ЗАДАЧА № 38 Швея обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на боли в ногтевой фаланге Н пальцаправой кисти. Ночь не спала. Из анамнеза заболевания известно, что накануне во время работы, укололадлинной иглой в области «подушечки» ногтевой фаланги Il пальца правой кисти. При осмотре: на ладоннойповерхностидистальнойфалангиимеетсявыраженноенапряжениеиболезненностьмягкихтканей,локальнаягипертермия и гиперемия, в месте укола имеется отслойка эпидермиса до 0,3 см в диаметре со скоплениемгноя под ним.
Вашдиагноз?
Объемлечебныхмероприятий?
З.Необходимолидренирование?-Острыйгнойныйподкожныйпанарицийllпальцаправойкисти.-Вскрытиеидренированиегнойника.Применениеантисептиков, протеолитическихферментов,физиотерапия.
ЗАДАЧАNo4
Вовремяочереднойперевязкиубольногообнаруженарана,покрытаярозовымиразмерами14х4х6см.
Какаяфазараневогопроцесса?Фазагрануляций
Возможнолихирургическоелечение?
Вданномслучаепоказанааутодермопластика(дерматомом,методом«почтовыхмарок».Еслираневойдефектнебольших размеров,можноналожитьвторичныешвы (например,напереднейбрюшнойстенке).
ЗАДАЧАNo5БУДЕТ
Во время перевязки у больной обнаружена поверхностная рана передней брюшной стенки, покрытая гнойно-некротическимитканями.
Укажитефазураневогопроцесса. Фазавоспаления.Экссудации.
Какиемеханическиеифизическиеметоды антисептикиВы применитедляобработкиранывданнойфазе?
Некрэктомия (механическая антисептика), обработка фурациллином, перекисью водорода (химическаяантисептика),применениепротеолитических ферментовТрипсин,химотрипсин,лидаза,ронидаза,коллагеназа,папаин,рибонуклеазаидр(биологическаяантисептика),УФО,дренированиераны(физическаяантисептика).
ЗАДАЧАNo6НЕБУДЕТ
Вхирургическоеотделениедоставленбольнойсрезанойранойправогоплечаразмером3х8х3см.Хирургиссек края раны, ее стенки и дно обработал перекисью водорода и раствором фурациллина, остановилкровотечение,рануушилнаглухо.
Следовалолиранудренировать?Да
Еслида, тодлячего?Чтобыпредупредитьинфицирование, вусловияхзадачинезавершеннаяПХОраны.
Какой вид дренирования Вы бы предложили? На какой срок?Необходимобылодренировать ранурезиновымвыпускникомна1-2дня.
ЗАДАЧАNo7НЕБУДЕТ
У пациента, находящегося на лечении в хирургическом отделении по поводу обширной скальпированнойранылевогобедра,послепроведенной хирургической обработки и местноголечениянапередне-наружной
поверхностибедраимеетсядефекткожиразмерами13х20см. Днораныпредставленояркоймелкозернистойгрануляционнойтканью,отделяемоескудноесерозное,перифокальноговоспаления нет.
О какой фазе раневого процесса идет речь? Фаза регенерации, для неё характерна пролиферациягрануляционнойткани.
Каковаоптимальнаялечебнаятактиканаданномэтапе?
Учитываябольшиеразмерыраневогодефекта,заживлениевторичнымнатяжениеммаловероятно,всвязисчем на этом этапе показано хирургическое закрытие раны с помощью свободной кожной пластикирасщепленнымлоскутом.
ЗАДАЧАNo8
В хирургическое отделение доставлен больной 50 лет с ожогом пламенем. Кожа обеих верхних конечностейна всем протяжении циркулярно гиперемирована, покрыта пузырями с янтарно-желтого цвета жидкостью. Направом бедре по всей его поверхности циркулярно отмечается поражение в виде:обугливания эпидермиса,просматриваются тромбированныевены.
Сформулируйтедиагноз:определитестепеньи площадьпоражения.
2степеньожога,поверхностный ожог.Площадьожоговой поверхности 18%(поправилу9-ток)
Определитепрогнозтяжестиожога-поправилусотни.
Информационныйматериал:
Iстепеньожога—поражаетсяэпидермис(гиперемия,жгучаяболь).
llстепеньожога-эпидермисотслаиваетсяв видепузырей(пузырисжидкимжелтоватымсодержимым).lll А степень — поражаются поверхностные слои дермы до сосочкового (росткового) слоя (пузыри состуденистым содержимым, желтый или светло—коричневый струп, снижение болевой и тактильнойчувствительности),
lllБстепеньожогапоражаетсясосочковыйслойкожи(характеренсухойплотныйбурокоричневыйструп,неберущийсявскладку,отсутствуют всевидычувствительности,втом числеиприуколеиглой).
lVстепеньожога— поражаютсяглубжележащиеткани(поражаютсявсеслои кожи).
Определитьплощадьожоговойповерхностиможноспомощьюправила«девятки»,«ладони»,поПостникову(на ожоговую поверхность накладывают стерильную прозрачную пленку, обводят контуры ожоговойповерхность, переносят на миллиметровую бумагу и определяют площадь ожога в квадратных сантиметрах),поспособуВилявина
ЗАДАЧАNo9БУДЕТ
В приемный покой поступил больной, получивший термический ожог левой верхней конечности, лица,туловища пламенем. Больной резко возбужден, в контакт почти не вступает. Пульс частый, слабогонаполнения. На ожоговой поверхности имеются участки коагуляционного некроза, а также лопнувшие пузырисостаткамиэпидермиса.
Какаястадия(фаза)ожоговой болезни?Фазаожоговогошока.
Каковастепеньожога?3(Б)-глубокийожог
Когда можноначатьобработкуожоговойповерхности?
Обработкураны можноначинатьпослевыведениябольногоизшока(полиглюкин,плазма,реополиглюкин,обезболивающиеит.д.).Длительностьшокаот2до72часов
Можнолисразуопределитьистиннуюглубинуожога?Нет
ЗАДАЧАNo10БУДЕТ
Вперевязочнуюдоставленбольнойсобширнойгранулирующейранойлевогобедра,возникшейпослетермическогоожога.
Какаястепеньожогабылаубольного?3(Б)
Какой методлеченияпоказанвнастоящеевремя?Вчемегосуть?
Показана аутодермопластика (пересадка собственной кожи). С помощью дерматома берётся слой кожи доростковогослоя(неповредить!)и полученнымлоскутомзакрываютгранулирующуюповерхностьраны.Дляувеличения площадитрансплантата,последнийперфорируют ввидесетки.
Укажитенаиболеечастоиспользуемыедонорскиеобласти.Живот,бёдра
ЗАДАЧАNo11БУДЕТ
В хирургическое отделение доставлен больной получивший ожог правого бедра и голени кипятком. Приосмотревзонепораженияярковыраженнаягиперемиякожи,разорвавшиесяицелыепузыриссерознымотделяемым.
Какаястепеньожогаубольного?2степень
Какаяплощадьожоговойповерхности?18%
Какиеспособыопределенияплощади ожогаВамизвестны?Правилодевяток,правилоладони
ЗАДАЧАNo12БУДЕТ
В приемник хирургического отделения доставлен больной с обширным ожогом туловища.Пострадавший безсознания,бледен,накожехолодныйпот,пульснитевидный.АД80/50ммрт.ст.
Какаяфазаожоговойболезни?Фазаожоговогошока
Счегонадоначатьлечениебольного?
действия направлены на выведение из шока: обезболивание, кровезаменители гемодинамического действия(реополиглюкин,полиглюкин),лазикс,маннитол,сердечныегликозиды.
КакуюинфузионнуютерапиюВыназначитебольному(назовитепрепараты)?
Наиболееэффективнымикровезаменителямигемодинамическогодействия Гидрооксиэтилкрахмалы
ЗАДАЧАNo13НЕБУДЕТ
Убольногосожогомвсей спиныIIIстепенина4суткиимеетсявыраженнаяинтоксикация.Ванализекрови5,8х1012 эритроцитов, Лейкоцитоз до 12,х109/л сдвиг формулы крови влево до палочкоядерных форм,сознаниеспутанное,эйфоричен.
Какаяфазаожоговойболезни?Фазаожоговойинтоксикации
Какие трансфузионные препараты Вы назначите?Реополиглюкин,гемодез,глюкоза.Электролитныерастворы.
Укажитепримернуюплощадь ожога18%согласноправилу9
ЗАДАЧАNo14БУДЕТ
У больного после длительного пребывания на морозе (-20 градусов С) произошло отморожение ушныхраковин. После отогревания обе ушные раковины синюшные, с наличием эпидермальных пузырей с серозно-геморрагическим содержимым.
Какойпериодотмороженияубольного?Раннийреактивныйпериод
Какаястепеньотмороженияубольного?3степень
Какоелечениенеобходимопровести?
Необходимовскрытьпузыри,наложитьмазевыеповязки сантисептиками,назначитьспазмолитики,реологические растворы, антибиотики, обезболивающие, гепарин (фраксипарин) для профилактикитромбоэмболий
ЗАДАЧАNo15БУДЕТ
Вожоговомотделениинаходитсяпациентсобширнымиожогамитуловища (более20%)IIIастепени.Через2недели у больного появились признаки желудочно-кишечного кровотечения (рвота "кофейной гущей",мелена, снижение артериального давления до 90/40 мм рт.ст., уменьшение количества эритроцитов игемоглобина).
Какоеосложнениеразвилосьубольного?ОстраяожоговаяязваКурлинга
Укажитевозможнуюлокализациюисточникакровотечения?Возможножелудочноекровотечение
Предложителечение.НеобходимосделатьФЭГДСиостановитькровотечение.Определитькровопотерюспоследующей коррекцией эритроцитной массой или кровезаменителями. Если консервативно остановитькровотечениеневозможно,тоследуетвыполнить операцию.
ЗАДАЧАNo16НЕБУДЕТ
В приемное отделение доставлен пострадавший, 50 лет, с термическим ожогом туловища, лица иверхнихконечностей. Ожогполучилврезультатевозгораниябензинаприремонтеавтомобиля.Общаяплощадьповерхностногоожогасоставила 15%поверхноститела,глубокого- 20%.
РассчитайтеиндексФранка.
ожоговыйиндексФранка(15х1 ед.+ 20х3ед.= 75ед.).
Можнолииспользоватьегоприопределениипрогнозаожога удетей?УдетейиндексФранканеиспользуется.
Определитепрогнозтеченияожоговойболезни.
Притакоминдексепрогнозжизнипациентаподсомнением.
ДляпрогностическойоценкитяжеститравмыиспользуетсяиндексФранка(ИФ),которыйрассчитываетсяпоформуле: ИФ=ППО+ПГО·× 3, где ППО - площадь поверхностных ожогов (I-II ст.) в% от площадиповерхноститела,ПГО–площадьглубокихожогов(III ст.)
ЗАДАЧАNo17БУДЕТ
Приоказаниипервойпомощиавтоэлектрику,которыйполучиложогкожныхпокрововсолянойкислотой,врач скорой помощи ввел наркотические аналгетики, промыл ожоговую поверхность проточной водой втечение5мин.,послечегоналожиласептическуюповязку.
Вселисделаноправильно?
Такженужнонейтрализоватьожоговуюповерхностьрастворомсодыили щелочнымхозяйственныммылом.
Какойэтапоказанияпервойпомощиневыполнен?Нейтрализациякислоты
Какойвиднекроза вызываюткислоты?Коагуляционный
ЗАДАЧАNo18БУДЕТ
Вхирургическоеотделениедоставлен больнойС.,46лет,сжалобаминаболизагрудиной,дисфагию,
рвотуспримесьюкрови.Изанамнезаустановлено, чтопациентслучайновыпилконцентрированныйрастворуксуснойкислоты.
Перечислитеобъемлечебныхмероприятийприоказаниипервойпомощи.Впервую очередьнадонейтрализоватькислотущелочью.
Развитиекакихосложненийвозможнов ранниеипоздниесрокиприхимическихожогахпищевода?отёк,стеноз,кровотечение;рубцовыйстеноз
Инфекция мягких тканейЗАДАЧАNo1НЕБУДЕТ
Вприемникхирургическогоотделениядоставленаженщина40летсжалобаминаболи влевойподмышечнойобласти температуру до 380 С. Из анамнеза выяснено: больная в течении 10 дней лечилась в условияхполиклиники по поводу подкожного панариция указательного пальца левой кисти. В настоящий момент раназаживает вторичным натяжением. Объективно: в левой подмышечной области пальпируются увеличенные,болезненные,плотносвязанныес окружающейтканьлимфатическиеузлы.Кожа над
нимигиперемирована.
1.Какое заболевание у больной? Лимфаденит.2.Чтоявилосьпричинойзаболевания?Панариций3.КакоелечениеВыназначите?
Антибиотики,физиотерапия
ЗАДАЧАNo2
В приемник хирургического отделения доставлен мужчина 30 лет с выраженным болевым симптомом вэпигастральной области. Из анамнеза выяснено, что в течении 10 лет страдает язвенной болезнь желудка. Больпоявилась внезапно, носила кинжальный характер. Объективно: язык сухой, тахикардия, живот доскообразны,резко болезненный при пальпации, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При эндоскопическомисследованииобнаруженаязваантральногоотделажелудка.Прирентгенологическом исследованиисвободныйгазподдиафрагмой.Дежурныйхирургпоставилдиагноз:прободная язважелудка.
Вкакойоперациипосрочностивыполнениянуждаетсябольной?
Пациенту необходимо выполнить экстренную операцию (по жизненным показаниям) — ушиваниеперфоративнойязвыжелудка
Чтобудетсбольным, еслисрокиоперациибудутнесоблюдены?
Еслисрокиоперациинебудутсоблюдены, торазвиваетсяраспространенныйперитонит,эндотоксикоз,полиорганнаянедостаточностьилетальный исход.
Классификацияперитонитапофазам(стадиям)поВ.Н.Чернову(1999г.).1Реактивнаяфаза
2.Фазаостройэнтеральнойнедостаточности
З.Фазаполиорганнойнедостаточности:а)компенсированнаяб)декомпенсированная
ЗАДАЧА№ 66 Встационарнаправленбольнойссухожильнымгнойнымпанарициемllпальцаправойкисти.
Какоелечениенеобходимопровести?
Возможноли распространениегнойногопроцессапосухожильномувлагалищуналадоньилипредплечье?
Лечение: вскрытие сухожильного влагалища, промывание антисептиками, дренирование,антибиотикотерапия,физиотерапия,иммобилизациякисти.-Если своевременнонепрооперировать,гнойныйпроцессможет распространитьсяпосухожильномувлагалищуна предплечье.
Наиболее опасны сухожильные панариции и Vпальцев, таккаксухожильныевлагалищаэтихпальцев
распространяются на запястье и предплечье, имеют связь спространством Пирогова-Парона. Поэтому при сухожильныхпанарициях I и V пальцев имеется угроза переходавоспаления на предплечье.
ЗАДАЧАNo3
Послеобследованиявполиклинике, вхирургическоеотделениепоступилпациент52лет, вплановомпорядкес установленным клиническим диагноз: хронический калькулезный холецистит, левосторонняя косая паховаягрыжа.Консультировананестезиологом-противопоказанийк операцииневыявлено.
Возможнолиодномоментноевыполнениеоперативноговмешательствапоповодуобоихзаболеваний?Да
Как называются подобные операции?Симультанныеоперации
Вкакой последовательности необходимовыполнитьоперации?
Сначалавыполняетсягерниопластика (герниотомия),азатемхолецистэктомия.Этообъясняетсятем(такаяочередность), что операция по поводу грыжи — асептическая, а при операции на жёлчных путях имеетсяопасность инфицирования.
ЗАДАЧАNo4
В приемник хирургического отделения доставлена больная 45 лет с жалобами на пульсирующие боли вобласти ногтевой фаланги I пальца левой кисти. Из анамнеза выяснено: 3 дня назад больная делала в салонеманикюр.Объективно:ногтеваяфаланга отечна гиперемированна,из-подногтевоговаликавыделяетсягнойпри надавливании. Отмечается покраснение на ладонной поверхности ногтевой фаланги, локальнаягипертермия.Температуратела380С.
Какоезаболеваниеубольной?
Подкожныйпанариций
КакоелечениеВы рекомендуетепровести?
Лечение:вскрытиегнойника,обработка антисептиками(фурациллином,перекисьюводорода),дренированиеаВ дальнейшем, после удаления гноя, туалет антисептиками (можно ванночку с антисептиками,гипертоническим раствором хлориданатрия)иповязкасмазьюВишневского.
Какиевозможныосложненияпринесвоевременномлечении?
развитиедругихвидов панарицияврезультатераспространениягнойногопроцесса(вплотьдоразвитияпандактилита),флегмонакисти.
ЗАДАЧАNo5
Приобследованиибольнойсострымгнойнымлевосторонниммаститомвыявлено,чтоимеется ретромаммарныйабсцесс.
Какойдолженбытьразрездляопорожнениягнойника?
дугообразныйподмолочнойжелезой,вместепереходнойскладки(тканьмолочнойжелезыпереходитнагруднуюклетку).Приэтомудаляютгной,некротическиетканиидренируютобразовавшуюсяполость.
Нуженликонтрапертурныйразрез?Нет
Какойметодобезболиванияявляетсяоптимальным?Общийвнутривенныйнаркоз
ЗАДАЧАNo6
УбольногоА., 34лет,заболеваниеначалосьспоявленияфурункулана среднейтретиправогопредплечья.Через 5 дней боли в предплечье усилились, появился отек, разлитая гиперемия, нарушение функцииконечности, в центре воспаления появилась флюктуация. Температура тела – до 390 С. В анализе крови:лейкоцитов-12,6х109/л,Э-П–9%,С -
71%,Л-18%,М-1%,СОЭ-30мм/ч.
Чтопроизошло?
Гнойныйпроцесс(фурункул)распространилсянаподкожнуюклетчаткупредплечья—развиласьфлегмона.
Какиеосложнениямогутбыть?
распространение и переход гнойного процесса по межфасциальным ложам на другие отделы конечности,лимфангоит,лимфаденит,сепсис.
Какоелечениенеобходимопровести?
экстренная хирургическая операция — широкое вскрытие гнойника и затёков, эвакуация гноя и промываниеантисептиками, дренирование основного очага и затёков через контрапертурные разрезы. Обязательнаиммобилизацияконечности.Общеелечение:антибиотикотерапия,физиотерапия(УВЧ),дезинтоксикационнаяииммунокоррегирующаятерапия.
ЗАДАЧАNo7
В приемник хирургического отделения доставлена больная 50 лет с жалобами на выраженные боли понаружной поверхности левой голени, которые носят жгучий характер. Больная отмечает озноб, головнуюболь,тошноту, рвоту,повышениетемпературытеладо400С.Изанамнеза:7днейназадтравмировалаголеньо металлическую решетку, локально: кожные покровы ярко красного цвета с четкими зазубренными краямина границе со здоровой кожей (языки пламени). На отдельных уча-стках в зоне гиперемии имеютсяэпидермальныепузыри,наполненныепрозрачным
экссудатом.
Какоезаболеваниеубольной?Рожистоевоспаление
Его форма?Булезнаяформа
КакоелечениеВы назначите?
Пузыри,послеобработкиспиртомвскрывают,на участокпоражениянакладываютповязкуссинтомициновойэмульсией или тетрациклиновой мазью, УФО, антибиотики (пенициллиныампиокс), дезинтоксикационнаятерапия,покойконечности(иммобилизация).Влажныеповязкииванныпротивопоказаны.