Облитерирующий атеросклероз левой нижней конечности, ишемия конечности 4 степени, сухая гангрена 2-3пальца левойстопы.
Исследования:ангиография,доплерография,реовазография.
Лечение;ампутацияконечностинауровневерхнейисреднейтретибедра.
ЗАДАЧА № 120 Молодой мужчина, 36 лет, был оперирован в экстренном порядке по поводу осколочногораненияправойподвздошнойобласти.Привыполнениипервичнойхирургическойобработкииревизиираныоперирующий хирург получил из раневого канала мощное кровотечение. Кровь была алого цвета и вытекалаиз раневого канала пульсирующей струей. Хирург в глубине раны ”вслепую” наложилкровоостанавливающий зажим, прошил под ним ткани 8-образным швом и после снятия зажима завязаллигатуру. Операция была завершена тугой тампонадой раневого канала марлевым тампоном. При осмотребольного через 30 часов после операции кожные ПОКРОВЫ правой нижней конечности, включая коленныйсустав, были мраморносинюшной окраски с участками пятнистого цианоза. Активные и пассивные движениявлевойнижнейконечностиотсутствовали.Определялисьрезкийотектканейдонижнейтретиправогобедра,стойкая мышечная контрактура, тактильная и болевая чувствительность в конечности полностьюотсутствовала.Пульсацияна артерияхправойнижнейконечностинеопределялась.
Чтосделалхирургвовремяпервичнойхирургической обработки раны?
Правильнолионпоступил?
З. Чемобусловленапатологияправойнижнейконечности ивозможноли восстановлениееефункцииубольного?
4.Вчемзаключаетсялечениеданногобольного?
допущенаятрогеннаяошибка,прошитаиперевязананаружнаяподвздошнаяартерия.
Неправильно.
Врезультатеошибки произошлонарушениемагистральногокровотокаи развиласьишемияконечности(контрактура,отёк).Восстановлениеневозможно,еслиишемия наступает через 20-24часа.
Лечение:ампутацияконечности.