Материал: Normalnaya_fiziologia_V_P_Degtyarev

сивностыо ощущения, которое достигает максимума постепенно, не имеет четкой локализации, часто носит разлитой, иррадиирующий характер, а ее эндокринное и вегетативное обеспечение избыточно. При этом активно оборонительное поведение сменяется пассивным, направленным на щажение поврежденного органа. Последний тип ощущений характерен и для хронической боли.

По локализации источника различают соматическую и висцеральную боль. Соматическая боль может быть поверхностной и глубокой. Поверхностная боль возникает при повреждении кожи, поверхностных подкожных тканей, слизистых оболочек. Такая боль ощущается как локальная, острая, колющая, жгучая, пульсирующая, пронзающая. Глубокая боль возникает при раздражении болевых рецепторов мышц, сухожилий, связок, суставов, костей и имеет ноющий, давящий характер.

При раздражении болевых рецепторов внутренних органов, серозных оболочек, стенок сосудов возникают висцеральные боли, которые относятся к разновидностям глубокой боли. Среди висцеральных болей в соответствии со специфичностью возникающих состояний и ощущений различают кардиогенные, ангиогенные, неврогенные, абдоминальные и другие виды боли.

Психогенная боль связана, как правило, с эмоциональными или социальными факторами и возникает без видимой связи с каким-либо патологическим процессом или внешним воздействием. Доминирующий механизм формирования психогенных болей лежит в мозговых системах, которые определяют их проявления (кардиалгии, абдоменалгии, артралгии и др.). Клиническая картина психогенных болей существенно зависит от психологических особенностей индивида, его личности. Часто психогенная боль является следствием (маской) депрессивного состояния.

По соотношению области локализации боли и места болезненного процесса выделяют местные, проекционные, иррадиирующие и отраженные боли. Местные боли локализуются в очаге развития патологического процесса. Проекционные боли ощущаются по ходу и на периферии нерва при раздражении в проксимальном его участке. Иррадиирующими называют боли в области иннервации одной ветви при наличии очага раздражения в зоне иннервации другой ветви одного и того же нерва. Отраженные боли возникают в участках кожи, иннервируемых из того же сегмента спинного мозга, что и внутренние органы, где расположен очаг поражения (рис. 15.18). Они проецируются иногда далеко за пределы пораженного органа в участки кожи или другие органы. Механизм возникновения отраженных болей связан с конвергенцией на интернейронах спинного мозга усиленных возбуждений от пораженного органа и от рецепторов определенного

597

участка кожи (рис. 15.19). От этих интернейронов возбуждение распространяется к вышележащим отделам ЦНС по тем же проводящим путям, что и при раздражении кожи. В результате возникающее ощущение локализуется в определенном участке кожи, а не во внутреннем органе. Фантомные

598

(деафферентадионные, или центральные) боли появляются после ампутации или деафферентации конечности. Обычно этому предшествует длительный период поступления болевой афферентации от пораженной конечности. В структурах ЦНС, осуществляющих переработку ноцицептивной информации, возникают очаги (генераторы) избыточно усиленных возбуждений. Одновременно создается дефицит тормозных процессов на различных уровнях ЦНС, связанных с обеспечением чувствительности определенных участков тела, что формирует состояние готовности нервных структур к длительной циркуляции возбуждений. При проведении операции возникает дополнительная афферентация, которая и запускает циркуляцию нервных импульсов, формируя «генератор» патологически усиленных возбуждений в структурах, осуществляющих иннервацию удаленной конечности. В коре головного мозга поступающие возбуждения формируют ощущение длительных, непрерывных, мучительных болей в отсутствующей части конечности.

Функциональное значение различных видов боли неоднозначно. Острая боль — это сигнал наличия повреждения, сиг-

599

нал опасности. Хроническая боль — источник развития вторичной патологии. «Длительная выраженная боль — писал Г.Н. Кассиль (1975) — постепенно покоряет сознание больного, заполняет все его существование, направляет его мысли, расстраивает сон, дезорганизует функции его организма. Боль изменяет, уничтожает человеческие качества, ломает человека...»

У здорового человека боль — нормальная сенсорная субмодальность, возникающая как сигнал о достижении физиологических границ какой-либо функции. Например, боль возникает при попытке разгрызть слишком твердый орех или при очень сильном сокращении двуглавой мышцы плеча, икроножной мышцы.

15.9.2. Структурно-функциональная характеристика системы

Периферический отдел. Механизмы возникновения боли при повреждающих воздействиях пытаются объяснить на основе теории специфичности и теория интенсивности. Теория специфичности была постулирована Авиценой, затем Декартом и окончательно сформулирована М. Фреем (1895). Согласно этой теории, существуют специфические ноцицепторы, специальные пути проведения и соответствующие центры, в результате активации которых возникает ощущение боли. Теорию интенсивности предложил Ч. Дарвин и окончательно сформулировал Голъдшейдер (1894). По этой теории ощущение боли возникает в результате интенсивных раздражений рецепторов различной модальности.

В настоящее время принято считать, что боль может возникать как при повреждающих воздействиях на специальные рецепторы повреждения — ноцицепторы, так и при интенсивных, в том числе и повреждающих, воздействиях на рецепторы иной модальности.

Существует представление, согласно которому под термином «ноцицептор» подразумевают не только сам рецепторный аппарат, но и связанные с ним афферентные волокна. Это образование получило название сенсорной болевой единицы. Предполагают, что сенсорная болевая единица имеет два возбудимых участка. Один из них — претерминальная часть аксона — возбуждается только повреждающими стимулами. Другой — сама терминаль — может активизироваться и субноцицептивными воздействиями.

Рецепторы повреждения, которые по предложению Ч. Шеррингтона называют ноцицепторами (от латинского слова «посеге» — разрушать), — это высокопороговые рецепторы, реагирующие на воздействия сильных повреждающих

600

раздражителей (сжатие, уколы, разрезы, температурное или химическое воздействие).

Ноцицепторы представляют собой свободные нервные окончания, образующие сплетения в тканях кожи, мышц, внутренних органов. По механизму возбуждения ноцицепторы делят на механоноцицепторы, термоноцицепторы и хемоноцицепторы.

АМеханоноцицепторы расположены преимущественно в коже, фасциях, сухожилиях, суставных сумках и слизистых оболочках пищеварительного тракта. В механоноцицепторах возбуждение (деполяризация) возникает в результате механической деформации их мембраны сжатием или растяжением ткани. Они представлены свободными нервными окончаниями преимущественно миелиновых волокон типа А-А со скоростью проведения возбуждения 4—30 м/с. Для большинства этих рецепторов характерна быстрая адаптация. Возбуждение от механоиоцицепторов обеспечивает ощущение эпикритической боли — быстрой, острой, хорошо локализованной.

АТермоноцицепторы представлены Холодовыми ноцицепторами А-А и С-афферентов, которые активируются низкотемпературными интенсивными механическими стимулами. На температурные воздействия могут отвечать и С-полимода- льные афференты.

а В хемоноцицепторах возбуждение (деполяризация) возникает при воздействии химических веществ (алгогенов), которые в большинстве случаев нарушают процессы окисления

втканях.

•Тканевые алгогены (серотонин, гистамин, ацетилхолин, некоторые простагландины, ионы К+, Н+), выделяемые тучными клетками соединительной ткани, а также оказывающиеся в интерстициальной жидкости при разрушении клеток, могут непосредственно активировать свободные нервные окончания.

•Плазменные алгогены (брадикинин, каллидин) повышают чувствительность (сенситизируют) ноцицепторов к повреждающим воздействиям.

•Алгогены, выделяющиеся из нервных окончаний при повреждающих раздражениях (вещество П, нейрокинин А, кальцитонин ген-родственный пептид), воздействуют на мембраны рецепторов того же нервного окончания.

Хемоноцицепторы расположены в коже и слизистых оболочках, но превалируют во внутренних органах, где локализуются в стенках кровеносных сосудов. Они представлены свободными нервными окончаниями безмиелиновых волокон типа С, со скоростью проведения возбуждения 0,4—2 м/с. Возбуждение от этих рецепторов формирует ощущение протопатической боли — медленной, длительной, неприятной, плохо локализованной.

601