Материал: 10 Фибрилляция предсердий

Таблица 44

Рекомендации по аблации атрио-вентрикулярного узла у больных с фибрилляцией предсердий

Рекомендации

Класс

Уровень

Источник

Целесообразность аблации атрио-вентрикулярного узла для контроля ЧСС следует рассматривать, если

IIa

В

232,233

частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствами и не удается предупредить

рецидивы ФП с помощью антиаритмических препаратов или последние вызывают серьезные побочные

эффекты, а катетерная или хирургическая аблация ФП не показана, оказалась неэффективной или ее

возможность отвергнута.

Аблация атрио-вентрикулярного узла возможна у больных с постоянной ФП и показаниями

IIa

B

231, 234–236

к ресинхронизации сердца (сердечная недостаточность III–IV функциональных классов по NYHA несмотря

на оптимальную медикаментозную терапию, фракция выброса ЛЖ ≤35%, продолжительность комплекса

QRS ≥130 мс).

Целесообразность аблации атрио-вентрикулярного узла следует рассматривать у больных, не ответивших

IIa

C

на ресинхронизацию, у которых ФП не позволяет проводить эффективную бивентрикулярную стимуляцию,

а амиодарон не эффективен или противопоказан.

У пациентов с любой формой ФП, резко сниженной функцией ЛЖ (фракция выброса ≤35%) и тяжелой

IIa

C

сердечной недостаточностью (III–IV функциональных классов по NYHA) после аблации атрио-вентрикулярного

узла следует рассмотреть целесообразность бивентрикулярной стимуляции.

Аблация атрио-вентрикулярного узла для контроля ЧСС может быть проведена, если предполагается

IIb

C

тахикардиомиопатия и частота желудочкового ритма не контролируется лекарственными средствами,

а прямая аблация ФП не показана, оказалась неэффективной или ее возможность отвергнута.

Целесообразность аблации атрио-вентрикулярного узла с последующей ресинхронизацией может быть

IIb

C

рассмотрена у больных с постоянной ФП, фракцией выброса ЛЖ ≤35% и сердечной недостаточностью

I–II функциональных классов по NYHA на фоне оптимальной лекарственной терапии по контролю ЧСС, если

медикаментозное лечение недостаточно эффективно или вызывают побочные реакции.

Не следует проводить катетерную аблацию атрио-вентрикулярного узла без предшествующих попыток

III

C

медикаментозного лечения или катетерной аблации ФП для контроля ФП и/или частоты сокращений

желудочков сердца у больных с ФП.

Таблица 45

Рекомендации по применению пероральных антиаритмических препаратов при кардиоверсии

Рекомендации

Класс

Уровень

Источник

Краткосрочная (4 недели) антиаритмическая терапия после кардиоверсии может рассматриваться у

IIb

В

237

отдельных больных, например, при риске развития осложнений терапии.

кардиовертер-дефибриллятор) зависит от типа ФП (па-

В связи с этим модификация атрио-вентрикулярного

роксизмальная, персистирующая или постоянная фор-

узла без имплантации постоянного водителя ритма про-

мы), наличия и тяжести сердечно-сосудистого заболе-

водится редко.

вания, фракции выброса ЛЖ и степени выраженности

сердечной недостаточности. Разумно предположить,

4.3.5. Длительный контроль ритма сердца

что больные со сниженной функцией ЛЖ после абла-

ции атрио-вентрикулярного узла могут нуждаться в би-

4.3.5.1. Антиаритмические средства, использующиеся для

вентрикулярной кардиостимуляции (ресинхронизиру-

удержания синусового ритма

ющей терапии), чтобы предупредить усугубление со-

Основным доводом в пользу стратегии контроля рит-

кратительной дисфункции ЛЖ

(табл. 43

и 44).

ма сердца является уменьшение симптомов ФП. Наобо-

У пациентов без дисфункции ЛЖ целесообразность

рот, при отсутствии симптомов (в том числе на фоне

бивентрикулярной кардиостимуляции не определена.

адекватного контроля ЧСС) больным обычно не следует

Результаты некоторых исследований свидетельствуют

назначать антиаритмические средства. Ниже перечисле-

о возможном благоприятном эффекте данного вмеша-

ны основные принципы применения лекарственных

тельства [231], в то время как другие данные указывают

средств для удержания синусового ритма при ФП:

на сопоставимую пользу стимуляции только правого

(1) Основанием для антиаритмической терапии яв-

желудочка и межжелудочковой перегородки.

ляется уменьшение симптомов ФП.

Модификация атрио-вентрикулярного узла

(2) Эффективность антиаритмических средств, кото-

Небольшие предварительные исследования показа-

рые используют для контроля синусового ритма, не-

ли, что катетерная радиочастотная модификация прово-

большая.

дящих свойств атрио-вентрикулярного узла может

(3) Эффективная антиаритмическая терапия обычно

уменьшить частоту сокращений желудочков сердца

приводит к урежению, а не к полному прекращению ре-

и выраженность симптомов ФП. Однако критерии успе-

цидивов ФП.

ха вмешательства не определены, а аблация атрио-вент-

(4) Если один антиаритмический препарат оказыва-

рикулярного узла и имплантация водителя ритма пред-

ется неэффективным, клинически приемлемый ответ

ставляются более эффективными

методами

лечения.

может быть достигнут при помощи другого препарата.

Таблица 46

Предполагаемые дозы и основные нежелательные эффекты антиаритмических препаратов

Препараты

Доза

Основные противопоказания и меры предосторожности

Изменения на

Замедление

ЭКГ, являющиеся

атриовентрику-

основанием для

лярного

снижения дозы или

проведения

отмены

Амиодарон

В период насыщения от

Применять осторожно в сочетании со средствами,

Интервал QТ >500 мс

Да

600 мг до 1,8 г в день в

удлиняющими QT, при сердечной недостаточности. Следует

2-3 приема до достижения

снизить дозы антагонистов витамина К и дигоксина/

суммарной дозы 10 г. В

дигитоксина

поддерживающий период

суточная доза 200-400 мг.

Дизопирамид

100-250 мг 3 раза в день

Противопоказан при систолической сердечной

Интервал QT >500 мс

Нет

недостаточности. Применять осторожно в сочетании со

средствами, удлиняющими QT

Диэтиламино-

100-200 (чаще 150) мг в

Противопоказан при ишемической болезни сердца,

Увеличение

Да

пропионил-

сутки, трехкратный прием

хронической сердечной недостаточности, артериальной

длительности QRS

этокси-

гипертензии с гипертрофией левого желудочка

>25% по сравнению с

карбонил-

исходной

амино-

фенотиазин

(Этацизин®)

Дронедарон

400 мг 2 раза в день

Противопоказан при постоянной форме ФП/трепетания

Интервал QТ >500 мс

Да

предсердий, у больных с клиническими проявлениями

хронической сердечной недостаточности или ее наличием

в анамнезе, при величине фракции выброса ЛЖ <40%,

при терапии средствами, удлиняющими QT, мощными

ингибиторами CYP 3A4, при клиренсе креатинина <30 мг/мл.

Осторожность в сочетании с сердечными гликозидами (дозу

дигитоксина/дигоксина следует снизить). Необходим контроль

функции печени (повышения уровня печеночных ферментов в

плазме крови) и легких в первые 6 месяцев применения. Часто

отмечается повышение сывороточного креатинина на 0,1-0,2

мг/дл, которое не указывает на снижение функции почек.

Лаппаконитина

25-50 мг 3 раза в день

Противопоказан при ишемической болезни сердца,

Увеличение

Небольшое

гидробромид

хронической сердечной недостаточности, артериальной

длительности QRS

(Аллапинин®)

гипертензии с гипертрофией левого желудочка

>25% по сравнению с

исходной

Морацизина

300-600 мг в сутки,

Противопоказан при ишемической болезни сердца,

Увеличение

Да

гидрохлорид

трехкратный прием

хронической сердечной недостаточности, артериальной

длительности QRS

(Морицизин,

гипертензии с гипертрофией левого желудочка

>25% по сравнению с

Этмозин®)

исходной

Пропафенон

150-300 мг три раза в день

Противопоказан при ишемической болезни сердца, сниженной

Увеличение

Небольшое

225-425 мг 2 раза в день

фракции выброса ЛЖ. Соблюдать осторожность при нарушении

длительности QRS

Пропафенон SR

проводимости и нарушении функции почек

>25% по сравнению с

исходной

d,l-Соталол

80-160 мг два раза в день

Противопоказан при выраженной гипертрофии ЛЖ,

Интервал QT >500 мс

Сходный

систолической сердечной недостаточности, удлинении QT,

эффект с бета-

гипокалиемии, клиренсе креатинина <50 мг/мл. При умеренной

блокаторами в

дисфункции почек следует тщательно подбирать дозу

больших дозах

Флекаинид

100-200 мг 2 раза в день

Противопоказан при клиренсе креатинина <50 мл/мин,

Увеличение

Нет

200 мг 1 раз в день

ишемической болезни сердца, сниженной фракции выброса

длительности QRS

Флекаинид XL

ЛЖ. Соблюдать осторожность при нарушении проводимости

>25% по сравнению с

исходной

(5) Часто отмечаются аритмогенные или экстракар-

Антиаритмические препараты при ФП обычно на-

диальные побочные эффекты препаратов.

значаются длительно.

(6) Выбор антиаритмического препарата должен

Однако в последнее время получены данные о том,

в первую очередь определяться безопасностью, а не эф-

что кратковременное (в течение 4 недель после кардио-

фективностью.

версии) использование антиаритмических препаратов

может уменьшить частоту или отсрочить развитие эпи-

вые каналы и бета-адренорецепторы (соталол), и блока-

зодов персистирующей ФП, что может послужить осно-

торы различных ионных каналов, обладающие анти-

ванием для сокращения длительности лечения. Так,

адренергической активностью (амиодарон), снижали

в недавно опубликованном исследовании Flec-SL [237]

частоту рецидивов ФП. В целом вероятность удержания

635 пациентов (средний возраст 64 года, 64% мужчины,

синусового ритма при применении антиаритмических

97% с сохранной фракцией выброса ЛЖ, 6% с ишемиче-

средств увеличивается примерно в 2 раза [241]. Амиода-

ской болезнью сердца, средний диаметр левого предсер-

рон по эффективности превосходил препараты I класса

дия 47 мм) были рандомизированы в следующие груп-

и соталол. Число пациентов, которых необходимо про-

пы: (1) отсутствие антиаритмической терапии (n=81),

лечить в течение 1 года (NNT), составило 2–9. Частота

(2) длительная терапия (n=263), (3) краткосрочная анти-

прекращения лечения из-за нежелательных эффектов

аритмическая терапия – до четырех недель после карди-

была невысокой (1 из 9–27 пациентов). Все препараты,

оверсии (n=261). В исследовании проверялась гипотеза,

за исключением амиодарона и пропафенона, оказывали

что краткосрочная антиаритмическая терапия после

аритмогенное действие [240]. Число больных, которых

кардиоверсии не уступает длительной медикаментозной

необходимо пролечить, чтобы развился неблагоприят-

терапии. Больные наблюдались в течение шести меся-

ный эффект (NNH), составило 17–119. В большинство

цев с помощью ежедневной телеметрической регистра-

исследований включали пациентов без тяжелых сопут-

ции ЭКГ. Первичной конечной точкой была персисти-

ствующих заболеваний сердца. Хотя смертность во всех

рующая ФП или смерть. Исследование показало, что

исследованиях была низкой (0–4,4%), лечение быстро

краткосрочная терапия была эффективной, но несколь-

диссоциирующими блокаторами натриевых каналов ас-

ко уступала длительной терапии; антиаритмический

социировалось с увеличением смертности (ОР 2,39; 95%

эффект краткосрочной терапии составлял 80% от эф-

ДИ 1,03–5,59; р=0,04; NNH =109).

фекта длительной терапии через шесть месяцев после

Флекаинид, пропафенон, соталол и амиодарон часто

кардиоверсии. В одном из предыдущих исследований

применяют в большинстве Европейских стран. Частота

проводилось сравнение эпизодического и постоянного

применения хинидина (первого зарегистрированного

назначения амиодарона; комбинированная первичная

блокатора натриевых каналов) в последние годы снизи-

конечная точка включала показатели эффективности

лась, так как он вызывает удлинение интервала QT

и безопасности. В этом исследовании эпизодическое

и увеличивает риск развития полиморфной желудочко-

использование амиодарона не было так же эффективно,

вой тахикардии типа tdp. Дизопирамид также назначают

как постоянный прием амиодарона [238]. На основании

редко (исключением является ФП, связанная с увеличе-

результатов этого исследования и фармакокинетики

нием тонуса блуждающего нерва). Сибензолин и гидро-

амиодарона, особенно с учетом его длительного периода

хинидин разрешены к применению только в нескольких

полувыведения, представляется, что амиодарон не под-

странах Европы. Дронедарон – новый антиаритмиче-

ходит для краткосрочной антиаритмической терапии

ский препарат, который специально разработан для ле-

[239]. В целом имеющиеся данные дают основания по-

чения ФП. Он зарегистрирован во многих странах Евро-

лагать, что краткосрочная антиаритмическая терапия

пы, Северной Америки и других странах.

после кардиоверсии не должна быть обязательным ва-

Амиодарон превосходит пропафенон и соталол по эф-

риантом лечения и не должна предусматривать назначе-

фективности в профилактике рецидивов ФП. NNT со-

ние амиодарона, но она может быть полезна у пациен-

ставило 3 при применении амиодарона, 4 – флекаинида,

тов с высоким риском развития побочных эффектов

5 – дофетилида и пропафенона и 8 – соталола [240].

антиаритмических препаратов или у пациентов с неча-

Амиодарон может быть с успехом использован у боль-

стыми рецидивами ФП (табл. 45).

ных с частыми рецидивами ФП, возникающими несмо-

Ниже обсуждаются отдельные антиаритмические

тря на терапию другими антиаритмические препарата-

препараты, а их основные недостатки перечислены в та-

ми. В отличие от большинства других антиаритмических

блице 46.

средств, его можно назначать пациентам с органиче-

Эффективность антиаритмических препаратов в про-

ским заболеванием сердца, включая сердечную недоста-

филактике рецидивов ФП

точность [260]. Риск развития полиморфной желудочко-

Бета-адреноблокаторы малоэффективны в профи-

вой тахикардии типа tdp при лечении амиодароном ни-

лактике рецидивов ФП (исключением являются тирео-

же, чем при применении “чистых” блокаторов калиевых

токсикоз и ФП, возникающая при физической нагруз-

каналов, что возможно связано с блокадой различных

ке). В рандомизированном исследовании у 394 больных

ионных каналов. Однако при лечении амиодароном от-

частота рецидивов ФП при лечении метопрололом со-

мечали аритмогенный эффект [261], поэтому рекомен-

ставила 47,7%, а в контрольной группе – 59,9% (р=0,005).

дуется контролировать длительность интервала QT.

“Антиаритмический эффект” может также объясняться

Диэтиламиновый аналог этмозина (морацизина) диэти-

улучшением контроля ЧСС, на фоне которого рецидивы

ламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Эта-

ФП становятся “немыми” (раздел 3.5).

цизин®) – отечественный антиаритмический препарат

По данным мета-анализа 44 рандомизированных

фенотиазинового ряда, блокатор быстрых Na-каналов

контролируемых исследований по сравнению антиарит-

(IС класс по классификации E. M. Vaughan–Williams).

мических препаратов с плацебо или отсутствием лече-

Обладает также свойствами кальциевого блокатора

ния [240], быстро (дизопирамид, хинидин) или медлен-

[248,249]. Применяется для сохранения синусового рит-

но (флекаинид, пропафенон) диссоциирующие блока-

ма при пароксизмальной и персистирующей ФП. При

торы натриевых каналов, “чистые” блокаторы калиевых

приеме внутрь достигает максимума концентрации че-

каналов (дофетилид), препараты, блокирующие калие-

рез 2,5–3 часа, длительность действия составляет около