Материал: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

Седуксеновый тест — внутривенное введение 20—40 мг седуксе­на (диазепам, реланиум) в виде 0,5% раствора — служит для выбо­ра эффективной терапии при депрессии. Если после вливания де­прессивные переживания на время исчезают, то показаны противотревожные средства (например, феназепам, амитриптилин), если же сохраняются, то более эффективен мелипрамин.

Дексаметазоновый тест служит для дифференциального диагноза эндогенных и реактивных депрессии. В норме прием дексаметазона через сутки вдвое снижает в крови уровень кортизола (или его метаболита — 11-оксикетостероида). При эндогенной ме­ланхолической депрессии подавление экскреции кортизола над­почечниками под действием дексаметазона не происходит или оно резко ослабевает. При реактивных и тревожных депрессиях результаты теста обычно существенно не отличаются от нормы.

Терапия ex juvantibus — «лечение на пробу», когда эффект от примененного лекарства подтверждает диагноз.

Например, при скрытых эндогенных депрессиях лечение ан­тидепрессантами вызывает заметное улучшение настроения, в то время как в отсутствие депрессии антидепрессанты таким дейст­вием не отличаются.
2.6. Другие лабораторные исследования

2.6.1. Исследование спинномозговой жидкости

Люмбальная пункция (поясничный прокол) для получения спинномозговой жидкости осуществляется врачом. Специальную иглу для пункций, снабженную мандреном (ее длина 10—12 см), вводят в конечную цистерну спинного мозга между III и IV или IV и V поясничными позвонками (у детей между V поясничным и I крестцовым). Больной сидит нагнувшись вперед и наклонив го­лову или лежит на боку, согнув ноги и прижав их к животу, а голо­ву и шею максимально приведя к груди. После прокола кожи при дальнейшем углублении иглы ощущается препятствие при проко­ле межпозвонковых связок. Вынув мандрен, можно увидеть выте­кающие из тыльного конца иглы капли ликвора. Для анализа бе­рут в пробирку 4—8 мл. Очень частые капли, а тем более струя ликвора свидетельствуют о повышении внутричерепного давле­ния. Свежая кровь в ликворе может быть от повреждения мелких сосудов, при проколе. При арахноидальных и мозговых кровоиз­лияниях ликвор имеет вид мясных помоев. После пункции паци­ент в течение 2—3 ч должен лежать, не поднимая головы, а в тече­ние суток — соблюдать постельный режим.

Люмбальная пункция производится только с согласия больно­го, а при его неспособности дать согласие, при бессознательном состоянии или тяжелом психическом расстройстве, — с согласия родных или близких.

Показанием для пункции служат подозрения, что психические расстройства вызваны сифилитическим, опухолевым, воспали­тельным или иным органическим поражением головного мозга.

Содержание клеточных элементов (в норме 3—5 клеток в 1 мкл) резко возрастает при менингитах, меньше — при энцефалитах и мозговых опухолях (до 100 в 1 мкл). При острых воспалениях пре­обладают нейтрофилы, при хронических — лимфоциты.

Содержание белка (в норме 0,15—0,3 г/л) возрастает и при вос­палительных процессах, и при опухолях. Но для опухолей, затруд­няющих венозный отток от мозга, особенно характерна «белково-клеточная диссоциация»: содержание белка возрастает в десятки раз, а цитоз увеличивается незначительно.

Реакция Ланге особенно важна для распознавания сифилити­ческого поражения мозга. Используют 16 пробирок с разведени­ем ликвора от 1:10 000 до 1: 320 000, к которым добавляют колло­идный раствор золота, имеющий красный цвет. В норме цвет не меняется (это обозначают цифрой 1) или становится красно-фи­олетовым (2). При патологических изменениях цвет может стать фиолетовым (3), синим с красноватым оттенком (4), синим (5), голубым (6) и даже бесцветным (7). Для сифилиса мозга характе­рен существенный сдвиг в разведениях от 1:40 до 1:640 («сифили­тический зубец» на графике), для прогрессивного паралича - рез­кие изменения в пробирках со слабым разведением и постепен­ная нормализация по мере увеличения разведения. При менинги­тах максимальные изменения наблюдаются при разведениях от 1:640 до 1:5000. Реакцию изображают в виде графика или формулы с цифровым обозначением цвета в каждой из 16 пробирок.

Например:

Норма 1122211111111111

Сифилис мозга 2246531111111111

Прогрессивный паралич 5566532211111111

Менингит 1235567776533222

Серологические реакции с ликвором ставятся также для распо­знания сифилитического поражения мозга (реакции Вассермана, Кана, Закса-Витебского, иммобилизации трепонем — РИТ, иммунофлюоресценции — РИФ и др.), а также для диагностики цистицеркоза (с антигеном цистицерка).

2.6.2. Исследование крови и мочи

Общепринятые анализы крови и мочи производятся прежде всего, чтобы не пропустить сопутствующие инфекционные и дру­гие соматические заболевания. Особенно они важны у больных, которые сами не предъявляют соматических жалоб.

При лечении психотропными средствами встречаются, хотя и редко, осложнения со стороны органов кроветворения и почек. При лечении аминазином и другими производными фенотиазина, а также лепонексом (клозапином) и мелипрамином описаны слу­чаи агранулоцитоза (резкое уменьшение числа нейтрофилов в кро­ви до полного их исчезновения при относительном лимфоцитозе). Длительное лечение галоперидолом может вызвать л имфомоноцитоз. Клинические анализы мочи особенно необходимы, чтобы не пропустить стертые заболевания почек, которые могут служить противопоказаниями для лечения психотропными средствами.

Биохимические анализы крови и мочи производят по специаль­ным показаниям. Определение содержания глюкозы в крови не­обходимо не только при подозрении на сахарный диабет, но и при проведении инсулинотерапии психозов и при подозрении на ин­токсикацию гашишем (гипогликемия). При лечении препарата­ми лития маниакально-депрессивного и шизоаффективного пси­хозов необходимы регулярное (сперва один раз в месяц, затем — один раз в 2—3 мес.) определение его концентрации в крови. Она должна быть от 0,6 до 1,2 мэкв/л. При длительном лечении ами­назином необходимо также проверять протромбиновыи индекс в связи с опасностью развития тромбоэмболической болезни.

Для того чтобы проверить, принимает ли пациент назначен­ные ему психотропные средства, проводят специальные биохи­мические исследования мочи.

2.7. Психиатрическая история болезни

История болезни является не только медицинским, но и юри­дическим, и научным документом.

Психиатрическая история болезни имеет ряд особенностей.

В паспортной части, например, необходимо указать адрес не только больного, но и фамилию, имя, отчество, адрес и телефон его ближайшего родственника. При первом осмотре должно быть отмечено, по чьей инициативе и по какой причине обратились к психиатру или госпитализировали больного. Далее описывается психический статус при первом осмотре: ориентировка в окружа­ющем, признаки нарушения сознания, проявления расстройств восприятия, мышления, памяти. Подробно описываются как жа­лобы больного (если он отказывается их предъявлять, то это должно быть отмечено), так и высказываемые им бредовые идеи, а также идея навязчивости, двигательные и речевые нарушения. Оценивается степень критичности больного к своему поведению и высказываниям

Не следует перегружать записываемые сведения незначимой информацией (например, перечислять у взрослых пациентов пе­ренесенные без осложнений детские инфекции) или отмечать от­сутствие симптомов, которые вряд ли могут быть при данном синдроме (например, отсутствие суицидальных мыслей у эифорического больного). При описаниях нельзя пользоваться одной психиатрической терминологией (вроде «у больного бред пресле­дования», «имеются слуховые галлюцинации» и т.д.), необходимо приводить высказывания больного или описывать его поведение, из чего следовала бы констатация определенных расстройств.

Если можно выяснить анамнез со слов больного, то его запи­сывают вслед за статусом (чтобы было видно, в каком состоянии анамнез собран). Если это не удается, то анамнез оформляют в по­следующем, когда состояние больного улучшается. Если больного сопровождают близкие, то сведения собирают также с их слов.

Осмотр пациента включает неврологическое обследование и определение соматического статуса.

Рекомендации по сбору анамнеза и осмотру больного даны в предшествующих разделах.

Дневниковые записи включают высказывания больного, ре­зультаты наблюдения за его поведением, консультации специали­стов, лабораторные исследования и все лечебные мероприятия Частота записей определяется состоянием больного — от несколь­ких в течение одних суток (тогда указывается час) при острых и опасных для жизни состояниях до одной в неделю у хронических стационарных больных.

При домашних отпусках записываются сведения о дне и часе ухода и возвращения, о выданных на руки лекарствах и психиче­ском состоянии до и после отпуска, а также о поведении дома (со слов близких).

Если пациент лечился ранее в других психиатрических учрежде­ниях, то от них запрашиваются медицинские сведения. При выпи­ске история болезни завершается эпикризом, кратко отражающим все ее содержание. Копия данного эпикриза обычно высылается по запросу других психиатрических учреждений и служит медицин­скими сведениями. Сама же история болезни выдается только по требованию прокурора или суда под расписку их представителя.

2.8. Эпидемиология психических расстройств

Эпидемиология (от греч. epi — на, + dem — народ + logos — уче­ние) в психиатрии представляет ее раздел, изучающий распрост­ранение психических расстройств среди населения.

Основными эпидемиологическими показателями в нашей стране служат заболеваемость, болезненность и риск заболевания.

Заболеваемость — число больных в пересчете на 1000 или на 10000 населения, впервые заболевших психическим расстройст­вом в течение определенного времени (обычно 1 года).

Болезненность — общее число больных среди населения (т.е. заболевших как в текущем, так и во все прошлые годы) в данное время (также обычно в пересчете на 10000 населения).

Риск заболевания— вероятность возникновения психического расстройства у отдельного человека

В американской психиатрии приняты сходные показатели: число заболевших в течение определенного времени (incidence) и распространенность заболевания (prevalence), но последняя включает два показателя: распространенность в данный момент (point-prevalence) и общее число случаев болезни за определен­ный период (period prevalence), которая слагается из суммы inci­dence + point = prevalence.

Заболеваемость, болезненность и риск заболевания исчисляются для всех психических расстройств в целом, отдельно — для психозов, а также для каждого из психических заболеваний и расстройств.

Диспансерный учет служит основным источником сведений для определения указанных показателей. Другими источниками являются регистрация поступающих и выписывающихся из пси­хиатрических больниц и полустационаров, данные профилакти­ческих осмотров, осмотров призывников и др.

Точность показателей определяется полнотой получаемых сведений, а последняя — организацией учета, доступностью пси­хиатрической помощи населению, а также его культурой, от кото­рой зависит обращение к психиатрам. Но всегда какая-то часть больных остается неучтенной, поэтому реальные показатели вы­ше исчисляемых. Наиболее ярким примером в этом отношении могут служить показатели распространения наркоманий.

Риск заболевания зависит не только от его распространеннос­ти, но и от ряда других факторов — возраста, пола, наследственно­сти, биологических и социально-психологических вредностей.

В детстве высок риск заболевания неврозами и начала разви­тия эпилепсии, в подростковом и юношеском возрасте резко воз­растает риск заболеть шизофренией Риск начала паранойяльно­го развития наиболее высок в зрелом возрасте. Пресенильные и старческие психозы уже и названы по возрасту, в котором они возникают. Шизофренией чаще болеют мужчины, а маниакаль­но-депрессивным психозом — женщины.

Транскультуральные (они же кросскультуральные) эпидемиоло­гические исследования. Их задача — сопоставление распространен­ности различных психических расстройств в разных культурах — национальных, региональных, социальных. В нашей стране, на­пример, истерические психозы наиболее распространены среди народностей Крайнего Севера. Уровень алкоголизма высок в Рос­сии, в государствах Средней Азии более распространены гаши­шизм и опиизм.