Материал: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

Из других стойких аффективных изменений характерны эмо­циональная неадекватность и амбивалентность

Для больных шизофренией типична патология волевых функции Особенно часто выявляются в разной степени выра­женные слабость побуждении, снижение активности В одних случаях отмечается лишь некоторое ослабление стремления к де­ятельности, вялость (гипобулия, или снижение энергетического потенциала) В других — больные почти полностью бездеятель­ны Их активность в лучшем случае сводится к бессмысленному хождению, курению, удовлетворению простейших биологичес­ких потребностей (абулия)

Больные шизофренией нередко живут и действуют как бы ме­ханически, без чувства внутренней активности В соответствии со сложившимися стереотипами, они выполняют служебные, се­мейные обязанности, не пытаясь что-либо изменить к лучшему («социальный дрейф»)

С другой стороны, при общей слабости побуждений у части больных долго сохраняется профессиональная активность

Апатия и абулия сочетаются, образуя апатоабулическии, или вяло-апатический синдром, чрезвычайно характерный для шизофрении

Преимущественно у больных шизофренией возни кают такие воле­вые расстройства, как парабулия, амбитендентность, импульсивность

Нередко встречающаяся при шизофрении патология влече­ний выражается в их угнетении, усилении или извращении Боль­ным с выраженным или грубым психическим дефектом иногда свойственны прожорливость, поедание несъедобных предметов, сексуальные отклонения, вплоть до публичного мастурбирова­ния, нанесение телесных самоповреждении, попытки самоубий­ства, выполняемые необычными, мучительными способами, же­стокое обращение с людьми, истязание животных и другие прояв­ления так называемых садомазохистских тенденции

Формальные расстройства мышления, выявляемые у больных шизофренией, многочисленны и своеобразны Главным образом, при шизофрении отмечаются разорванность мышления и речи, разноплановость мышления, паралогичное мышление, аутисти-ческое мышление, символическое мышление, формальное мыш­ление, резонерское мышление, аморфное мышление (недоста­точная категоричность, уклончивость суждений), неологизмы, соскальзывания, ответы не в плоскости вопроса

Вместе с тем у значительной части больных нарушения мыш­ления мало выражены или клинически не определяются Некото­рым больным свойственны высокий уровень абстрактного мыш­ления, нестандартность, самобытность мыслительных процессов Такие особенности мышления порой позволяют больным доби-

ваться выдающихся результатов в различных областях професси­ональной деятельности. Весомая доля непреходящих общечело­веческих ценностей создана больными шизофренией Среди них есть выдающиеся математики, астрономы, физики, художники, писатели, артисты и спортсмены В качестве примеров достаточ­но назвать Ньютона, Ницше, Гоголя, Ван Гога.

Формальные способности памяти у большинства больных шизофренией не страдают Нередко возникающее впечатление недостаточности памяти обусловлено слабостью побуждении и эмоционального компонента памяти

Мимика у многих больных шизофренией болезненно измене­на. Особенно характерны гипомимия, парамимия (вычурная, ма­нерная мимика, гримасничанье). Возможна амимия. Иногда от­сутствие лобной мимики сочетается с усиленными, странными мимическими проявлениями в нижней половине лица, что может рассматриваться как частное проявление схизиса

Психомоторике больных шизофренией нередко свойственны угловатость, неуклюжесть, неловкость, необычность движении.

Коммуникативные функции у большинства больных шизофре­нией в той или иной мере нарушены Чаще встречаются замкну­тость, избирательная общительность, формальный контакт. В край­них случаях больные полностью нелюдимы. Они нередко бывают «квартирантами в собственном доме» Выполняя семейные обязан­ности (хозяйственные дела, материальное обеспечение), больные дома стремятся к уединению, не могут установить теплых отноше­нии с членами семьи, мало интересуются их делами и заботами Вместе с тем, больные иногда оказываются в полном подчинении, зависимости от кого-либо из близких, не страдая от этого.

В учебном, служебном коллективе больные шизофренией не­редко находятся на положении «белой вороны». Они остаются «чужими» для коллектива Вынужденное общение больного с ок­ружающими бывает взаимно тягостным.

Общение врачей с больными также затруднено, часто носит формальный характер «по вине» больного. Между врачом и боль­ным как бы существует незримая стена. Врачу бывает сложно ус­тановить доверительные отношения с пациентом, получить до­ступ к его внутреннему миру, вчувствоваться в переживания.

Редкая, но в основном встречающаяся при шизофрении форма контакта с окружающими — психическая обнаженность (утрирован­ная, неуместная откровенность, порой с малознакомыми людьми)

Поведению больных шизофренией часто свойственны раз­личного рода странности, чудаковатость, парадоксальность Странности, чудачества могут касаться самых разных сторон по­ведения, бытовых привычек, манеры одеваться, увлечений и ин­тересов, профессиональной деятельности.

Больные бывают неряшливыми, запущенными в санитарно-гигиеническом отношении, неопрятными и одновременно пре­тенциозными в одежде. Разрабатывают сложные и необычные си­стемы мероприятий для поддержания здоровья и продления жиз­ни. Например, постоянно пытаются задерживать дыхание, т.к. якобы на человеческую жизнь «отпущено» определенное количе­ство дыхании. В любое время года ходят босые, полуголые. Другие занимаются бессмысленным коллекционированием, лишая се­мью средств существования. Третьи необычными способами вы­полняют профессиональные обязанности, преподаватель латыни сводит занятия со студентами к хоровому пению на латинском языке. Поступки больных шизофренией иногда носят особо аб­сурдный характер: аспирант проводит самокастрацию, чтобы сек­суальные переживания не отвлекали от работы над диссертацией.

Следует отметить, что необычные, парадоксальные формы поведения надо использовать в диагностике шизофрении с боль­шой осторожностью, только как дополнение к основным клини­ческим признакам, так как границы между нормальными, соци­ально приемлемыми и аномальными формами поведения весьма зыбкие, неопределенные.

25.1.2. Продуктивная психопатологическая симптоматика

Психотические продуктивные расстройства

У многих больных шизофренией выявляются бред и галлюцинации.

Шизофренический бред отличается особой неправдоподобнос­тью, абсурдностью содержания и часто явным несоответствием по­ведения тематике бредовых идей. Возможны любые варианты бре­да по содержанию. Вместе с тем, ряд бредовых фабул встречается преимущественно или почти исключительно у больных шизофре­нией: бред реформаторский, психическою воздействия, особого значения, космический, антагонистический, чужих родителей.

Из обманов восприятия типичны псевдогаллюцинации, осо­бенно вербальные, комментирующего или антагонистического содержания. Зрительные псевдогаллюцинации, обонятельные, тактильные, висцеральные и другие обманы восприятия бывают значительно реже.

Существенное место среди клинических проявлений шизо­френии занимают психические автоматизмы, особенно идеатор-ные, которые возникают почти исключительно при этой болезни: симптом открытости, наплывы мыслей, обрывы мыслей, эхо мыслей, чужие мысли, параллельные мысли, симптом разматыва­ния воспоминаний, транзитивизм.

Почти все галлюцинаторно-параноидные синдромы достаточно типичны для шизофрении: паранойяльный, синдром Кандинского — Клерамбо, парафренный Реже встречается вербальный галлюциноз.

Кататонические и гебефренные расстройства возникают, в ос­новном, в рамках шизофрении

Мании и депрессии бывают у больных шизофренией доста­точно часто Шизофреническим маниям и депрессиям свойстве­нен ряд особенностей У больных шизофренией преимуществен­но развиваются атипичные мании гневливая, непродуктивная, дурашливая, неистовая Для шизофренических депрессий харак­терны эндогенные качества (витальная окраска суточные колеба­ния аффекта, сезонность возникновения) а также кататоничес­кие включения, бредовая симптоматика, не являющаяся вторич­ной по отношению к меланхолическому аффекту (бред преследо­вания, воздействия) и психические автоматизмы

Состояния помраченного сознания при шизофрении быва­ют относительно редко У подавляющего большинства больных сознание оценивается как ясное или формально ясное Если расстройство сознания развивается, оно носит онеироидный характер В особо редких случаях возможно аментивноподоб-ное помрачение сознания

Непсихотические продуктивные расстройства

В рамках шизофрении могут возникать любые неврозоподоб-ные и психопатоподобные нарушения тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные истероформные, небредовая ипо­хондрия (в том числе сенестопатически-ипохондрический синд­ром), психопатоподобные состояния эксплозивного, гебоидного, тормозимого типа В одних случаях эти расстройства клинически трудно отличимы от проявлений соответствующих неврозов и психопатий В других они обладают клиническим своеобразием Так, фобиям шизофренической природы нередко свойственны необычность, нелепость содержания обрастание страхов слож­ными, причудливыми ритуалами Некоторые устойчивые страхи (зафязнения сумасшествия, острых предметов) в основном встречаются при шизофрении Для сенестопатий у больных ши­зофренией характерны вычурность, насильственная окраска па­тологических ощущений

Хроническая деперсонализация, особенно аутопсихическая, преимущественно развивается в рамках шизофрении

В целом клиническим проявлениям шизофрении присущи полиморфизм и атипичность, парадоксальность

К психопатологическим синдромам, которые не характерны для шизофрении, относятся все синдромы помраченного созна­ния, кроме онеироида (оглушение, делирий, сумеречное состоя­ние, аменция), психоорганический синдром, эпилептиформный синдром, корсаковский симптомокомплекс и органическая де-менция

25.2. Классификация шизофрении

В России широко используется классификация шизофрении, основанная на типах течения, степени прогредиентности и синд-ромальнои характеристике клинических проявлений болезни Основной вклад в создание и совершенствование классификации внесли А В Снежневскии и cm школа (Наджаров РА, Тига-нов А С , Смулевич А Б идрут' И отличие от систематики ши­зофрении, представленной в МКЬ 10, которая основана насинд-ромальном принципе, данная классификация базируется на кли-нико-динамических критериях Она более дифференцирована, информативна, позволяет более уверенно строить клинический, социальный прогноз и планировав терапию

Малопрогредиентная (вялотекущая)



Среднепрогредиентная (параноидная) Грубопрогредиентная (злокачественная)

Непрерывнотекущая шизофрения



Рекуррентная (периодическая) шизофрения





Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения Рис. 3. Типы течения шизофрении (фафическое изображение)

Классификация шизофрении

I Непрерывнотекущая шизофрения

Грубопрогредиентная (злокачественная)

Параноидная

Кататоническая

Гебефреническая

Простая

Среднепрогредиентная параноидная Малопрогредиентная (вялотекущая)

Н е врозо п одоб н ая

Психопатоподобная

Простая

II Рекуррентная(периодическая)

III Приступообразно-прогредиетная (шубообразная)

IV Особые формы шизофрении

Паранойяльная

Фебрильная

Данная классификация предусматривает выделение трех типов течения шизофрении: непрерывного, рекуррентного и приступо-образно-прогредиентного (рис. 3). Непрерывнотекущая шизофре­ния включает, с учетом выраженности прогредиентных тенден­ций, грубопрогредиентный (злокачественный), среднепрогреди-ентный (параноидный по синдромальной характеристике) и мало-прогредиентный (вялотекущий) варианты. Грубопрогредиентная шизофрения, исходя из клинических особенностей, подразделяет­ся на параноидную, кататоническую, гебефреническую и простую формы. В рамках вялотекущей шизофрении различают неврозо-подобную, психопатоподобную и простую формы.

Предусмотрено выделение и особых форм шизофрении: пара­нойяльной и фебрильной.