Материал: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

При нарастании тяжести заболевания отмечается прогресси­рующее снижение памяти, достигающее выраженности корсаков-ского синдрома, нарушение интеллектуальных функции, полное безразличие к окружающему. Нередко развиваются психотические состояния в виде синдромов помраченного сознания (сно-видных или делириозных), выраженных депрессивных, депрес­сивно-параноидных расстройств. Иногда возникают шизоформ-ные психозы с галлюцинаторно-параноиднои и кататоноподоб-ной симптоматикой. Возможны эпилептиформные припадки

Большую опасность представляют коматозные состояния (так называемая микседематозная кома), нередко приводящие, осо­бенно улиц пожилого возраста, к летальному исходу.

Гипопаратиреоз. Это заболевание возникает при недостаточ­ности функции околощитовидных желез. Характерна неврозопо-добная симптоматика, преимущественно в виде истероформного или неврастеноподобного варианта. Больные часто утомляются, жалуются на ослабление внимания, рассеянны, вялы, с неустой­чивым настроением, повышенной обидчивостью. Характерны расстройства сна (сон тревожный, поверхностный с частыми про­буждениями), нередко возникают чувство немотивированного страха, подавленность, склонность к ипохондрическим фиксаци­ям. Возможны эпилептиформные расстройства, а также развитие гипопаратиреоидной энцефалопатии с выраженными нарушени­ями памяти и снижением интеллекта.

Сахарный диабет. Диабет возникает при абсолютной или отно­сительной недостаточности инсулина. При раннем возникновении заболевания может отмечаться замедление психического развития.

Диабет у взрослых нередко сопровождается астенической симптоматикой в виде повышенной утомляемости, снижения ра­ботоспособности, нарушений сна, головной боли, эмоциональ­ной лабильности. Нередко отмечаются вялость, снижение наст­роения с подавленностью и угнетенностью. Возможны психопа-топодобные расстройства

Психические нарушения наиболее выражены при длительном течении заболевания с гипергликемическими и гипогликемичес-кими коматозными состояниями в анамнезе

Повторные комы способствуют развитию острой или хрони­ческой энцефалопатии с нарастанием интеллектуально-мнести-ческих расстройств и эпилептиформными проявлениями.

По мере утяжеления заболевания и нарастания органического психосиндрома чисто астеническая симптоматика все более от­четливо трансформируется в астенодистимическую, астеноапати-ческую и астеноадинамическую.

Собственно психотические состояния встречаются нечасто. Острые психозы выражаются в виде делириозных, делириозно-аментивных и аментивных состояний.

Инсулома (аденома островковой ткани, незидиобластома). Во время приступов гипогликемии нередко возникает эпилептиформный синдром, выражающийся как в припадках, так и в состояниях сумеречного помрачения сознания Кроме того, у больных могут возникать аментивные состояния различной глубины и продолжи­тельности, напоминающие шизофреническую спутанность.

В период гипогликемических приступов возможны также взрывы злобности и агрессивности, реже — появление эйфории. С течением времени характерно нарастание органического синд­рома со все более заметными расстройствами памяти, потерей прежних навыков, апатией.

Аддисонова болезнь (болезнь Аддисона, бронзовая болезнь, хроническая недостаточность коры надпочечников). Возникает при двустороннем поражении коры надпочечников Характери­зуется гиперпигментациеи кожи и слизистых оболочек, наруше­ниями водно-солевого обмена, исхуданием, артериальной гипо-гензией. Самым характерным психопатологическим синдромом является астения, проявлениями которой нередко начинается заболевание. Уже с утра больные жалуются на чувство усталости, разбитости, сонливости, нарушения активного внимания, рас­сеянность. Настроение большей частью пониженное, иногда от­мечается апатия или внезапное, внешне ни с чем не связанное беспокойство. Возможно сочетание эйфории с полной бездея­тельностью. По мере прогрессирования основного заболевания нарастает психопатоподобная симптоматика в виде подозри­тельности, замкнутости, иногда — злобности и агрессивности, повышенной обидчивости. У некоторых больных развивается стойкий апатический синдром. Характеризуя аддисонову бо­лезнь в целом, M.Bleuler (1948) описал 3 вида психических нару­шении при ней: 1) постепенное нарастание психопатоподобной симптоматики; 2) нарастание амнестического психосиндрома; 3) возникновение острых психозов, главным образом в виде со­стояний помраченного сознания, тревожно-депрессивных со­стояний с бредом. Среди нечасто встречающихся психозов опи­сываются тактильные галлюцинозы, состояния психомоторного возбуждения.

При тактильном галлюцинозе, обычно очень стойком и харак­терном для лиц преимущественно пожилого возраста, появляется ощущение ползания под кожей мелких живых существ в виде на­секомых, маленьких червячков и т.д.

Первичный гипогонадизм. Это заболевание развивается вслед­ствие поражения половых желез или кастрации. Характерна асте­ническая симптоматика: повышенная утомляемость, отвлекае-мость, неусидчивость. Часто возникают приступы головокруже­ния, потливости, сердцебиения, а также обмороки. Патология личности выражается у одних в эгоцентризме, склонности к аффективным взрывам, приступам дисфории, эпилептоидности, злопамятности, у других — в преобладании астенических черт, у третьих — истерических (Карнозов В.Л.)

Осознание болезни, особенно своей евнухоиднои внешности, наступает у этих больных обычно к пубертатному возрасту и при­водит к развитию депрессивной симптоматики (иногда резко вы­раженной — с суицидальными попытками), приобретая в целом характер сверхценной дисморфомании, сопровождающейся иде­ями отношения Снижения интеллекта при первичном гипогона-дизме обычно не отмечается.

23.2. Сравнительно-возрастные особенности

Психические нарушения у подростков с хроническими сома­тическими заболеваниями в целом такие же, как у взрослых. У де­тей значительно чаще возникает астения с отвлекаемостью, не­усидчивостью, повышенной утомляемостью и плаксивостью. При раннем появлении заболевания нередко наблюдается за­держка психического развития вплоть до выраженной олигофре­нии. Отмечается также задержка физического развития.

Длительно протекающие соматические заболевания, начина­ющиеся в детском возрасте, могут повлечь за собой патологичес­кое развитие (формирование) личности (Ковалев В.В.) Это обус­ловливает не только само заболевание с воздействием собственно соматогенного фактора, но и чрезмерно повышенное внимание к больному ребенку со стороны окружающих, гиперопека Патоло­гическому развитию нередко способствуют и сопровождающие некоторые заболевания у детей дефекты внешности вплоть до вы­раженных уродств (Матвеев В Ф., Елецкий В.Ю и др.). Возмож­ны эпилептиформные припадки, зрительные галлюцинации, преимущественно в виде гипнагогических. Бредовых идей у детей практически не бывает.

23.2.1. Рубрификация психических расстройств по МКБ-10

В МКБ-Ю эти расстройства отнесены в раздел «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» F 00 — F 09 и кодируются в соответствии с ведущим синдромом. Эндокринные расстройства также могут кодироваться в IV классе МКБ-Ю как «Бо­лезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения об­мена» Е 00 - Е 90.

23.3. Этиология и патогенез

В этиологии соматогенных психических расстройств, обычно тесно переплетаясь, принимают участие как собственно сомато­генные, так и психогенные факторы. В патогенезе взаимодейству­ют такие вредные факторы, как гипоксия, дисциркуляторные сдвиги (особенно на уровне нарушения микроциркуляции), расст­ройства ионного равновесия, токсико-аллергические воздейст­вия, эндокринные сдвиги, иммунные изменения и т.д. Помимо влияния патологического процесса в целом, значительная роль в синдромогенезе психических расстройств принадлежит премор-бидным особенностям личности и психотравмирующим воздейст­виям, в первую очередь в виде реакции на болезнь и все то, что с ней связано

Личностные и психотравмирующие факторы, играющие, как известно, большую роль в целом ряде так называемых психосома­тических заболеваний (ряд тяжелых сердечно-сосудистых заболе­ваний, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, язвенный колит, некоторые эндокринные заболевания и т.д.), в дальнейшем продолжают оказывать иногда весьма большое влия­ние и на возникновение и течение соматогенных расстройств.

Влияния личностных и психогенных факторов, принимаю­щих участие в формировании соматогенных расстройств, могут неблагоприятно сказаться на течении основного заболевания, что в свою очередь нередко усиливает тяжесть психогенных реакций (так называемая циркулярная зависимость).

В этиологии и патогенезе, помимо указанных выше факторов, играют роль возрастные и половые различия.

23.4. Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз соматогенных психических расстройств устанавлива­ют на основании тесной связи появления и изменения дальней­шей клинической картины в зависимости от основного заболева­ния. В то же время не надо забывать, что соматические заболева­ния могут провоцировать психические болезни или сочетаться с ними. Особенно тщательно надо дифференцировать эндоформ-ные соматогенные расстройства с шизофренией и маниакально-депрессивным психозом. Основными дифференциально-диагно­стическими критериями здесь должны служить характер развер­тывания психопатологической симптоматики, стереотип разви­тия болезни в целом, тщательное изучение данных анамнеза (се­мейного и личного).

23.5. Прогноз

Прогноз зависит от тяжести основного заболевания, характе­ра его течения, эффективности терапии, наличия или отсутствия предшествующих вредностей, степени сохранности головного мозга. Имеет значение также время начала и интенсивность тера­пии самих соматогенных нарушений (например, своевременное назначение ноотропных препаратов при обнаружении признаков психоорганического синдрома).

23.6. Лечение и реабилитация

Терапия прежде всего должна быть направлена на основное соматическое заболевание с применением всего широкого (по показаниям) спектра современных лечебных воздействий, в том числе и таких принципиально новых, как пересадка органов и тканей, органозамешающая терапия, новые методы хирургичес­ких вмешательств Показана также общеукрепляющая терапия.

Учитывая эффективность современных методов лечения, в большинстве случаев не следует переводить больных в специаль­ные психиатрические учреждения, лечение может осуществлять­ся и в стационаре соответствующего медицинского профиля, но при одном непременном условии: его должны проводить совмест­но психиатр и специалист по основному заболеванию (терапевт, хирург, нефролог, кардиолог, эндокринолог и т.д.). Даже при от­сутствии психиатрического отделения в соматической больнице больные с острыми психозами чаще всего также не нуждаются в переводе в психиатрическую больницу: возбужденный больной должен быть только переведен в отдельное помещение и обеспе­чен круглосуточным наблюдением и уходом.

При назначении психофармакотерапии очень важно учиты­вать большую чувствительность соматических больных, особенно с тяжелыми поражениями паренхиматозных органов, к медика­ментозным методам лечения, а подчас и парадоксальное реагиро­вание на них. Психотропные препараты могут также неблагопри­ятно влиять на реактивность организма в целом. Кроме того, не­адекватная терапия больных с астеническим «сквозным» радика­лом может приводить к усилению депрессивного компонента. Большие дозы тимолептиков и психостимуляторов могут вызы­вать или усиливать уже имеющуюся тревожность, а иногда даже обусловливать астеническую спутанность

Неадекватное применение нейролептиков может способство­вать более быстрому нарастанию психоорганического синдрома.

Исходя из этого, назначение психотропных препаратов долж­но проводиться строго индивидуально с учетом не только общего соматического состояния, но и ряда других факторов: возраста больного, выраженности и стадии заболевания, общей реактив­ности организма.

При навязчивых страхах, состояниях психической напряжен­ности, тревожности, беспокойства (в том числе и перед предстоя­щими инструментальными исследованиями или операциями) по­казаны небольшие дозы транквилизаторов, в первую очередь про­изводные бензодиазепина: хлозепид (либриум, хлордиазепоксид, элениум), сибазон (диазепам, седуксен, реланиум), феназепам. Следует, однако, учитывать, что при острых заболеваниях печени и почек эти препараты противопоказаны.