Материал: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

Течение психических заболеваний с постепенным нарастанием и усложнением симптоматики носит название прогредиентного. Та­кое течение характерно для шизофрении. Каждое ухудшение состо­яния сопровождается более сложной симптоматикой. Так, напри­мер, если первые приступы болезни при рекуррентной шизофрении могут содержать только аффективные расстройства, то последую­щие уже включают бредовые, двигательные и галлюцинаторные, т.е. происходит формирование так называемого большого синдрома.

Регредиентное течение заболевания может иметь место при периодических травматических психозах и при динамике психи­ческих нарушений травматического генеза. При этом наблюдает­ся противоположная прогредиентному течению тенденция. Если первый приступ болезни включает аффективные, бредовые, дви­гательные расстройства, то в последующих приступах число син­дромов сокращается и проявления болезни могут быть представ­лены только аффективными расстройствами. В отдаленном пери­оде черепно-мозговой травмы часто наблюдаются компенсация состояния, уменьшение и исчезновение энцефалопатической и церебрастенической симптоматики.

В течении психических заболеваний выделяют следующие этапы: инициальный, манифестный, расцвета и обратного разви­тия болезни. В развитии психических болезней большое значение имеет преморбидный период, предшествующий инициальному эта­пу. В этом периоде оцениваются личностные особенности, акцен­туации характера, уровень зрелости личности, предрасполагаю­щие к тому или иному заболеванию. К преморбидным особенностям относятся и признаки дизонтогенеза, которые обнаруживают­ся у ребенка с самого рождения.

О.П. Юрьева (1970) у детей, родившихся в семьях больных ши­зофренией, отмечала такие признаки дизонтогенеза, как ослабле­ние инстинктивной деятельности (пониженный пищевой ин­стинкт, нарушения сна, снижение реакций на дискомфорт), осо­бенности формирования межличностных отношений, чаще про­являющиеся в симбиотической эмоциональной связи избира­тельно с одним из родителей (матерью). При развитии ребенка эмоциональные связи с окружающими не устанавливаются, а с матерью сохраняется инфантильно-потребительский характер связи. К признакам дизонтогенеза относят и всевозможные про­явления диссоциации психической деятельности, несоответствие развития психики и отставания моторики. Эти признаки еще не являются болезнью, но относятся к факторам риска.

В инициальном периоде у больных обнаруживаются единичные,

нестойкие признаки болезни, которые часто проявляются эпизо­дически, например эпизоды деперсонализационных расстройств при шизофрении или невротические реакции, предшествующие формированию невроза. Эти инициальные расстройства дают до­статочно четкую информацию о природе развивающейся болезни.

Инициальный период может смениться манифестным. В этот период появляются типичные для данного заболевания симпто­мы с формированием всех основных признаков болезни.

Период обратного развития характеризуется постепенным ис­чезновением симптоматики и в ряде случаев появлением крити­ческого отношения к болезни.

Исходы. Психические заболевания могут иметь различные ис­ходы. Выздоровление наблюдается сравнительно редко, напри­мер при реактивных психозах, при которых возможно полное ис­чезновение симптоматики и восстановление психической дея­тельности. Чаще наблюдается выздоровление с какими-то более или менее выраженными изменениями личности с сохранением адаптации к окружающему. При этом появившиеся изменения личности замечают только близкие люди.

При менее благоприятном течении болезни возможен исход болезни в ремиссию с дефектом. Под дефектом принято понимать форму изменения личности, характеризующуюся обеднением, упрощением высших ее свойств и утратой прежних возможнос­тей, которые наблюдаются при различных болезнях и травмах го­ловного мозга. Больной с таким исходом болезни может вернуть­ся к трудовой деятельности, но чаще к другой, более простой и менее ответственной, требующей меньшего напряжения.

В ряде случаев дефект оказывается настолько выраженным, что больной может выполнять только ограниченный круг домаш­них обязанностей или работать в специальных трудовых мастер­ских под наблюдением медицинского персонала.

Болезнь может протекать хронически, прогредиентно, и в этих случаях больные вынуждены длительное время находиться в пси­хиатрических учреждениях.

Смерть редко бывает связана с психическим заболеванием, чаще ее причиной являются сопутствующие состояния: сердечно­сосудистые расстройства, онкологические заболевания, несчаст­ные случаи и др. Опасными для жизни больного могут быть эпи­лептический статус, кататоническое возбуждение, фебрильная или гипертоксическая шизофрения, нервная анорексия, депрес­сивные состояния из-за опасности самоубийства. Больные, нахо­дящиеся в этих опасных для жизни состояниях, нуждаются в не­отложной госпитализации.

4.2. Роль биологических и социальных факторов

в возникновении и динамике психических заболеваний

В генезе психических заболеваний играют роль как социаль­ные, так и биологические факторы, которые тесно взаимосвязаны и оказывают постоянно меняющееся влияние на динамику пси­хических заболеваний. Так, при психогенных заболеваниях пус­ковым моментом для возникновения расстройства являются со­циальные факторы: всевозможные конфликты, происходящие чаще в микросоциальной среде, потеря близких, судебное пресле­дование и др. Однако при длительном существовании психоген­ного заболевания происходят изменения в обмене веществ, появ­ляется инертность психических процессов, которые следует рас­сматривать как биологические изменения в организме, оказыва­ющие влияние на человека и приводящие к затяжному течению психогенного заболевания.

Несмотря на то, что биологические и социальные факторы тес­но переплетаются и оказывают влияние на возникновение и дина­мику психических нарушении, условно можно выделить две группы психических заболевании: в одной решающую роль в их возникно­вении играют биологические факторы, в другой — социальные.

Наиболее сложные взаимоотношения биологического и соци­ального можно наблюдать при эндогенных заболеваниях: шизо­френии, маниакально-депрессивном психозе. Само название «эндогенное заболевание» уже подразумевает ведущую роль био­логических факторов в возникновении и динамике клинических проявлений болезни. Однако хорошо известно, что социальные факторы, конфликты, бытовая и семейная неустроенность, поте­ря близкого человека и др. часто не только провоцируют начало болезни, но и приводят к обострениям состояния, нарушениям адаптации и усложнению симптоматики.

Тесные взаимоотношения между социальными и биологичес­кими факторами отчетливо прослеживаются при формировании алкоголизма. На разных этапах формирования алкогольной бо­лезни можно выделить решающую роль то одних, то других фак­торов — на начальных этапах решающая роль принадлежит соци­альным: установкам среды на употребление спиртных напитков, традициям, отношению личности к приему спиртного и т.д. Со­циальные факторы играют решающую роль до тех пор, пока не произойдут такие нарушения обменных процессов, что в даль­нейшем именно они будут определять течение заболевания. Од­нако роль социальных факторов в оформлении некоторых расст­ройств продолжает сохраняться. Так, например, при II стадии, не­смотря на выраженность абстинентных расстройств, наблюдается псевдодипсомания, т.е. имеет место способность прекратить пьянство при угрозе увольнения, распада семьи, под воздействи­ем социальных факторов.

Хорошо известно, что успех лечения алкоголизма зависит от ус­тановки больного. Если у больного нет установки на трезвость, то никакими биологическими методами не удается добиться успеха.

Таким образом, в генезе психических заболеваний и социаль­ные и биологические факторы играют роль, находясь в сложных взаимоотношениях, оказывая влияние на динамику психопатоло­гических синдромов.

Неправильное воспитание, особенно при акцентуациях ха­рактера, обычно приводит к возникновению патохарактерологических реакций и формированию психопатий. Выделяют не­сколько наиболее типичных вариантов неправильного воспита­ния: 1) потворствующая гиперпротекция (кумир семьи); при этом воспитании наблюдается чрезмерное покровительство, стремле­ние освободить ребенка от малейших трудностей и обязанностей. Это еще сопровождается преувеличенным восхищением мнимы­ми талантами, постоянными похвалами и восторгами по поводу любого поступка ребенка; 2) доминирующая гиперпротекция (гиперопека) характеризуется мелочной опекой, постоянным контро­лем, всевозможными запретами, лишением самостоятельности, навязыванием своих решений и рекомендаций в деятельности ре­бенка; 3) эмоциональное отвержение (положение Золушки); при этом виде воспитания ребенок постоянно чувствует, что он меша­ет в семье, что он лишний. Это особенно четко проявляется на фоне внимательного и заботливого отношения к другому ребенку. Иногда эмоциональное отвержение маскируется утрированной, но формальной заботой; 4) гипопротекция (безнадзорность) про­является недостаточной опекой, отсутствием истинного интереса и внимания к делам и увлечениям ребенка. Иногда дети бывают полностью заброшенными и предоставленными сами себе.

4.3. Закономерности постнатального онтогенеза

4.3.1. Общие закономерности

Под постнатальным онтогенезом принято понимать весь пе­риод развития человека от рождения до смерти.

В постнатальном онтогенезе выделяют несколько этапов раз­вития психики человека. В процессе развития происходит услож­нение психической деятельности, причем каждый этап заверша­ется формированием именно тех качеств, которые определяют этот этап и в последующем являются основой для формирования новых более сложных качеств следующего этапа.

Существует достаточное число систематик, характеризующих возрастные этапы формирования психики в онтогенезе и охваты­вающих детский и подростковый возраст.

Мы используем выделенные Г.К. Ушаковым периоды развития психики. Он писал, что при всей условности эта периодизация необ­ходима для учета меняющихся качеств психики в онтогенезе, для разработки приемов воспитания и обогащения знаниями соответственно уровню развития, для понимания природы болезненных явле­ний психики, которые наблюдаются в разные возрастные периоды.

Психическая деятельность — это категория приобретенная. Врожденными и наследственно обусловленными являются биоло­гические системы головного мозга, они и представляют собой био­логическую основу формирования психической деятельности, которая развивается в связи с воздействием окружающей среды и от­ражением с помощью органов чувств реальной действительности.

При изучении формирования психики в постнатальном онтогенезе Г.К. Ушаков выделял две формы: с преобладанием образных субъективных категории (образов представлений) и безобразных субъективных категории (понятии). Первая свойственна детскому возрасту и характеризуется яркими образными фантазиями и во­ображениями, вторая — типична для лиц зрелого возраста.

В формирующейся психике ребенка выделяют следующие этапы: моторный — до 1 года; сенсомоторный — до 3 лет; аффективный — с 3 до 12 лет; идеаторный — с 12 до 14 лет.

Для первого этапа развития психики — моторного — характер­но то, что на любой раздражитель имеется двигательная реакция. Это двигательное беспокойство, нецеленаправленные движения в ответ на раздражение, крик, плач. Такая реакция наблюдается на чувство голода, неудобное положение, мокрые пеленки и т.д. Моторика ребенка совершенствуется на протяжении жизни, но в этот период именно двигательными реакциями проявляется об­щение с окружающими.

Для второго этапа — сенсомоторного — характерна более слож­ная двигательная активность, обусловленная ответами на различ­ные сенсорные раздражители. Движения становятся более целе­направленными: ребенок поворачивает голову в сторону звука, тянется рукой к игрушке. С переходом ребенка в вертикальное положение, когда он начинает ходить, сенсомоторные реакции становятся еще более сложными, деятельность — целенаправлен­ной. На основе сенсомоторных реакций формируются восприятие, внимание, аффективные реакции.

Во время сенсомоторного этапа у ребенка накапливается за­пас представлений о происходящих событиях и появляется воз­можность сопоставлять реально воспринимаемые объекты с име­ющимися о них представлениями.