Термины и определения
Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических
рекомендациях не используются
6
1. Краткая информация
1.1 Определение
Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое рецидивирующее заболевание,
протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, ведущим проявлением которого служит образование дефекта (язвы) в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.
1.2 Этиология и патогенез
Язвенная болезнь – полиэтиологическое, генетически и патогенетически
неоднородное заболевание. Большое значение имеет наследственная отягощенность
(генетически детерминированная высокая плотность париетальных клеток, их повышенная чувствительность к гастрину, дефицит ингибиторов трипсина, врожденный
дефицит антитрипсина и др.) При воздействии неблагоприятных факторов
(инфицирование Helicobacter pylori, длительная погрешность в питании,
психоэмоциональный стресс, вредные привычки) реализуется генетическая предрасположенность к развитию ЯБ [13].
В основе патогенеза ЯБ лежит нарушение равновесия между факторами кислотно-
пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки (СО) желудка и двенадцатиперстной кишки [3]. Усиление факторов агрессии или ослабление факторов защиты приводят к нарушению этого равновесия и возникновению язвы.
К факторам агрессии относят гиперпродукцию соляной кислоты, повышенную возбудимость обкладочных клеток, обусловленную ваготонией, инфекционные факторы
(Helicobacter pylori), нарушение кровоснабжения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение антродуоденального кислотного тормоза,
желчные кислоты и лизолецитин.
Факторами защиты являются слизистый барьер, муцин, сиаловые кислоты,
бикарбонаты – обратная диффузия ионов водорода, регенерация, достаточное кровоснабжение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки,
антродуоденальный кислотный тормоз.
В конечном итоге, формирование язвенного дефекта обусловлено действием соляной кислоты (правило К.Schwarz «Нет кислоты – нет язвы») на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет считать антисекреторную терапию основой лечения обострений язвенной болезни [2].
Решающая этиологическая роль в развитии ЯБ в настоящее время отводится микроорганизмам H.pylori, обнаруженным в 1983 г. австралийскими учеными
7
Б.Маршаллом (B.Marshall) и Дж.Уорреном (J.Warren). Эти бактерии вырабатывают целый ряд ферментов (уреаза, протеазы, фосфолипазы), повреждающих защитный барьер слизистой оболочки, а также различные цитотоксины. Обсеменение слизистой оболочки желудка Н.pylori сопровождается развитием поверхностного антрального гастрита и дуоденита и ведет к повышению уровня гастрина с последующим усилением секреции соляной кислоты.
Избыточное поступление соляной кислоты в просвет двенадцатиперстной кишки в условиях относительного дефицита панкреатических бикарбонатов способствует усилению дуоденита, возникновению кишечной метаплазии и распространению Н.pylori.
При наличии наследственной предрасположенности и действии дополнительных этиологических факторов (погрешности в питании, нервно-психические стрессы и др.)
формируется язвенный дефект [15].
У детей в отличие от взрослых инфицирование H.pylori намного реже сопровождается изъязвлением СО желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным крупного европейского многоцентрового исследования, у 1233 детей с симптоматической
H. pylori-инфекцией, ЯБ была диагностирована менее чем у 5% детей до 12 лет и лишь у
10% подростков [4].
В таблице 1 представлена характеристика типов язв.
Таблица 1 - Типы язв и их характеристика.
Типы язв |
Причины |
Клинические проявления |
Стрессовые |
Психоэмоциональная или |
Болевой синдром чаще отсутствует, |
(вследствие ишемии слизистой |
физическая травма, в том числе |
первым признаком является остро |
оболочки) |
черепно-мозговая (язвы |
возникшее кровотечение, реже - |
Локализация в желудке |
Кушинга), при ожогах (язвы |
перфорация. |
|
Курлинга), шоке, обморожениях |
|
|
и т.д. |
|
|
|
|
Медикаментозные (вследствие |
Терапия НПВП, |
Чаще протекают бессимптомно, |
нарушения выработки |
кортикостероидами, |
проявляются внезапно возникшим |
простагландинов и слизи, |
цитостатиками и др. |
кровотечением. Иногда |
снижения темпов регенерации) |
|
сопровождаются изжогой, болями в |
|
|
эпигастрии, тошнотой |
|
|
|
Эндокринные |
Сахарный диабет |
Локализуются в желудке, |
|
(изменяются сосуды |
малосимптомны, иногда осложняются |
|
подслизистого слоя по типу |
кровотечением. |
|
микроангиопатии, снижается |
|
|
уровень трофических процессов) |
|
|
Синдром Золлингера-Эллисона |
|
|
(выявляется выраженная |
крайне тяжёлое течение, |
|
гиперацидность, повышение |
множественная локализация язв, |
|
гастрина в сыворотке крови) |
упорная диарея. |
|
Гиперпаратиреоз |
|
|
|
Локализация чаще в ДПК, тяжёлое |
|
|
течение с частыми рецидивами и |
|
|
склонностью к кровотечению и |
|
8 |
|
|
|
перфорации, характерны признаки |
|
|
повышенной функции |
|
|
паращитовидных желёз: мышечная |
|
|
слабость, боли в костях, чувство |
|
|
жажды, полиурия. |
Гепатогенные |
Цирроз печени, хронический |
Локализуются чаще в желудке, реже в |
(нарушение кровотока в |
гепатит |
ДПК. Клиническая картина обычно |
воротной вене, нарушение |
|
стерта и атипична, язвы плохо |
инактивации гистамина в |
|
поддаются терапии, отличаются |
печени, трофические и |
|
торпидностью течения |
микроциркуляторные |
|
|
расстройства) |
|
|
Панкреатогенные (нарушение |
Панкреатит |
Локализуются обычно в ДПК. Для язв |
поступления бикарбонатов в |
|
характерен выраженный болевой |
кишечник при одновременном |
|
синдром, связь с приемом пищи. |
увеличении высвобождения |
|
Течение язвенного процесса упорное, |
кининов, гастрина) |
|
но осложнения наблюдаются редко. |
Гипоксические (длительная |
Хронические заболевания легких |
Выраженная клиническая |
гипоксия желудка) |
и сердечно-сосудистой системы |
симптоматика, склонность к |
|
|
кровотечению |
1.3 Эпидемиология
Язвенная болезнь является достаточно распространенным заболеванием (1,6±0,1 на
1000 детей по данным Hижегородского HИИ детской гастроэнтерологии),
характеризуется хроническим рецидивирующим течением и возможностью опасных для жизни осложнений. У школьников ЯБ встречается в 7 раз чаще, чем у дошкольников (2,7
на 1000 и 0,4 на 1000, соответственно), у городских детей – в 2 раза чаще, чем у сельских.
Соотношение мальчиков и девочек 3:1.
Вструктуре патологии органов пищеварения удельный вес язвенной болезни составляет 1,6%, а среди заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки - 2,7%.
Вструктуре ЯБ у детей язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК)
представлена в 81% случаев, реже встречаются ЯБ желудка (13%) и сочетанная локализация язвенных дефектов в желудке и двенадцатиперстной кишке – 6%.
1.4 Кодирование по МКБ-10
Язва желудка (К25):
K25.0 - Острая с кровотечением
K25.1 - Острая с прободением
K25.2 - Острая с кровотечением и прободением
K25.3 - Острая без кровотечения или прободения
K25.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением
K25.5 - Хроническая или неуточненная с прободением
K25.6 - Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
K25.7 - Хроническая без кровотечения или прободения
9
K25.9 - Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения
Язва двенадцатиперстной кишки (K26): K26.0 - Острая с кровотечением
K26.1 - Острая с прободением
K26.2 - Острая с кровотечением и прободением
K26.3 - Острая без кровотечения или прободения
K26.4 - Хроническая или неуточненная с кровотечением
K26.5 - Хроническая или неуточненная с прободением
K26.6 - Хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
K26.7 - Хроническая без кровотечения или прободения
K26.9 - Не уточненная как острая или хроническая без кровотечения или прободения
1.5 Примеры диагнозов
oЯзвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице, Н.р.-
позитивная, впервые выявленная, с повышенной кислотообразующей функцией, фаза обострения.
oЯзвенная болезнь желудка, Н.р.-негативная, нормальная кислотообразующая функция желудка, часто рецидивирующее течение, фаза обострения, состоявшееся желудочное кровотечение.
При формулировке диагноза указывается локализация язвы (желудок,
двенадцатиперстная кишка или двойное поражение), фаза заболевания (обострение,
неполная клиническая ремиссия и клиническая ремиссия), эндоскопическая характеристика дефектов и стадия эволюции язвенного процесса, наличие H.pylori,
осложнения.
Основной морфологический субстрат язвенной болезни в фазе обострения -
язвенный дефект слизистой оболочки и сопряженный с ним активный гастродуоденит,
нередко и рефлюкс-эзофагит, а в фазе ремиссии - постъязвенные рубцовые изменения и гастродуоденит без признаков активности воспалительного процесса.
Отражение в клиническом диагнозе локализации и исхода заживления язвенных дефектов весьма важно как для определения тактики лечения больных, так и для прогнозирования дальнейшего течения заболевания, планирования адекватной программы диспансерных мероприятий.
10