Материал: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

При инфекционном делирии сознание больного нарушено, он не ориентируется в окружающем, однако иногда на короткое время удается привлечь внимание больного. На этом фоне возни­кают обильные зрительные иллюзорные и галлюцинаторные пе­реживания, страхи, идеи преследования. Делирий усиливается к вечеру. Больные видят сцены пожара, гибели людей, разрушения. Им кажется, что они совершают путешествия, попадают в страш­ные катастрофы. Поведение и речь обусловлены галлюцинатор-но-бредовыми переживаниями. В формировании галлюцинатор-но-бредовых переживаний при инфекционном делирии большую роль играют болезненные ощущения в различных органах (боль­ному кажется, что его четвертуют, ампутируют ногу, прострелива­ют бок и т.д.). В ходе психоза может возникнуть симптом двойни­ка. Больному кажется, что рядом с ним находится его двойник. Довольно часто развивается профессиональный делирий — боль­ной выполняет действия, привычные для его работы.

Инфекционный делирий при различных инфекциях имеет свои особенности.

Аменция — другой довольно часто встречающийся вид реаги­рования на инфекцию, при котором имеет место глубокое помра­чение сознания с нарушением ориентировки в окружающем и собственной личности. Обычно развивается в связи с тяжелым соматическим состоянием. В картину аменции входят нарушение сознания, резкое психомоторное возбуждение, галлюцинаторные переживания. Аменции свойственна бессвязность мышления (инкогеренция), речи и растерянность. Возбуждение довольно однообразное, ограниченное пределами постели. Больной беспо­рядочно мечется из стороны в сторону (актация), вздрагивает, вы­тягивается, но иногда стремится куда-то бежать, испытывает страх. Такие больные нуждаются в строгом надзоре и уходе.

Онейроидные состояния характеризуются отрешенностью боль­ных от окружающего, драматичностью возникающих в воображе­нии фантастических событий. Больные находятся либо в ступоре, либо двигательно беспокойны, возбуждены, суетливы, тревожны, испытывают страх. Аффективное состояние крайне неустойчиво. Иногда при сохранении правильной ориентировки у больных воз­никает непроизвольное фантазирование. Подобное состояние с отрешенностью, заторможенностью, аспонтанностью определяет­ся как онейроидноподобное. Делириозно-онирические (сновидные) со­стояния содержат сновидные расстройства, нередко со сказочно-фантастической тематикой. Больные при этом являются активны­ми участниками событий, испытывают тревогу, страх, ужас.

Глава 19. Психические нарушения при общих и мозговых инфекциях 253

Значительно реже к транзиторным психозам относятся амне-стические расстройства в виде кратковременной ретроградной или антероградной амнезии: на какое-то время из памяти исчеза­ют события, которые предшествовали заболеванию или имели место после острого периода болезни. Инфекционный психоз сменяется астенией, которая определяется как эмоционально-ги-перестетическая слабость. Этот вариант астении характеризуется раздражительностью, плаксивостью, резкой слабостью, непере­носимостью звуков, света и т.д.

Затяжные (протрагированные, пролонгированные) психозы. Ряд общих инфекционных заболевании при неблагоприяжых обсто­ятельствах может приобретать затяжное и даже хроническое тече­ние. Психические расстройства нередко с самого начала протека­ют без помрачения сознания в виде так называемых переходных симптомов. Заканчиваются протрагированные психозы обычно длительной астенией, а в ряде случаев - корсаковским или психо­органическим синдромом.

Клиническая картина протрагированных инфекционных пси­хозов довольно изменчива. Депрессивно-бредовое состояние мо­жет смениться маниакально-эйфорическим с повышенным наст­роением, говорливостью. В дальнейшем могут появиться идеи преследования, ипохондрический бред, галлюцинаторные пере­живания. Конфабуляции при переходных психозах встречаются реже. Психопатологические расстройства сопровождаю 1ся выра­женным астеническим синдромом с явлениями раздражительной слабости, а также нередко депрессивно-ипохондрическими рас­стройствами.

Необратимые психические расстройства. В основе этой патоло­гии лежит органическое поражение головного мозга, клинически­ми проявлениями которого могут быть психоорганическии и кор-саковскии синдромы. Они носят необратимый характер, наиболее часто возникают при интракраниальных инфекциях или при об­щих инфекциях, сопровождающихся церебральным поражением.

В последние десятилетия наряду с инфекционными заболева­ниями существенный патоморфоз претерпели и психические на­рушения. Психотические формы уступили место симптоматике пограничного круга нарушений психики. Являясь стержневым, астенический синдром сопровождается выраженными вегетатив­ными расстройствами, сенестопатически-ипохондрическими, навязчивыми явлениями, нарушениями сенсорного синтеза. Аф­фективная патология проявляется в виде преобладания депрес­сивных расстройств, нередко с дисфорическим оттенком — с тос­кливостью, злобностью, раздражительностью. При затяжном те­чении болезни формируются личностные сдвиги, меняется характер, появляются возбудимость либо черты неуверенности в се­бе, тревожности, мнительности. Эта симптоматика может быть достаточно стойкой.

При ряде инфекций психические нарушения имеют некото­рые особенности, которые в свою очередь могут являться диагно­стическими.

Характер психических расстройств при скарлатине зависит от формы болезни и ее течения. При легкой форме болезни уже на второй день вслед за кратковременным возбуждением развивает­ся астеническая симптоматика. При среднетяжелой и тяжелой формах скарлатины астения у детей первые 3—4 дня сочетается с легкой оглушенностью. При тяжелых формах скарлатины воз­можно развитие психозов преимущественно в виде делирия и онейроида с периодически усиливающимися галлюцинациями с фантастическим содержанием. При этом психоз имеет волнооб­разное течение, с быстрой сменой настроения. У ослабленных, часто болеющих детей при стертых атипичных формах скарлати­ны психоз может развиться на 4—5-й неделе.

Астенические расстройства после скарлатины являются почвой для формирования у детей невротических реакций. Токсическая и септическая формы скарлатины могут осложняться органическим поражением головного мозга в виде энцефалитов, менингитов. В этих случаях в отдаленном периоде возможно развитие эпилепти-формного синдрома, снижение памяти, интеллекта, изменений личности с нарастанием эксплозивности. При токсической форме скарлатины, сопровождающейся отеком мозга, возможна кома. Септическая форма скарлатины на 3—5-й неделе болезни может ос­ложниться эмболией мозговых сосудов с явлениями гемиплегии.

Рожистое воспаление сравнительно редко сопровождается развитием психических расстройств. При остром течении болез­ни на высоте лихорадки на фоне астенической симптоматики мо­жет развиваться транзиторный психоз в виде абортивного, обыч­но гипнагогического, делирия. При вялом или затяжном течении рожистого воспаления может развиваться аментивное состояние. Этот синдром возникает, как правило, вслед за кратковременным гипоманиакальным состоянием с эйфорией. При затяжном тече­нии болезни могут возникать психозы без нарушения сознания.

Среди промежуточных или переходных синдромов при роже чаще встречаются астенодепрессивный, астеноипохондрический, гипоманиакальный.

При тяжелом течении инфекции, развитии флегмоны воз­можно кататоноформное состояние.

Прогноз транзиторных и пролонгированных психозов при ро­же благоприятный.

При кишечных инфекциях психические нарушения включают в себя астенические расстройства с плаксивостью, тоской, тревогой.

Брюшной тиф сопровождается астенией, адинамией, бессон­ницей, устрашающими гипнагогическими галлюцинациями, не­редко тревогой,страхом.

Наиболее тяжелой формой малярии является тропическая ма­лярия. Инфекция, вызываемая Plasmodium falcipanim, сопровож­дается симптомами, указывающими на поражение мозга. Такие случаи заболевания относятся к церебральной форме малярии. При появлении даже слабовыраженных психических расстройств без каких-либо неврологических симптомов принято говорить о церебральной форме. Опасны злокачественные коматозная и апоплексическая разновидности церебральной малярии.

Расстройство сознания развивается постепенно или очень бы­стро: внешне совершенно здоровый человек внезапно теряет со­знание, иногда при нормальной температуре. Смерть может на­ступить через несколько часов. Нередко коматозному состоянию предшествуют различные симптомы инфекционного заболевания или же только усиление головной боли. Кома может возникнуть после делирия или сумеречного помрачения сознания, реже — по­сле эпилептиформных припадков.

Судорожный синдром представляет собой существенное проявле­ние церебральной малярии. Важным для диагностики этой формы бо­лезни признаком является ригидность мышц затылка, иногда паралич глазных мышц, другие формы поражения черепных нервов, монопле-гия, гемиплегия, нарушения координации движений и гиперкинезы.

Прогноз при коматозной форме очень серьезный. Кроме ог­лушения и делирия, при церебральной форме малярии могут воз­никать сумеречное помрачение сознания и аменция. Малярий­ные психозы продолжаются несколько дней и даже недель.

При гриппе психические расстройства наблюдаются во время эпидемий.

Психозы развиваются на высоте инфекции через 2—7 дней, реже — 2 нед. после падения температуры тела. При развитии пси­хоза в остром периоде отмечается нарушение сознания со зри­тельными галлюцинациями. При постгриппозном психозе разви­ваются аффективные расстройства, страхи. У детей появляются головные боли, анорексия, брадикардия, глубокая астения с рас­стройствами сна, психосенсорными нарушениями, страхами, бо­лью в сердце, угнетенностью. Иногда имеют место тоскливое воз­буждение, бред самообвинения. Астения может сопровождаться выраженными вегетативными расстройствами.

При кори нередко развивается ночное делириозное возбужде­ние (лихорадочный бред). Иногда делирий развивается и днем, появляется двигательное беспокойство с внезапным плачем, кри­ком. При кори, так же, как и при скарлатине, делирий часто развивается у взрослых При осложнении кори энцефалитом появля­ются судороги, параличи, нередко развиваются оглушение, спяч­ка Формирующийся психоорганический синдром сопровождает­ся развитием психопатоподобных изменений.

Клиника психических нарушений при свинке мало отличается от психической патологии при скарлатине и кори. Осложнением свинки может быть менингоэнцефалит, сопровождающийся тя­желым оглушением, сопором и даже комой. При этом возможны также припадки, гиперкинезы, параличи

При пневмонии возможны делириозные эпизоды в вечернее и ночное время, сонливость днем может сопровождаться парэйдо-лическими иллюзиями

У больных хроническим алкоголизмом пневмония может спо­собствовать развитию белой горячки.

Психические нарушения при ревматизме более 100 лет при­влекают к себе внимание В Гризингер описал меланхолию и сту­пор при этом заболевании

Ведущим в клинической картине психических нарушений при ревматизме является астенический синдром, который правильнее называть церебрастенией (Сухарева Г.А.). К особенностям ревма­тической церебрастении относится триада двигательных, сенсор­ных и эмоциональных расстройств.

Наряду с замедленностью движений появляется наклонность к гиперкинезам — насильственным движениям.

Среди сенсорных расстройств чаще наблюдаются нарушения оптических восприятий' раздвоение предметов, изменение их раз­меров и формы, появление тумана, разноцветных шариков и по­лос. Предметы кажутся очень далекими или, наоборот, очень близ­кими, большими или маленькими Имеют место вестибулярные расстройства. Иногда нарушается восприятие собственного тела.

К эмоциональным расстройствам относятся подавленность, колебания настроения, тревога, страхи. Часто возникают расстрой­ства сна. У ряда больных появляются нарушения поведения в виде расторможенности, двигательного беспокойства. Нередко при рев­матизме развиваются стойкие фобии, истерические реакции.

При затяжном течении болезни возникают сумеречные расстрой­ства сознания, эпилептиформные синдромы К тяжелым нервно-пси­хическим расстройствам при ревматизме относится ревматическая церебропатия с более грубым нарушением интеллектуальной работо­способности. Ревматические психозы характеризуются онейроидны-ми расстройствами, депрессией с приступами тоски, тревоги, страха.

Хронические психозы характеризуются дел ириозными состояния­ми. На более ранних этапах болезни отмечаются аффективная неус­тойчивость, повышенная истощаемость, вялость, адинамия Реже развиваются тревожно-депрессивное и маниакальное состояния.

19.1.1.2. Психические нарушения при мозговых инфекциях