Лабораторная диагностика
· Рекомендуется провести общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи [1-9].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2a)
· ТИАБ рекомендуется в трудных для клинической диагностики случаях внутриглазных опухолей, когда комплексное клинико-инструментальное обследование не позволило установить точный диагноз; в отдельных случаях для проведения цитогенетического исследования с прогностической целью при планировании органосохранного лечения. ТИАБ проводится в специализированных центрах [1, 9].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2a)
Инструментальная диагностика
· Для диагностики меланомы радужки рекомендуется применять биомикроскопию, гониоскопию, ультразвуковую биомикроскопию, ФАГ [1-9].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)
· Ультразвуковое исследование (УЗИ) рекомендуется начинать с обзорной двумерной серошкальной эхографии (В - метода) для выявления проминенции и диаметра основания опухоли [1-9].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)
Комментарии: Для УМ наиболее распространенной эхографической формой является «чечевицеобразная» или куполообразная (79,2 %), грибовидная форма встречается у 15 % больных, неправильная форма опухоли (в виде двух и более горбов) имеет место в 5,8 % случаев. Акустическая плотность опухоли (денситометрия) при УМ варьирует в широких пределах и составляет от 33,3 до 128,3 (в среднем - 85,6±29,3) условных единиц. Денситометрические показатели гемангиомы и метастаза выше, чем при УМ. В режиме ЦДК признаки собственной васкуляризации у больных УМ выявляются при проминенции очага от 1,8 мм (92,3 % случаях). Анализ допплеровских характеристик кровотока в центральной артерии и вене сетчатки показывает, что при УМ имеется снижение линейных показателей кровотока на стороне поражения по сравнению с контралатеральной стороной в среднем на 10-35 %, что зависит от размеров и локализации очага.
· ФАГ рекомендуется для диагностики увеальной меланомы и выявления собственных сосудов опухоли, пятнистого окрашивания, сливной флюоресценции в позднюю венозную фазу, длительной поздней флюоресценции, опухоле-ассоциированной флюоресценции, обусловленной опухоле-ассоциированной эпителиопатией и ангиопатией сетчатки. ФАГ рекомендуется для уточнения истинных границ УМ, визуализации зоны скрытого роста опухоли [1, 2, 4, 9].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)
· ОКТ рекомендуется для диагностики томографических признаков УМ (дугообразного изменения хориоидального профиля, утолщения сетчатки, вызванное скоплением интра- и субретинальной жидкости, проявляющейся диффузным, кистовидным отеком, отслойкой нейроэпителия, дезорганизации пигмента в ретинальном пигментном эпителии с формированием пигментных фокусов и окончатых дефектов, компрессии хориокапилляров с эффектом «тени», отслойки нейроэпителия в сопредельной с опухолью зоне) [1, 4].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)
· Генетические исследования рекомендуются для установления молекулярно-генетических мутаций в клетках увеальной меланомы, оценки течения и прогноза заболевания [7].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)
Комментарии: Частота герминальных и соматических хромосомных и генных нарушений у больных увеальной меланомой составляет: моносомия хромосомы 3 - 52,2 % (полная - 37,3 %, частичная - 14,9 %), потеря гетерозиготности в хромосоме 1р - 29,1 %, в хромосоме 8р - 20,0 %; метилирование гена RASSF1A - 23,9 %, мутации в генах GNAQ/ GNA11 - 90,0 %. Доказано, что моносомии хромосомы 3 значительно снижает выживаемость больных увеальной меланомой (до 46,8 %). В то же время наличие метилирования гена RASSF1A является прогностически благоприятным фактором. Метод нуждается в дальнейшем изучении.
· КТ и МРТ рекомендуются при подозрении на прорастание внутриглазной опухоли за пределы глаза для уточнения степени инвазии новообразования в орбиту. При непрозрачных преломляющих средах глаза и подозрении на внутриглазное новообразование рекомендуется проведение КТ орбит максимально тонкими срезами [7].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)
Комментарии: КТ признаки внутриглазной меланомы: утолщение склероувеального кольца или наличие новообразования линзообразной или грибовидной формы, высокая плотность опухоли (в среднем 70 Н).
· При установленном диагнозе УМ до начала лечения рекомендуется обследовать пациента для исключения отдаленных метастазов. Рекомендуются УЗИ органов брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, КТ, МРТ или ПЭТ для выявления метастатической болезни. Инструментальные исследования головного мозга рекомендуется назначать при наличии клинических симптомов [7].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)
3. Лечение
Динамическое наблюдение и выжидательная тактика при установленном диагнозе УМ противопоказаны.
· Локальное лечение УМ рекомендуется осуществляться только в специализированных учреждениях, оно рекомендуется только при отсутствии отдаленных метастазов опухоли, что определяется полным клиническим обследованием пациента до госпитализации [1-9].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)
Консервативное лечение
Не проводится.
Хирургическое лечение
· Планировать органосохраняющее лечение рекомендуется с учетом размеров и локализации опухоли. При этом рекомендуется учитывать возраст больного и его соматическое состояние, состояние парного глаза, возможные осложнения, предусмотреть меры их профилактики [1-9].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)
· Блокэксцизия рекомендуется при опухолях иридоцилиарной зоны не более 1/2 окружности.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)
· Эндорезекция рекомендуется как заключительный этап локального разрушения меланомы после формирования хориоретинального рубца. В отдельных случаях рекомендуется резекция остаточной бессосудистой опухоли после брахитерапии [1-9].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)
· Энуклеация рекомендуется при проминенции УМ более 6 мм, диаметре основания свыше 16 мм, вторичной гипертензии, тотальной отслойке сетчатки, гемофтальме, непрозрачности оптических сред, экстрабульбарном росте опухоли [1-9].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)
Комментарии: Для выполнения энуклеации по поводу УМ требуется соблюдение определенных правил: операция проводится в условиях наркоза с контролем артериального давления; все манипуляции с глазом и экстраокулярными мышцами рекомендуется проводить бережно, избегая деформации и давления на глаз. В отдельных случаях рекомендуется выполнение энуклеации с одновременным формированием опорно-двигательной культи с использованием эндопротеза.
· Поднадкостничная экзентерация орбиты рекомендуется при формировании большого узла опухоли в орбите с инфильтрацией мышц и жировой клетчатки.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)
· После удаления глаза рекомендуется проведение протезирования [1-9].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)
Комментарии: Локальное удаление опухоли - блокэксцизия заключается в иссечении опухоли единым блоком с запасом окружающих здоровых тканей. Распространенность новообразования определяет объем операции (иридэктомия, иридоциклэктомия, иридоциклосклерэктомия и иридоциклохориоидосклерэтомия, хориоидсклерэктомия). С целью восстановления диафрагмальной функции радужки, уменьшения световых аббераций и повышения остроты зрения после удаления опухоли радужки одномоментно производят иридопластику, которая возможна при образовавшемся дефекте радужки не более 1/3 ее окружности. Удаленный блок тканей подлежит обязательному патогистологическому исследованию. Абсолютные противопоказания: вторичная гипертензия; анулярный рост новообразования по структурам УПК, экстрабульбарный рост опухоли, метастазирование, некомпенсированная гипертоническая болезнь.
Частота вторичных энуклеаций после ранее проведенного органосохранного лечения составляет 8 - 34 %. В подавляющем большинстве случаев причиной её является несоответствие избранного метода лечения параметрам и локализации меланомы. В большинстве случаев энуклеацию проводят в течение первых 30 месяцев после брахитерапии.
Проведение дистанционной лучевой терапии в послеоперационном периоде не рекомендуется, т.к. доказано отсутствие ее положительного эффекта на частоту гематогенного метастазирования.
Иное лечение
Брахитерапия (БТ)
· Рекомендуется выбор типа офтальмоаппликатора (ОА) определять толщиной новообразования и проникающей способностью бета-излучения, которое зависит от энергии распада радионуклида. ОА с изотопом Sr90 + Y90 рекомендуется применять в случаях, когда толщина опухоли не превышает 3,5 мм. При большей толщине рекомендуется применять ОА с изотопом Ru106 + Rh106. Брахитерапия рекомендована при проминенции опухоли до 6 мм и диаметр до 15 мм [1-9].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств - 2a)
Комментарии: Главным условием успешного радикального лечения является набор необходимой оптимальной дозы излучения на верхушке опухоли, т.е. в точке, максимально удаленной от поверхности ОА. Она должна составлять 200 - 220 Гр при использовании ОА с изотопом Sr90 + Y90 и 130 - 150 Гр в случае применения ОА с изотопом Ru106 + Rh106. Эффективность лечения оценивается по следующим критериям: полная резорбция опухоли; частичная резорбция опухоли - уменьшение исходных размеров на 50% и более; отсутствие эффекта.
Противопоказания к брахитерапии абсолютные (не рекомендуется):
· Превышение указанных размеров опухоли.
· Наличие отдаленных метастазов.
· Прорастание опухоли за пределы склеры.
· Мультицентрический рост УМ.
Относительными противопоказаниями (не рекомендуется) являются: тяжелые и средней тяжести заболевания крови (лейкопения, агранулоцитоз, пойкилоцитоз, анемия различного генеза, гемофилия и другие), острые воспалительные заболевания глаза и его придаточного аппарата, гемофтальм, глаукома, обширная отслойка сетчатки, тяжелая сопутствующая соматическая и психическая патология.
После проведения брахитерапии острая лучевая реакция стихает через 4 - 8 недель и наступает процесс резорбции опухоли, который длиться 8 - 24 месяца. Контрольные осмотры больных после брахитерапии проводят каждые 3 - 6 месяцев.
Степень резорбции УМ зависит от исходных ее размеров и адекватного планирования. Чем меньше опухоль. Тем лучше исход лечения. В целом полная резорбция УМ достигается у 67,8% больных. Следует помнить, что больные УМ должны оставаться на пожизненном диспансерном наблюдении, т.к. рецидивы опухоли и гематогенные метастазы наблюдаются спустя 5 и более лет после лечения.
Особенности диспансерного наблюдения за больными после брахитерапии. Поздние осложнения брахитерапии могут появиться спустя 1 - 12 месяцев и позже после облучения (в среднем через 35,8 месяцев). К ним относят лучевую катаракту, вторичную глаукому, гемофтальм, нейроретинопатию, постлучевые изменения склеры, субатрофию глаза. Факторами риска возникновения поздних осложнений являются большие размеры опухоли, высокая доза облучения склеры, диаметр облученной склеры более 14 мм, преэкваториальная локализация опухоли, дополнительной лечение (ТТТ или брахитерапия). Внимание поликлинического врача должно быть направлено на раннее выявление и коррекцию указанных осложнений.
- Облучение опухоли глаза и ее центрация на оси протонного пучка рекомендуется осуществлять на стереотаксическом стенде. Планирование облучения внутриглазных опухолей рекомендуется производить строго индивидуально врачами и медицинскими физиками. Суммарная очаговая доза на внутриглазную меланому рекомендуется 70 Гр за 5 - 6 фракций.
· Протонотерапия для лечения внутриглазной меланомы рекомендуется при толщине опухоли хориоидеи от 5,5 мм; в случае цилиохориоидальной локализации новообразования - при толщине от 3 мм и при диаметре до 14 мм [1, 8, 9].