Материал: 10 Фибрилляция предсердий
Российское кардиологическое общество Всероссийское научное общество специалистов
по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов
РОССИЙСКОЕ
КАРДИОЛОГИЧЕСКОЕ
ОБЩЕСТВО
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий
Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ
Москва 2012
Рабочая группа по подготовке текста Рекомендаций
Председатель: проф. Сулимов В. А. (г. Москва).
Члены рабочей группы:
проф. Голицын С. П. (г. Москва); проф. Панченко Е. П. (г. Москва); член-корр. РАМН Попов С. В. (г. Томск); академик РАМН Ревишвили А. Ш. (г. Москва); проф. Шубик Ю. В. (г. Санкт-Петербург); д. м.н. Явелов И. С. (г. Москва).
Состав комитета экспертов по разработке Рекомендаций
К.м.н. Благова О. В. (г. Москва); проф. Галявич А. С. (г. Казань); д. м.н. Гиляров М. Ю. (г. Москва); проф. Дощицын В. Л. (г. Москва); д. м.н. Дупляков Д. В. (г. Самара); д. м.н. Зенин С. А. (г. Новосибирск); проф. Канорский С. Г. (г. Краснодар); проф. Карпов Ю. А. (г. Москва); к. м.н. Кропачева Е. С. (г. Москва); проф. Мазур Н. А. (г. Москва); проф. Матюшин Г. В. (г. Красноярск); д. м.н. Медведев М. М. (г. Санкт-Петербург); к. м.н. Михайлов С. П. (г. Екатеринбург); проф. Недоступ А. В. (г. Москва); проф.Никулина С.Ю. (г. Красноярск); проф. Новикова Н. А. (г. Москва); к. м.н. Новикова Т. Н. (г. Санкт-Петербург); д. м.н. Рычков А. Ю. (г. Тюмень); к. м.н. Соколов С. Ф. (г. Москва); проф. Татарский Б. А. (г. Санкт-Петербург); проф. Шварц Ю. Г. (г. Саратов).
Научное редактирование: д. м.н. Явелов И. С. (г. Москва).
Рекомендации разработаны экспертами Российского кардиологического общества в сотрудничестве с Всероссийским научным обществом специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляцией и Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России.
Организация работы по созданию рекомендаций осуществлена Национальным фондом поддержки профилактической медицины “ПРОФМЕДФОРУМ”
(www.profmedforum.ru, info@profmedforum.ru)
Рекомендации разработаны при научном гранте компаний: BOEHRINGER-INGELHEIM
BRISTOL-MYERS SQUIBB
TAKEDA
PFIZER
SANOFI-AVENTIS
Содержание
1. Преамбула. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 2. Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.1. Эпидемиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2.1.1. Сердечно-сосудистые исходы, связанные с фибрилляцией предсердий (”исходы”) . . . . . . . . . . . . . 7 2.1.2. Сердечно-сосудистые и другие состояния, ассоциирующиеся с фибрилляцией предсердий. . . . . . 7 2.2. Механизмы фибрилляции предсердий. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2.2.1. Предсердные факторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 2.2.2. Электрофизиологические механизмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.2.3. Генетическая предрасположенность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.2.4. Клинические взаимосвязи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
3. Диагностика, естественное течение и лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.1. Определение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.2. Выявление фибрилляции предсердий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 3.3. Естественное течение фибрилляции предсердий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 3.4. ЭКГ методы диагностики и мониторирования фибрилляции предсердий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 3.5. Типы фибрилляции предсердий и другие определения. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.6. Первоначальное ведение больных. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 3.7. Наблюдение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
4. Лечение фибрилляции предсердий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 4.1. Антитромботическая терапия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 4.1.1. Стратификация риска инсульта и тромбоэмболий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4.1.2. Антитромботическая терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4.1.2.1. Антагонисты витамина К . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 4.1.2.2. Антитромбоцитарные препараты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 4.1.2.3. Новые пероральные антикоагулянты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4.1.3. Современные рекомендации по антитромботической терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 4.1.4. Оценка риска кровотечений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.1.5. Контроль за показателями свертываемости крови при использовании пероральных антикоагулянтов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
4.1.5.1. Антагонисты витамина К: оптимальноемеждународное нормализованное отношение . . . . . 34
4.1.5.2. Оценка выраженности антикоагулянтного эффекта при использовании новых пероральных антикоагулянтов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
4.1.6. Особые ситуации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 4.1.6.1. Пароксизмальная фибрилляция предсердий. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 4.1.6.2. Периоперационная антикоагуляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
4.1.6.3. Стабильная ишемическая болезнь сердца (больные со стабильной стенокардия напряжения; больные, перенесшие острый коронарный синдром более 12 месяцев назад; больные после плановой установки голометаллическогостента более 1 месяца назад; больные
после плановой установки стента, выделяющего лекарства, более 6 месяцев назад) . . . . . . . . . . . . . . 38 4.1.6.4. Острый коронарный синдром (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда). . . . . . . . . . . . 39 4.1.6.5. Стентирование коронарных артерий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4.1.6.6. Острый ишемический инсульт. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 4.1.6.7. Острый геморрагический инсульт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 4.1.6.8. Больные с хронической болезнью почек . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 4.1.6.9. Трепетание предсердий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4.1.7. Кардиоверсия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 4.1.7.1. Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 4.1.8. Нефармакологические методы профилактики инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.2. Контроль частоты сердечных сокращений и ритма сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
3
Российский кардиологический журнал 2013; 4 (102), приложение 3
4.2.1. Контроль частоты сердечных сокращений и ритма сердца при оказании неотложной помощи . . . 49 4.2.1.1. Контроль частоты сердечных сокращений при оказании неотложной помощи . . . . . . . . . . . . 49 4.2.1.2. Медикаментозная кардиоверсия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 4.2.1.3. “Таблетка в кармане” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 4.2.1.4. Электрическая кардиоверсия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
4.3. Длительная терапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 4.3.1. Контроль ритма сердца или частоты сердечных сокращений. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 4.3.2. Длительный контроль частоты желудочкового ритма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 4.3.3. Медикаментозный контроль частоты желудочкового ритма. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 4.3.4. Аблация или модификация атрио-вентрикулярного узлового проведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 4.3.5. Длительный контроль ритма сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.3.5.1. Антиаритмические средства, использующиеся для удержания синусового ритма. . . . . . . . . . . 61 4.3.5.2. Катетерная аблация левого предсердия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 4.3.5.3. Хирургическая аблация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 4.4. Дополнительная терапия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 4.4.1. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 4.4.2. Антагонисты альдостерона . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 4.4.3. Статины. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 4.4.4. Полиненасыщенные жирные кислоты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
5. Особые группы больных. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 5.1. Сердечная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 5.2. Спортсмены. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 5.3. Пороки клапанов сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 5.4. Острый коронарный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 5.5. Сахарный диабет. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 5.6. Пожилые . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 5.7. Беременность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 5.8. Послеоперационная фибрилляция предсердий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 5.9. Гипертиреоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 5.10. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 5.11. Гипертрофическая кардиомиопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 5.12. Заболевание легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Список сокращений и условных обозначений
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент БРА – блокаторы рецептора ангиотензина ДИ – доверительный интервал ЛЖ – левый желудочек
МНО – международное нормализованное отношение НПОАК — новые пероральные антикоагулянты ОКС – острый коронарный синдром ОР – относительный риск ОШ – отношение шансов
ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты РЧА – радиочастотная аблация ТИА – транзиторная ишемическая атака ФП – фибрилляция предсердий ФР – фактор риска
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКВ – электрическая кардиоверсия
4
Диагностика и лечение фибрилляции предсердий
1. Преамбула
Врекомендациях суммированы и оценены все имеющиеся в настоящее время данные по лечению и профилактике фибрилляции предсердий (ФП). Они призваны помочь врачу в выборе оптимальной стратегии лечения с учетом его возможного влияния на исходы, а также с учетом соотношения пользы и риска при использовании методов диагностики и лечения.
В2001 и 2006 гг. Европейским обществом кардиологов (ESC), Американской Ассоциацией Сердца (AHA) и Американской Коллегией Кардиологов (ACC) были опубликованы совместные Рекомендации по диагностике и лечению ФП [1]. В 2009 году Всероссийским научным обществом специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляции (ВНОА) и Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) были опубликованы “Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с фибрилляцией предсердий” [2]. В августе 2010 г. появилась новая, существенно переработанная версия рекомендаций Европейского общества кардиологов, а в декабре 2010 и феврале 2011 гг. – дополнения к версии рекомендаций 2006 г., предложенные Американской Ассоциацией сердца и Американской Коллегией кардиологов [3-5].
Учитывая большое влияние Рекомендаций на клиническую практику, Всероссийское Научное Общество Кардиологов (ВНОК) и его секция Нарушений ритма сердца сочли необходимым осуществить пересмотр национальных Российских Рекомендаций по диагностике и лечению ФП, последний раз издававшихся в 2001 и 2009 гг.
Чтобы процесс разработки и принятия Российских национальных Рекомендаций по диагностике и лечению больных с ФП, а также оценка их качества была максимально прозрачной, ВНОК следовал определенным правилам. На первом этапе была создана Рабочая группа ВНОК по разработке Российских национальных Рекомендаций, в которую входили общепризнанные эксперты в области диагностики и лечения нарушений ритма сердца.
Эта Рабочая группа провела обзор и критический анализ опубликованных данных о современных методах диагностики, профилактики и лечения фибрилляции предсердий (включая оценку соотношения пользы и риска) и разработала проект Российских национальных Рекомендаций по диагностике и лечению ФП. В его основу был положен текст Европейских Рекомендаций по ведению больных с ФП 2010 г. Для оценки практической значимости и степени доказанности целесообразности предложенных подходов, Рабочая группа пользовалась общепринятыми шкалами [3] (табл. 1 и 2). После создания проекта Российских национальных Рекомендаций по диагностике и лечению ФП, для редактирования и внесения изменений его текст был разослан членам Экспертного комитета. Кроме того, текст проекта был размещен на сайте ВНОК для максимально широкого обсуждения. По завершению обсуждения, согласованный текст был принят в качестве Российских национальных Рекомендаций по диагностике и лечению ФП на Национальном Конгрессе кардиологов в октябре 2011 г.
После выхода в свет Рекомендаций ВНОК и ВНОА по диагностике и лечению ФП 2011 г., произошли значительные изменения в подходах к реализации стратегий контроля ритма, ЧСС, а также к профилактике инсульта и системных (артериальных) тромбоэмболий у больных с ФП. Это связано с опубликованием результатов 3-х крупных клинических исследований ARISTOTLE, ROCKET-AF и PALLAS [6-8].
Первые два исследования существенно расширили спектр новых пероральных антикоагулянтов, которые могут применяться с целью предупреждения инсульта и системных тромбоэмболий у больных с ФП. Результаты исследования PALLAS внесли серьезные изменения в выбор антиаритмических препаратов, используемых как для осуществления контроля ритма, так и контроля ЧСС у больных с ФП. В 2012 г. опубликовано дополнение к рекомендациям Европейского общества кардиологов [9].
|
Таблица 1 |
|
Классы рекомендаций |
Классы |
Определение |
Класс I |
По данным клинических исследований и/или по общему мнению данный метод лечения или вмешательство полезны |
|
и эффективны |
Класс II |
Противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/ эффективности предлагаемого метода лечения или |
|
вмешательства |
Класс IIa |
Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу эффективности метода лечения или вмешательства |
Класс IIb |
Польза/эффективность метода лечения или вмешательства установлены менее убедительно |
Класс III |
По данным клинических исследований или общему мнению метод лечения или вмешательство бесполезны / не эффективны |
|
и в некоторых случаях могут быть вредны |
Таблица 2
|
Уровни (степени) доказанности |
Уровень А |
Доказательства получены в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях или мета-анализах |
Уровень В |
Доказательства получены в единственном рандомизированном клиническом |
|
исследовании или крупных не рандомизированных исследованиях |
Уровень С |
В основе рекомендации лежит общее мнение (соглашение) экспертов и/или результаты небольших исследований, |
|
ретроспективных исследований, регистров |
5