Материал: ЯБЖИ12К

информированного согласия законного представителя и ребенка в возрасте

старше 14 лет.

В связи с высоким уровнем резистентности H.pylori к метронидазолу и плохой переносимостью тетрациклина у детей по рекомендациям российских экспертов рекомендовано у детей использовать следующие схемы:

o Терапия первой линии.

-ИПП + амоксициллинж вк + кларитромицинж вк

-ИПП + амоксициллинж вк или кларитромицинж вк + нифурател (30 мг/кг/сут)

-ИПП + амоксициллинж вк + джозамицинж вк (50 мг/кг/сут, не более 2г/сут).

Возможно применение «последовательной» схемы.

o В качестве терапии второй линии используются квадротерапия:

-висмута субцитратж вк + ИПП + амоксициллинж вк + кларитромицинж вк

-висмута субцитратж вк + ИПП + амоксициллинж вк или кларитромицинж вк +

нифурател.

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

Комментарии: продолжительность лечения 10-14 дней [18].

С целью преодоления устойчивости H.pylori к кларитромицину и снижения побочных эффектов от применения антибактериальных препаратов рекомендовано

использовать схему с последовательным назначением антибиотиков:

oИПП + висмута субцитратж вк +амоксициллинж вк -5 дней, затем ИПП + висмута субцитратж вк + джозамицинж вк - 5дней [19].

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

Комментарии: Низкая выявляемость семейного носительства НР-инфекции и отсутствие системного подхода к ее эрадикации способствует реинфицированию НР и, как следствие, рецидивированию ЯБДПК у детей [20]. Наиболее высокая эффективность и безопасность антихеликобактерной терапии проявляется на фоне пребиотической или пробиотической терапии.

В случае язвенной болезни, не ассоциированной H . pylori, целью лечения считают купирование клинических симптомов болезни и рубцевание язвы. В связи с этим рекомендовано назначение антисекреторных препаратов.

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

16

Рекомендовано в качестве препаратов выбора при язвенной болезни, не ассоциированной с H. pylori, в настоящее время использовать ингибиторы протонного насоса: эзомепразолжвк, омепразолжвк*, рабепразол, которые назначаются в дозе 1-2 мг/кг/сут. Продолжительность курса ИПП 4 недели по ЯДЖ, 8 недель по ЯБДПК [21].

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

Н2-блокаторы утратили свои позиции и в настоящее время применяются редко,

главным образом, их назначение может быть рекомендовано при язвенной болезни,

не ассоциированной H. pylori, при невозможности применения ИПП (или в комбинации с ними) с целью усиления антисекреторного действия [2].

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

Антацидные препараты (алюминия гидроксид или фосфат, магния гидроксид)

рекомендовано применять в комплексной терапии с симптоматической целью для купирования диспепсических жалоб.

(Степень рекомендации В; уровень доказательности 3)

Комментарии: для усиления цитопротекции назначается висмута субцитрат 8

мг/кг/сут до 2-4 недели.

При нарушениях моторики ЖКТ рекомендовано назначать прокинетики,

спазмолитики

Эффективность лечения при язве желудка рекомендовано контролировать эндоскопическим методом через 8 нед, при дуоденальной язве — через 4 нед [21].

Общий обзор возможных схем лечения приводится в Приложении Г1. Перечень основных лекарственных препаратов, используемых для лечения язвенной болезни приводится в Приложении Г2.

3.2 Хирургическое лечение

Рекомендовано проведение хирургического лечения язвенной болезни желудка при наличии осложнения болезни: перфорация язвы, декомпенсированный рубцово-

язвенный стеноз привратника, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями; профузные желудочно-кишечные кровотечения, которые не удается

17

остановить консервативным методами, в том числе и с применением

эндоскопического гемостаза.

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

Комментарии: при выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям.

4. Реабилитация

Рекомендовано проведение физиотерапии и лечебной физкультуры (ЛФК)

для улучшения крово- и лимфообращения в брюшной полости; нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, секреторной и нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов; создания благоприятных условий для репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

5.1 Профилактика

Профилактика ЯБ предполагает устранение факторов, способствующих язвообразованию: борьбу с вредными привычками (курением), нормализацию режима дня,

а также характера питания, проведение эрадикации инфекции НР у больных с функциональной диспепсией, одновременное назначение ИПП при необходимости приема НПВП и антикоагулянтов.

Важное место в профилактике язвенной болезни и ее рецидивов занимает санаторно-курортное лечение, проводимое не ранее чем через 2-3 месяца после стихания обострения.

5.2 Диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение за пациентом с язвенной болезнью проводится в течение

5 лет от начала заболевания или обострения, даже при отсутствии морфологического субстрата язвы (клинико-эндоскопическая ремиссия).

План диспансерного наблюдения детей и подростков с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки представлен в Приложении Г3 [13].

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход

заболевания/синдрома

6.1 Осложнения

Осложнения ЯБ в детском возрасте отмечаются у 7-10% больных. У мальчиков

осложнения отмечаются чаще, чем у девочек в случае ЯБ ДПК (при изолированной

18

ЯБДПК – в 2,3 раза, при сочетании ЯБ желудка и ДПК – в 8 раз). Удельный вес осложненных форм ЯБ наблюдается у детей всех возрастных групп с одинаковой частотой. В структуре осложнений преобладают кровотечения (80%), реже наблюдаются стенозы (11%), перфорации (8%) и пенетрации язвы (1,5%) [15,17].

Кровотечение характеризуется кровью в рвотных массах (алая или рвота

"кофейной гущей"), черным дегтеобразным стулом. При большой кровопотере характерны слабость, тошнота, бледность, тахикардия, снижение АД, иногда обморок.

При скрытом кровотечении в кале определяется положительная реакция на скрытую кровь.

Стеноз пилоробульбарной зоны развивается обычно в процессе заживления язвы.

В результате задержки пищи в желудке происходит его расширение с последующим развитием интоксикации, истощения. Клинически это проявляется рвотой пищей,

съеденной накануне, усилением перистальтики желудка, особенно при пальпации и

«шумом плеска», определяемого при толчкообразной пальпации брюшной стенки.

Пенетрация (проникновение язвы в соседние органы) возникает обычно на фоне длительного и тяжелого течения заболевания, неадекватной терапии. Сопровождается усилением болевого синдрома с иррадиацией в спину. Наблюдается рвота, не приносящая облегчения, возможна лихорадка.

Перфорация язвы в 2 раза чаще встречается при желудочной локализации язвы.

Основной клинический признак перфорации - резкая внезапная («кинжальная») боль в эпигастральной области и в правом подреберье, часто сопровождающаяся шоковым состоянием. Отмечается слабый пульс, резкая болезненность в пилородуоденальной зоне,

исчезновение печеночной тупости вследствие выхода воздуха в свободную брюшную полость. Наблюдается тошнота, рвота, задержка стула [15,17].

6.2 Ведение детей

Показания к госпитализации:

o ЯБ с клинической картиной выраженного обострения (выраженный болевой синдром).

o Признаки осложнений ЯБ.

o ЯБ с наличием осложнений в анамнезе. o ЯБ с сопутствующими заболеваниями.

oОбнаружение в желудке изъязвлений, требующих дифференциальной диагностики между доброкачественными язвами и раком желудка.

Детей с обострением язвенной болезни лечат в условиях педиатрического или

гастроэнтерологического отделений.

19

Длительность пребывания в стационаре составляет в среднем 14-21 день при дебюте и рецидивах язвенной болезни.

Дети с неосложнённым течением язвенной болезни подлежат консервативному лечению в амбулаторно-поликлинических условиях.

Дети в стадии ремиссии наблюдаются в амбулаторных условиях.

Снятие с диспансерного учета возможно при полной ремиссии в течение 5 лет [12,13,17].

6.3 Исходы и прогноз

Прогноз благоприятный при неосложнённой язвенной болезни. У большинства детей уже первый курс лечения в стационаре приводит к полному заживлению язвы и выздоровлению. В случае успешной эрадикации рецидивы язвенной болезни возникают у

6–7% больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни.

7. Критерии оценки качества медицинской помощи

Таблица 1 - Критерии качества специализированной медицинской помощи детям при ЯБ

Список литературы

1.Peptic ulcer disease Review Article. Paediatrics and Child Health, Volume 24, Issue 11, November 2014, Pages 485-490. Arun Nanjundaraje Urs, Priya Narula, Mike Thomson

2.Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни.

Москва -2013. 39 стр.

3.Shay H., Sun D.C.H. Etiology and pathology of gastric and duodenal ulcer // In:

H.L.Bockus “ Gastroenterology” – Vol.1. – Philadelphia-London, 1968. – P.420-465.

20