Материал: 10 Фибрилляция предсердий

при использовании средней дозы 0,16 мг/кг, восстанов-

сового ритма при пароксизмальной форме ФП. Однако

ление синусового ритма достигалось при ФП в 57% слу-

в силу исторически сложившихся традиций, а также

чаев, при трепетании предсердий – в 80% [185]. Еще

благодаря невысокой стоимости до сих пор является

в одной работе при персистирующем течении ФП или

одним из самых распространенных в Российской Фе-

трепетания предсердий использовались менее высокие

дерации. Для парентерального введения выпускается

дозы препарата (от 0,065 до 0,125 мг/кг) [186]. Важно

в ампулах, как правило, по 500 мг. Обычно использует-

отметить, что в нее включались пациенты с структур-

ся внутривенное медленное струйное или капельное

ным заболеванием сердца при величине фракции вы-

введение препарата в дозе 500–1000 мг (на физиологи-

броса ЛЖ >40%, в том числе с гипертонической бо-

ческом растворе или 5% растворе глюкозы). Несмотря

лезнью, с постинфарктным кардиосклерозом, с порока-

на длительное клиническое использование прокаина-

ми сердца после их хирургической коррекции и др.

мида во всем мире, крупных многоцентровых плацебо-

Эффективность дозы 0,065 мг/кг составила 29,7%, а до-

контролируемых слепых исследований с новокаинами-

зы 0,125 мг/кг – 72%: 100% при трепетании предсердий

дом не проводилось. Однако по результатам небольших

и 68% при ФП. Риск аритмогенного действия, в виде

исследований

эффективность прокаинамида при

тахикардии типа tdp, для нибентана, как и других препа-

устранении недавно возникшего приступа ФП была

ратов III класса, носит дозозависимый характер. В пер-

относительно не высока, составляя примерно 40–50%

вой из указанных выше работ при использовании доз

в первые 8–12 часов после его введения при пароксиз-

0,125–0,25 мг/кг частота этого явления составила 9,7%

мальной форме ФП, и достоверно не отличалась

[184]. В другой работе, при средней дозе 0,16 мг/кг тахи-

от плацебо, эффективность которого составляла около

кардия типа tdp наблюдалась в 12% случаев [185]. В по-

40% [187]. Так, в одном из исследований синусовый

следнем из упоминавшихся исследований использова-

ритм был восстановлен у 15 из 26 больных [188]. В бо-

ние дозы 0,065 мг/кг не сопровождалось аритмогенным

лее масштабных исследованиях эффективность прока-

действием, а при введении нибентана в дозе 0,125 мг/ кг

инамида оказалась несколько меньшей. В одном

полиморфная тахикардия типа tdp зарегистрирована

из немногих слепых плацебоконтролируемых исследо-

у 3% пациентов. Все это подчеркивает необходимость

ваний синусовый ритм в течение часа после введения

строгого соблюдения рекомендуемого режима дозирова-

прокаинамида был восстановлен у 50,9% больных,

ния с использованием дробного введения препарата,

спонтанно (введение плацебо) – у 28,1% [189]. В дру-

начиная с минимальной дозы 0,065 мг/кг. Препарат раз-

гом исследовании той же группы авторов в течение 24

решен к применению только в условиях палаты интен-

часов синусовый ритм восстанавливался спонтанно

сивного наблюдения с мониторным контролем ЭКГ

(плацебо) у 61,1% больных, при введении прокаинами-

на протяжении 24 часов после введения препарата. От-

да – у 68,5% [188]. В открытом исследовании эффек-

сутствуют данные о применении нибентана у больных

тивность прокаинамида составила 52,2% [189]. Побоч-

с тяжелым структурным заболеванием сердца и при

ные действия препарата включают артериальную гипо-

сердечной недостаточности.

тензию, диспептические явления, слабость, головную

Прокаинамид – антиаритмический препарат IA под-

бол, головокружение, депрессию, бессонницу, галлю-

класса по классификации E. M. Vaughan–Williams.

цинации, агранулоцитоз, эозинофилию, волчаночно-

В Европейских рекомендациях 2010 г. он впервые

подобный синдром. Проаритмическое действие заклю-

исключен из числа антиаритмических препаратов, ко-

чается в возникновении нарушений атрио-вентруку-

торые могут использоваться для восстановления сину-

лярной и

внутрижелудочковой проводимости,

Таблица 36

Рекомендации по медикаментозной кардиоверсии

Рекомендации

Класс

Уровень

Источник

Если принимается решение о проведении медикаментозной кардиоверсия у больного с

I

А/C

183-195

недавно развившейся ФП, при отсутствии структурного заболевания сердца рекомендуется

внутривенное введение вернакаланта (А)*, флекаинида (А)*, пропафенона (А), ибутилида (А),

нитрофенилдиэтиламинопентилбензамида (Нибентана®) (C) или прокаинамида(C).

Больным с недавно развившейся ФП и структурным заболеванием сердца рекомендуется внутривенное

I

A

195-198

введение амиодарона.

Нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид (Нибентан®) может применяться как средство медикаментозной

I

C

183-186

кардиоверсии, в том числе при наличии структурного заболевания сердца, если фракция выброса ЛЖ > 40%,

не только в случаях недавнего развития ФП, но и при персистирующем течении аритмии. Сывороточные

уровни электролитов и интервал QTc должны быть в пределах нормы. Препарат может применяться только в

условиях палаты интенсивного наблюдения с мониторным контролем ЭКГ на протяжении 24 часов после его

введения.

У отдельных больных с недавно развившейся ФП, при отсутствии значимого структурного заболевания

IIa

B

179

сердца, следует рассмотреть целесообразность приема флекаинида или пропафенона внутрь в высокой

дозе (“таблетка в кармане”), если безопасность этого подхода была ранее подтверждена в стационаре.

У больных с недавно развившимся эпизодом ФП и структурным заболеванием сердца, при отсутствии

IIb

A

199

гипотонии и проявлений застойной сердечной недостаточности можно рассмотреть целесообразность

применения ибутилида. При этом сывороточные уровни электролитов и длительность интервала QTc

должны быть в пределах нормы. Учитывая риск аритмогенного действия, пациенты должны находиться под

постоянным мониторным наблюдением во время инфузии и в течение 4 ч после ее завершения.

Для медикаментозной кардиоверсии у больных с недавно развившейся ФП при отсутствии значимого

IIb

C

187-191

структурного заболевания сердца можно рассмотреть возможность применения прокаинамида. Введение

препарата должно осуществляться только под контролем ЭКГ и АД.

Дигоксин (уровень доказательств А), верапамил, соталол, метопролол (уровень доказательств В), другие

III

A/B/C

бета-адреноблокаторы и аймалин (уровень доказательств С) не эффективны в восстановлении синусового

ритма при недавно развившейся ФП и не рекомендуются для применения в этих целях.

полиморфной желудочковой тахикардии, фибрилля-

Рекомендуемые дозы составляют 200–400 мг (также раз-

ции желудочков, асистолии [191,192].

дел 4.2.1.3). Флекаинид не следует назначать больным

В нескольких плацебо-контролируемых рандомизи-

с заболеванием сердца, сопровождающимся нарушени-

рованных исследованиях была установлена способность

ем функции ЛЖ и ишемией.

пропафенона восстанавливать синусовый ритм у боль-

Другие средства

ных с недавно развившимся эпизодом ФП. После вну-

Только в одном исследовании сравнивалась эффек-

тривенного введения препарата в дозе 2 мг/кг в течение

тивность плацебо и соталола в двух дозах. Частота вос-

10–20 минут частота восстановления ритма составляла

становления ритма составила 14% (2/14), 11% (2/11)

от 41 до 91%, а у пациентов группы плацебо – 10–29%.

и 13% (2/16), соответственно (различия недостоверны).

Пропафенон мало эффективен при персистирующей

В одном исследовании в группе из 79 пациентов

ФП и трепетании предсердий. Как и флекаинид, пропа-

с ФП (нет контрольной группы) после внутривенного

фенон не следует назначать пациентам с нарушенной

введения бета-адреноблокатора (метопролола) синусо-

функцией ЛЖ и ишемией миокарда. Кроме того, пропа-

вый ритм восстановился в 13% случаев. Сообщений

фенон обладает слабой бета-адреноблокирующей ак-

об эффективности атенолола, карведилола, бисопроло-

тивностью, поэтому целесообразно избегать его приме-

ла, пропранолола, тимолола или эсмолола не опублико-

нения у пациентов с тяжелой обструктивной болезнью

вано.

легких. Ритм восстанавливается в течение периода вре-

Ни одного крупного рандомизированного плаце-

мени от 30 минут до 2 ч. Пропафенон может быть эф-

бо-контролируемого исследования с использовани-

фективен также при приеме внутрь (восстановление

ем верапамила не опубликовано. В сравнительных

ритма через 2–6 ч; см. также раздел 4.2.1.3).

исследованиях с флекаинидом, эсмололом или про-

Внутривенное введение флекаинида (не зарегистри-

пафеноном частота восстановления синусового рит-

рован в Российской Федерации) характеризуется дока-

ма при введении верапамила составила 6%, 12%

занной эффективностью (67–92% через 6 ч) у больных

и 14% в небольших группах из 17, 24 и 29 больных,

с непродолжительным (главным образом <24 ч) эпизо-

соответственно.

дом ФП. Обычная доза составляет 2 мг/кг в течение 10

Дигоксин как средство устранения ФП не эффекти-

минут. У большинства пациентов синусовый ритм вос-

вен. В исследовании с участием 239 больных с ФП дли-

станавливается в течение первого часа после внутривен-

тельностью менее 7 дней частота восстановления сину-

ного введения. Препарат мало эффективен при перси-

сового ритма через 16 ч составила 46% в группе плацебо

стирующей ФП и трепетании предсердий.

и 51% в группе применения дигоксина. В двух других

При недавно развившемся эпизоде ФП может быть

исследованиях с участием 40 и 82 пациентов, частота

эффективным пероральное применение флекаинида.

восстановления синусового ритма (плацебо и дигоксин)

Таблица 37

Рекомендации по электрической кардиоверсии

Рекомендации

Класс

Уровень

Источник

Проведение неотложной кардиоверсии рекомендуется, если высокая частота ритма желудочков не поддается

I

С

медикаментозному контролю и при этом сохраняются стенокардия или другие проявления ишемии

миокарда, или выраженная гипотензия, или проявления сердечной недостаточности.

Проведение неотложной кардиоверсии рекомендуется пациентам с ФП и синдромом преждевременного

I

B

208

возбуждения желудочков при наличии высокой частоты ритма желудочков и нестабильной гемодинамики.

Перед назначением длительной антиаритмической терапии, направленной на профилактику рецидивов ФП,

IIa

B

61,201, 209

целесообразно проведение плановой электрической кардиоверсии.

Перед выполнением электрической кардиоверсии для повышения ее эффективности и предупреждения

IIa

B/C

202-204

рецидивов ФП целесообразно назначение амиодарона(В), флекаинида(В), пропафенона(В), ибутилида(В),

соталола(В) или лаппаконитина гидробромида (Аллапинина®) (С).

Проведение повторных электрических кардиоверсий может быть целесообразным в тех случаях, когда ФП

IIb

C

сопровождается выраженной симптоматикой и при этом рефрактерна к другим методам лечения.

Для контроля частоты сердечных сокращений перед электрической кардиоверсией могут применяться

IIb

C

бета-адреноблокаторы, дилтиазем или верапамил, хотя их способность положительно влиять на успех

кардиоверсии и предупреждать ранние рецидивы ФП не установлена.

Электрическая кардиоверсия противопоказана пациентам с интоксикацией сердечными гликозидами.

III

C

Таблица 38

Исследования, в которых изучались стратегии контроля ритма сердца и частоты сердечных

сокращений у больных с фибрилляцией предсердий

Исследование

Источник

Число

Средний

Средняя длит.

Критерии включения

Первичный критерий эффективности

пациентов

возраст (лет)

наблюдения

(лет)

PIAF (2000)

217

252

61,0

1,0

Персистирующая ФП

Симптоматический эффект

(7–360 дней)

AFFIRM (2002)

212

4060

69.7

3,5

Пароксизмальная или

Общая смертность

персистирующая ФП, возраст

>65 лет или риск инсульта

или смерти

RACE (2002)

213

522

68.0

2,3

Персистирующие ФП или

Комбинированная конечная точка:

трепетание в течение

сердечно-сосудистая смерть, сердечная

<1 года и 1–2 кардиоверсии

недостаточность, тяжелое кровотечение,

в течение 2 лет +

имплантация водителя ритма,

пероральная антикоагуляция

тромбоэмболические осложнения, тяжелые

нежелательные эффекты антиаритмических

препаратов

STAF (2003)

214

200

66.0

1,6

Персистирующая ФП

Комбинированная конечная точка:

(>4 недель и менее 2 лет),

общая смертность, цереброваскулярные

размер левого предсердия

осложнения, сердечно-легочная реанимация,

>45 мм, сердечная

эмболические осложнения

недостаточность II–IV,

фракция выброса <45%

HOT CAF

215

205

60.8

1,7

Впервые выявленная

Комбинированная конечная точка: смерть,

(2004)

персистирующая ФП (≥7 дней

тромбоэмболические осложнения,

и <2 лет), возраст 50–75 лет

внутричерепное/ большое кровотечение

AF-CHF (2008)

216

1376

66

3,1

Фракция выброса ≤35%,

Сердечно-сосудистая смертность

сердечная недостаточность,

ФП (≥6 ч и дефибрилляция

в течение предыдущих 6 мес)

J-RHYTHM

217

823

64.7

1,6

Пароксизмальная ФП

Комбинированная конечная точка: общая

(2009)

смертность, церебральный инфаркт,

системные эмболии, большое кровотечение,

госпитализация по поводу сердечной

недостаточности или инвалидизация

(физическая или психологическая)

Процедура электрической кардиоверсии

если используется биполярный импульс. Применение

При длительности ФП более 48 часов и отсутствии

биполярных импульсов различных видов, по сравнению

адекватной антикоагулянтной терапии в течение по-

с монополярными, привело к увеличению успеха ЭКВ

следних 3 недель, перед восстановление синусового

персистирующей ФП в среднем с 83 до 94% [200]. Следу-

ритма с помощью ЭКВ, для исключения внутрипредсер-

ет отметить, что квазисинусоидальный импульс, полу-

дного тромбоза необходимо предварительное проведе-

чивший название импульс Гурвича-Венина, использует-

ние чреспищеводной эхокардиографии (рис. 6). В слу-

ся только в России и ряде стран СНГ с 1971 г. По крите-

чае развития асистолии или брадикардии после ЭКВ

рию пороговой энергии дефибрилляции классический

может возникнуть необходимость в проведении эндо-

импульс Гурвича-Венина является одним из самых эф-

кардиальной или наружной кардиостимуляции.

фективных биполярных импульсов. Так, у больных без

Успех ЭКВ заключается в прекращении ФП, что под-

тяжёлой сердечной недостаточности успех низкоэнерге-

тверждается наличием по крайней мере двух последова-

тических разрядов энергией ≤90 Дж в зависимости

тельных зубцов Р после нанесения электрического раз-

от длительности ФП находится в диапазоне от 94%

ряда. Имеющиеся данные указывают на преимущества

до 76% [192].

наружных дефибрилляторов с двухфазным (биполяр-

Проведение ЭКВ требует нанесения электрического

ным) импульсом разряда, требующим для достижения

импульса, синхронизированного с комплексом QRS,

эффекта меньшего количества энергии (обычно не бо-

чтобы не допустить попадания разряда в “уязвимый пе-

лее 150–200 Дж) по сравнению с монофазным (монопо-

риод” сердечного цикла. Такое попадание сопряжено

лярным) импульсом, при котором энергия разряда мо-

с высокой вероятностью развития фибрилляции желу-

жет достигать 360 Дж. Исследованиями показан сущест-

доков. Синхронизация снижает вероятность фибрилля-

венно более высокий успех ЭКВ после первого разряда,

ции желудочков но не исключает ее полностью.

Пароксизмальная ФП

Персистирующая ФП

Постоянная ФП

Длительная персистирующая ФП

Контроль ритма

Сохранение симптомов

Контроль ЧСС