Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 2а)
Комментарии: Постлучевая резорбция продолжается длительно. Наиболее частым осложнением протонотерапии является лучевая катаракта, реже развивается глаукома, ретинопатия, отслойка сетчатки.
· В последние годы рекомендуется проведение радиохирургического лечения УМ с помощью аппаратов «гамма-нож» и «кибер-нож» [1-9].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств - 2а)
Комментарии: Показания к этому виду лечения, методика облучения, его эффективность нуждаются в дальнейшем научном изучении.
· Разрушающая лазеркоагуляция УМ как самостоятельный метод лечения рекомендуется при начальных опухолях с толщиной до 1,5 мм и максимальном диаметре до 10 мм. Большое значение имеет высокая прозрачность преломляющих сред глаза.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)
· Отграничивающая лазеркоагуляция как элемент комбинированного лечения рекомендуется при парапапиллярной локализации УМ.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)
· Транспупиллярная термотерапия (ТТТ) рекомендуется при постэкваториальной локализации пигментированной УМ. При этом толщина новообразования не должна превышать 3 мм, диаметр 10 мм [1-9].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности - 2c)
· В случае парапапиллярной локализации опухоли первым этапом рекомендуется отграничивающая лазеркоагуляция между краем новообразования и диском зрительного нерва с целью уничтожения опухолевых клеток в зоне скрытого роста. Вторым этапом лечения рекомендуется брахитерапия [1-9].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности - 2c)
Комментарии: В ряде случаев после проведения брахитерапии сохраняется остаточная опухоль в центре хориоретинального рубца. При наличии собственных сосудов в остаточном новообразовании рекомендуется проведение ТТТ, при наличии остаточного аваскулярного образования - эндорезекция.
Возможно появление плоского роста меланомы хориоидеи из-под постлучевого рубца. Если толщина рецидива не превышает 1 мм рекомендуется проведение разрушающей лазеркоагуляции, при большей толщине - ТТТ.
4. Реабилитация
Витальный прогноз при увеальной меланоме всегда серьезен. Он зависит от возраста больного, размеров опухоли, ее локализации, клеточного типа, наличия узла опухоли на поверхности склеры, типа проведенного лечения и многих других факторов. Рекомендуется изучать роль молекулярно-генетических особенностей меланомы в оценке прогноза. Общая пяти летняя выживаемость больных увеальной меланомой составляет 91 %, 10-ти летняя - 84 %, 14-ти летняя - 79 %.
Прогноз для жизни при наличии прорастания опухоли за пределы глаза неблагоприятный.
Прогноз для зрения после органосохранного лечения определяется локализацией и размерами опухоли. Предметное зрение сохраняется у половины пролеченных пациентов.
Профилактика
· Рекомендуется пожизненное наблюдение за пациентами, пролеченными по поводу увеальной меланомы. После лучевой терапии и локальной эксцизии опухоли больных рекомендуется осматривать офтальмологом каждые 6 месяцев в течение двух лет, далее 1 раз в год [1-9].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности - 2c)
· Рекомендуется обращать внимание на появление поздних осложнений после лучевого лечения. При выявлении поздних осложнений вопрос об их лечении рекомендуется решать офтальмоонкологом индивидуально [1-9].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности - 2c)
· Рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, осмотр у онколога рекомендуется проводить 1 - 2 раза в год [1-9].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности - 2c)
5. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Критерии оценки качества медицинской помощи
Название группы: новообразование хориоидеи
МКБ коды: С69.3, С69.4, H.31.8, H32.8.
Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная
Возрастная группа: дети, взрослые
Условия оказания медицинской помощи: стационарно, в дневном стационаре, амбулаторно.
Форма оказания медицинской помощи: плановая
|
№ |
Критерии качества |
Уровень достоверности доказательств |
Уровень убедительности рекомендаций |
|
|
1. |
Выполнена биомикроскопия глаза и/или гониоскопия и/или офтальмоскопия в условиях мидриаза |
2а |
В |
|
|
2. |
Выполнено ультразвуковое исследование глазного яблока и/или ультразвуковая биомикроскопия и/или флюоресцентная ангиография и/или оптическая когерентная томография и/или тонкоигольная аспирационная биопсия и/или компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография и/или генетические исследования и/или обследование пациента для исключения отдаленных метастазов и/или компьютерная томография и/или магнитно-резонансная томография и/или позитронно-эмиссионная томография внутренних органов для выявления метастатической болезни |
2а |
В |
|
|
3. |
Выполнена лазеркоагуляция и/или брахитерапия и/или блокэксцизия и/или энуклеация |
2а |
В |
Список литературы
1. Офтальмоонкология. Руководство для врачей. Под редакцией А.Ф.Бровкиной. М., «Медицина», 2001, 424 с.
2. Руководство по клинической офтальмологии. Под ред. А.Ф.Бровкиной, Ю.С.Астахова.М., МИА, 214, 960 с.
3. Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения: сб. науч. тр. науч.-практ. конф., 1-3 нояб. / под ред проф. А. Ф. Бровкиной. - Москва, 2010. - 216 с.
4. X съезд офтальмологов России: научные материалы, 17-19 июн. - Москва, 2015. - 318 с.
5. Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Гусев Г.А. Риск метастазирования меланом хориоидеи. ВО, 2003, №2, 26-28.
6. Бровкина А.Ф. Лучевая терапия в лечении опухолей органа зрения. Клин. Офтальмология, 2003, т.4, №1, 15-19.
7. И.К. Манохина, Н.В.Склярова, С.В.Саакян, Д.В. Залетаев. Статус метилирования промоторных областей некоторых генов - супрессоров онкогенеза в увеальных меланомах. Молекулярная медицина, 2009, № 2, стр.53 - 56.
8. Valskiy V.V., Saakyan S.V., BorodinY.I. Reccurence of the uveal melanoma in the orbit: abilities of proton beam irradiation. International society of ocular oncology, ISOO meeting, 2009, sept. 8 - 12. Cambridge, United Kindom. Programme and abstracts, p. 184.
9. The ABS - OOTF Committee (Russia - Helmholtz Research Institute of Eye Diseases - Svetlana Saakyan, Vladimir Valskiy, Anush Amiryan). The American Brachytherapy Society consensus guidelines for plaque brachytherapy of uveal melanoma and retinoblastoma. Brachytherapy 13 (2014) 1- 14.
Приложение
Методология разработки клинических рекомендаций
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных, библиотечные ресурсы. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, а также монографии и статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляла 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. Врачи офтальмологи
2. Врачи онкологи
3. Врачи радиологи
4. Другие врачи смежных специальностей.
Таблица П1 - Уровни достоверности доказательств.
|
Уровень достоверности |
Тип данных |
|
|
1а |
Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) |
|
|
1b |
Хотя бы одно РКИ |
|
|
2а |
Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации |
|
|
2b |
Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование |
|
|
3 |
Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль» |
|
|
4 |
Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета |
Таблица П2 - Уровни убедительности рекомендаций.
|
Уровень убедительности |
Основание рекомендации |
|
|
А |
Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ |
|
|
В |
Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации |
|
|
С |
Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации |
Порядок обновления клинических рекомендаций
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию - не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.
Связанные документы
1. Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994.
2. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011.
3. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3.
4. Приказ Минздрава России от 12.11.2012 № 902н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты".
Алгоритмы ведения пациента
Увеальная меланома: локальная форма
Информация для пациентов
После завершения лечения пациент находится под наблюдением офтальмолога или офтальмоонколога. Первый осмотр через 3-6 месяцев, затем каждые 6 месяцев на протяжении первых двух лет. При отсутствии рецидива дальнейшие осмотры 1 раз в год. Помимо общепринятого клинического обследования выполняют УЗИ глаза, по показаниям КТ или МРТ.
Один - два раза в год пролеченным пациентам проводят рентгенографию легких и ультразвуковое исследование органов брюшной полости для исключения метастазов.