Злоупотребление и формирование токсикомании. Обычно галлюциногены употребляются эпизодически. Реже подбираются дозы циклодола, которые вызывают только эйфорию — тогда может наступить психическая зависимость. Еще реже появляется устойчивое влечение к повторным галлюцинаторным переживаниям. Этим отличается ЛСД, способный вызвать сильное влечение к его повторным приемам: переживание галлюциноза становится основным смыслом жизни, т.е. развивается явная психическая зависимость. В США распространился галлюциноген с коротким действием (около получаса) — диэтилтриптамин. К нему, например, прибегают тайком во время обеденного перерыва.
Лечение. Вызванные галлюциногенами делирий прерываются внутримышечной инъекцией аминазина или реланиума. В дальнейшем проводится дезинтоксикация.
16.3.2.3. Другие виды злоупотреблений и токсикомании
Злоупотребление транквилизаторами. Транквилизаторы могут служить для усиления алкогольного опьянения или к ним регулярно прибегают, чтобы «успокоиться», «отвлечься от неприятностей». К ним обращаются, чтобы заменить наркотики, когда невозможно их достать и нужно облегчить абстиненцию. Наиболее привлекательны для этих целей бензодиазепины: реланиум, нитразепам, альпразолам (ксанакс), клоназепам. Большие дозы транквилизаторов, в несколько раз превышающие терапевтические, способны вызывать своеобразное опьянение. Вначале наступает чувство необычного приятного покоя, затем нарастает оглушение (отвечают с задержкой, переспрашивая, речь делается сма-
заннои, походка — неустойчивой), которое переходит в глубокий продолжительный сон, а иногда и в сопор. Но впоследствии пробуждаются обычно даже без специальной помощи.
Токсикомания может развиться при длительном регулярном приеме. Постепенно возрастает доза, требуемая для «успокоения» и нормального сна. Вынужденный перерыв после длительного злоупотребления приводит к бессоннице, кошмарным сновидениям, постоянному чувству тревоги и беспокойства. Описаны редкие случаи физической зависимости после продолжительного злоупотребления транквилизаторами в больших дозах. В абстиненции появляются судорожные подергивания мышц, случаются эпилептические припадки и осфые психозы со спутанностью.
Кофеинизм. Несмотря на широкое распространение кофе как повседневного напитка во многих регионах, кофеинизм как токсикомания встречается редко. В этих случаях в течение дня выпивают много чашек крепкого кофе или даже поедают «кофейный кисель». В других случаях злоупотребляют чифиром — отваром очень крепкого чая (50 г на один стакан воды). Очередной допинг повышает работоспособность, дает ощущение бодрости, прилива сил, повышения творческих способностей. На ночь обычно принимают снотворное. Лишение привычного стимулятора ведет к тяжелой астении и перепадам настроения.
Физическая зависимость нехарактерна. Длительное злоупотребление сопровождается истощением, сердечными аритмиями, тяжелым хроническим гастритом, а также выраженной эмоциональной неустойчивостью.
Никотинизм. Злоупотребление курением табака можно рассматривать как токсикоманию всегда, когда курение табака становится постоянной насущной потребностью, что свидетельствует об очевидной психической зависимости. Прекращение курения в этих случаях вызывает дискомфорт, беспокойство, резкое усиление влечения. Тяготение усиливается после еды, выпивки, при пробуждении от ночного сна, во время напряженной умственной работы и при волнении, а также при виде других курильщиков и при запахе табачного дыма. Следствием длительного курения бывают хронические бронхиты, гиперацидные гастриты. Среди курильщиков значительно выше заболеваемость ишемиче-ской болезнью сердца, инфарктом миокарда, раком легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, гипертонической болезнью и облитерирующим эндоартериитом.
Лечение транквилизаторной токсикомании, кофеинизма и никотинизма сводится к назначению симптоматических средств, облегчающих проявления психической зависимости, и различным видам психотерапии. При привыкании к большим дозам транквилизаторов во избежание судорожных приступов их отмену лучше осуществлять постепенно в течение 2—3 нед.
16.3.2.4. Рубрификация в МКБ-10
Острая интоксикация различными психоактивными средствами, абстинентный синдром, зависимость от разных наркотических и токсикоманических средств, с учетом стадии болезни, а также психозы, обусловленные злоупотреблением психоактивными веществами, представлены в рубриках и подрубриках раздела «Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ».
16.4. Этиология и патогенез
Причинами аддиктивного поведения являются социально-психологические факторы. Основные мотивы начала злоупотребления разделяют на гедонистические (желание испытать необычно приятное состояние), атарактические (стремление «забыться», «отключиться от неприятностей», ослабить действие эмоциональных стрессов) и субмиссивные (подчинение влиянию других людей, конформность в компаниях).
Природа психической зависимости остается невыясненной. Согласно гипотезе И.П.Анохиной, она связана с дефицитом дофамина и норадреналина в гипоталамической области мозга. Гипотеза предполагает существование единого патогенетического механизма зависимости от всех известных веществ — от алкоголя до опиатов. Однако далеко не все средства, используемые злоупотребляющими, способны заменять друг друга. В патогенезе опийных наркоманий нельзя не учитывать существование «эндогенных опиоидов» — эн-дорфинов и энкефалинов и специальных опиатных рецепторов в мозге, способных их связывать. Стимуляторы типа эфедрина и пер-витина химически сходны с эндогенными катехоламинами.
16.5. Диагностика наркоманий и токсикомании
Диагноз наркомании особенно ответствен, так как по существующим законам он подразумевает обязательное лечение без согласия больного. Наркомании и токсикомании диагностируются на основании признаков психической или физической зависимости, перечисленных ниже. Лабораторные методы диагностики не разработаны. Если в крови, моче, слюне обнаруживают какой-либо наркотик или иное токсичное вещество, то это свидетельствует только об его употреблении, но не о наличии зависимости. Для диагностики предложены биологические пробы — провокации абстиненции, например введением антагониста морфина (налок-сон, налорфин) при подозрении зависимости от опиатов.
16.6. Распространенность
Достоверных данных об «истинной» болезненности и заболеваемости наркоманиями и токсикоманиями в различных регио-
нах и странах мира нет, поскольку наркоманы и токсикоманы относительно редко обращаются в официальные медицинские учреждения. В 1996 г. в России было зарегистрировано 130 тыс. человек, злоупотреблявших наркотическими и токсикоманически-ми средствами, или 88 человек на 100 тыс. населения. На начало 2001 г., поданным правоохранительных органов, в нашей стране злоупотребляли психоактивными веществами от 400 тыс. до 3 млн. человек.
Предполагается, что число учтенных лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, в 8—10 раз меньше их действительного количества. Распространение многих наркотиков и иных токсичных веществ характеризуется склонностью к эндемичности и эпохальности. Например, в нашей стране эндемии опиизма наблюдаются там, где растет дикий мак, гашишизма — где произрастает конопля. В США и других западных странах в 50—60-е годы прошла эпидемия злоупотребления стимуляторами типа фенамина, в 60—70-е годы их сменили марихуана и героин, а в 80-е — кокаин.
16.7. Прогноз
В области нарко- и токсикомании существуют две прогностические задачи: оценка вероятности развития зависимости у тех, кто начат злоупотребление, и прогноз при сформировавшихся наркоманиях и токсикоманиях.
Вероятность развития зависимости зависит от личности, от социального окружения и вещества, которым начали злоупотреблять. Наиболее высок риск при неустойчивой и эпилептоидной акцентуации характера, при резидуальном органическом поражении головного мозга, при наличии наркоманов и токсикоманов в непосредственном окружении (считается, что один наркоман приобщает к злоупотреблению наркотиками в среднем 5 человек), а также при гедонистических установках (постоянное желание наслаждаться жизнью и развлекаться) в семье и привычных компаниях. Зависимость возникает приблизительно у 5—10% лиц, которые еще подростками стали злоупотреблять ингалянтами, у 10—20% начавших с транквилизаторов, у 40% лиц, попробовавших внутривенное введение опиатов, и у 60—80% — эфедрона или первитина.
Прогноз при сформировавшихся наркоманиях и токсикоманиях зависит от их вида и стадии. При опийной, эфедроновой и пер-витиновой наркоманиях прогноз малоблагоприятен. Рецидивы в большинстве случаев наступают вскоре после окончания лечения. Часть наркоманов возобновляет злоупотребление наркотиками сразу же после выхода из больницы. Ремиссии длительностью более одного года при II стадии не превышают 20%. Рецидивы наступают от любых эмоциональных стрессов или при возобновлении контактов с наркоманами. Среди наркоманов и токсикоманов зна-
чительно выше, чем среди остального населения, уровень суицидов и смерти от несчастных случаев. Высока также смертность от передозировки наркотиков и от соматических осложнений. Социальный прогноз также неблагоприятен: высокая преступность, паразитический образ жизни, личностная деградация.
16.8. Лечение и реабилитация
Неотложная помощь при передозировке наркотиков и других токсичных веществ и способы купирования абстиненции изложены при описании отдельных видов наркоманий и токсикомании.
Подавление влечения осуществляется с помощью психотропных средств (неулептил, сонапакс и др.), аверсионной терапии (сочетание наркотического и токсического опьянения с отрицательными стимулами — рвотой, страхом и т.д.), а также различных методов психотерапии, направленных на убеждение больного прекратить злоупотребление. Все эти методы недостаточно эффективны.
При длительном злоупотреблении принято проводить дезинтоксикацию (тиосульфат натрия, унитиол, сульфат магния, глюкоза и др ) и общеукрепляющее лечение.
При наличии зависимости лечение необходимо проводить в стационаре с режимом, исключающим тайное продолжение злоупотребления. Лечение наркоманий в нашей стране является обязательным При отказе от него на основании решения суда наркоман может быть подвергнут принудительному лечению. На токсикоманию этот закон не распространяется
Реабилитация страдающих наркоманией после лечения их в стационаре строится на длительном (в течение 5 лет) активном наблюдении в наркологических диспансерах, которые содействуют их трудоустройству, проводят повторные амбулаторные курсы общеукрепляющего лечения и психотерапии, а при угрозе рецидива используют психотропные средства.
16.9. Профилактика
Профилактика основывается на двух методах — системе запретов и санитарном просвещении. Незаконное изготовление, приобретение, хранение, перевозка и пересылка наркотических средств наказуется как уголовное преступление, притом особенно строго (до 10 лет лишения свободы), если это делается с целью сбыта. Интенсивная борьба с подпольными торговцами наркотиками является самой действенной мерой профилактики наркомании. Необходимы строгий контроль и учет медицинского использования наркотиков в онкологической, хирургической и другой практике, где они незаменимы.
В отношении ненаркотических токсичных веществ таких законов нет. Вряд ли осуществим специальный контроль за их употреблением не по назначению (например, бензина, пятновыводителей и т.д.). За рубежом высказывается точка зрения, что запреты вообще малодейственны, а молодежь из чувства протеста еще более склонна к злоупотреблению. Поэтому предлагается торговать очищенными и дозированными препаратами опия, конопли и т.д., как это делается в отношении алкоголя и табака Подобная мера подорвала бы подпольный бизнес
Санитарное просвещение в области наркомании и токсикомании представляет непростую задачу. С одной стороны, необходима популяризация знании об опасности употребления наркотиков и других дурманящих веществ, о высоком риске быстро к ним пристраститься, вреде для физического и психического здоровья. С другой стороны, высказывается опасение, что широкое распространение сведений о наркотиках может пробудить среди молодежи и особенно среди подростков нездоровый интерес к ним и способствовать распространению злоупотребления. Однако, хотя до 1986 г. в нашей стране всякие сведения о наркотиках в средствах массовой информации были практически запрещены, это не остановило роста наркомании и токсикомании.
Молодежь в компаниях могла получить обширные сведения о «привлекательной стороне» действия наркотиков и других токсичных средств и весьма скудные — об их опасности.
16.10. Экспертиза
Заключение о наличии наркотического опьянения на основании его клинических проявлений может быть только предварительным Оно должно быть подтверждено химическим анализом крови, мочи, слюны на содержание в них наркотика
Больные наркоманиями признаются невменяемыми только в том случае, когда инкриминируемые им действия совершаются в состоянии психоза, когда они оказываются лишенными способности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими. Чаще преступления связаны с приобретением наркотиков (кражи, мошенничество с поддельными рецептами, кустарное изготовление и т.д.) Все эти преступления совершаются без утраты вменяемости. Однако судебно-психиатрическая экспертиза должна вынести заключение о необходимости принудительного лечения.
При далеко зашедших наркоманиях, сопровождаемых инва-лидизирующими хроническими соматическими заболеваниями, оценка трудоспособности должна строиться на основании тяжести этих заболеваний. Наличие наркоманий не служит препятствием для определения инвалидности Лиц, злоупотребляющих наркотиками, не следует допускать к вождению транспорта.