Материал: ЯБЖИ12К

1.5 Классификация

Классификация язвенной болезни по по А.В. Мазурину, 1984 года с добавлениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой, 2005 года представлена в таблице 2.

Таблица 2 - Классификация язвенной болезни

(по А.В. Мазурину, 1984 года с добавлениями В.Ф. Приворотского и Н.Е. Лупповой, 2005

года)

Функциональная характеристика:

Кислотность желудочного содержимого и моторика могут быть повышены, понижены и нормальными.

Клинико-эндоскопические стадии язвенной болезни:

1 стадия - свежая язва

2 стадия - начало эпителизации язвенного дефекта

3 стадия - заживление язвенного дефекта при выраженном гастродуодените

4 стадия - клинико-эндоскопическая ремиссия

Сопутствующие заболевания:

- панкреатит - эзофагит

- холецистохолангит

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Особенностями современного течения ЯБ у детей являются рост частоты заболевания, рост частоты осложнений и рецидивирования, а также нивелирование сезонности обострений и их бессимптомное течение у половины больных [15].

Клинические проявления ЯБ многообразны, типичная картина наблюдается не всегда,

что значительно затрудняет диагностику. Так, у детей раннего возраста заболевание нередко протекает атипично. При этом, чем моложе ребенок, тем менее специфичны жалобы. В старшем возрасте симптоматика ЯБ ДПК сходна с таковой у взрослых, хотя может быть и более стертой.

При сборе анамнеза рекомендовано обращать внимание на наличие следующих жалоб:

11

Комментарии: нередко отсутствует характерный язвенный анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, не могут указать их локализацию и причину, их вызвавшую.

Увеличение числа нетипичных форм заболевания, отсутствие настороженности в формировании язвенного процесса, особенно у детей с отягощенной наследственностью по патологии ВОПТ, способствует росту процента больных с поздней диагностикой ЯБ, что приводит к более частому рецидивированию заболевания у этой категории больных и раннему формированию его осложнений,

приводящих к снижению качества жизни детей с ЯБ.

2.2 Физикальное обследование

При осмотре рекомендовано обратить внимание на наличие белого налета на языке

При пальпации рекомендовано обратить внимание на болезненность в пилородуоденальной зоне.

Комментарии: независимо от локализации язвы у детей очень часто отмечается болезненность в эпигастральной области и в правом подреберье.

Рекомендовано оценить наличие симптомов мышечной защиты.

Комментарии: симптом мышечной защиты бывает редко, чаще во время сильных болей.

В фазе обострения рекомендовано оценить наличие положительного симптома Менделя [2,12,15].

2.3 Лабораторная диагностика

Патогномоничных для язвенной болезни лабораторных маркеров нет.

12

Проведение исследований рекомендовано для исключения осложнений.

Комментарии: пациентам проводят общий развернутый анализ крови, анализ кала на скрытую кровь, уровень общего белка, альбумина, амилазы, липазы,

аспартатаминотрансфераза (АСТ), аланинаминотрансфераза (АЛТ), щелочной фосфатазы, глюкозы, сывороточного железа в крови

Рекомендовано выполнение определения инфицированности Helicobacter pylori

[7,14]

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

Определение моноклонального фекального антигена H. pylori и уреазный дыхательный тест с С13-меченным атомом углерода (С13-УДТ) являются основными неинвазивными тестами.

(Степень рекомендации В; уровень доказательности 2а)

В случае отсутствия возможности выполнения вышеуказанных неинвазивных диагностических методов рекомендовано проведение исследования на наличие антител к Н. pylori в сыворотке крови.

(Степень рекомендации B; уровень доказательности 1b)

Комментарии: клиническое применение теста ограничено тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент и контролировать эффективность эрадикации. Не все серологические тесты равноценны. В связи с вариабельностью точности различных коммерческих серологических тестов следует использовать только валидированные IgG серологические тесты. Утвержденные (валидированные)

серологические тесты, основанные на обнаружении антигеликобактерных антител класса IgG, могут использоваться после недавнего применения

антимикробных или антисекреторных препаратов, а также в случае кровотечения, атрофии и рака желудка. Исследования сыворотки крови на наличие антител к Н. pylori наиболее информативны при проведении эпидемиологических исследований.

У пациентов, которых получают ингибиторы протонной помпы (ИПП)

рекомендовано, если возможно, приостановить прием ИПП на 2 недели перед тестированием с помощью бактериологического, гистологического методов,

быстрого уреазного теста, УДТ или выявления H.pylori в кале. [7]

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1b)

13

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендовано проведение фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС), при локализации язвы в желудке рекомендовано взятие 4-6 биоптатов из дна и краёв язвы с их гистологическим исследованием.

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

Комментарии: ФЭГДС позволяет достоверно диагностировать и охарактеризовать язвенный дефект. Позволяет контролировать его заживление, проводить цитологическую и гистологическую оценку морфологической структуры слизистой оболочки желудка, исключать злокачественный характер изъязвления

Эндоскопическая картина стадий язвенного поражения приводится в Приложении Г4.

Рекомендовано для исключения сопутствующей патологии выполнять ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости (печени,

поджелудочной железы, желчного пузыря).

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

Рекомендовано измерение кислотности среды методом внутрижелудочной рН-

метрии

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1b)

Рекомендовано проведение контрастного рентгенологического исследования верхних отделов ЖКТ (по показаниям: при выявлении осложнений ЯБ или при наличии противопоказаний к эндоскопическому исследованию)

(Степень рекомендации В; уровень доказательности 2а)

Компьютерная томография проводится по показаниям: при выявлении пенетрирующих язв для уточнения локализации дефекта по отношению к окружающим органам, при демонстрации картины панкреатита и пенетрации в поджелудочную железу, при пневмобилии при пенетрации в желчные пути)

(Степень рекомендации В; уровень доказательности 2а)

2.5 Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика язвенной болезни с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта, хроническим гастродуоденитом,

хроническими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проводится по данным анамнеза, осмотра, результатам лабораторного, эндоскопического,

рентгенологического и ультразвукового исследований.

14

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать с симптоматическими язвами,

патогенез которых связан с определёнными фоновыми заболеваниями или конкретными этиологическими факторами. Клиническая картина обострения этих язв стёрта,

отсутствует сезонность и периодичность заболевания. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки при болезни Крона, которые иногда также относят к симптоматическим гастродуоденальным язвам, представляют собой самостоятельную форму болезни Крона с поражением желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Рекомендовано проведение эрадикационной терапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori. [7,14]

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

В качестве терапии первой линии, если резистентность к кларитромицину не превышает 15–20%, рекомендовано использовать стандартную тройную терапию

(по последним рекомендациям IV Маастрихтского соглашения (2010 г.), ESPGHAN and NASPGHAN (2011 г.)):

o ИПП (эзомепразолж вк, рабепразол, омепразолж вк*) 1-2 мг/кг/сут +

амоксициллин 50 мг/кг/сут + кларитромицинж вк 20 мг/кг/сут o ИПП + кларитромицинж вк + метронидазолж вк 20 мг/кг/сут.

Продолжительность терапии 10-14 дней.

(Степень рекомендации А; уровень доказательности 1а)

Комментарии: с целью повышения приемлемости терапии возможно использование т.н. «последовательной» схемы, при которой ИПП назначается на

14 дней, а антибиотики последовательно по 7 дней каждый.

При неэффективности эрадикационной терапии проводится индивидуальный подбор препарата на основе чувствительности H.pylori к антибактериальным препаратам – терапия третьей линии.

Для оценки эффективности антихеликобактерной терапии используются стандартные неинвазивные тесты. Контроль эффективности эрадикации определяется как минимум через 6 нед. после окончания лечения

*-Омепразол- Применение препарата у детей off label – вне зарегистрированных в инструкции лекарственного средства показаний, с разрешения Локального этического комитета медицинской организации, при наличии подписанного

15