Клинически острые травматические психозы могут проявляться различными состояниями измененного сознания: оглушенностью, делирием, эпилептическим возбуждением, сумеречным помрачением сознания. Эти состояния развиваются непосредственно после выхода из бессознательного состояния. Больной будто бы вышел из бессознательного состояния, начал отвечать на вопросы, затем появляется возбуждение, он вскакивает, куда-то стремится бежать или видит каких-то людей, чудовищ, ему кажется, что он летит, плывет, качается. Наличие вестибулярных расстройств в клинической картине характерно для травматического делирия (В.А.Гиляровский). В этот период возможны не только эпилептиформное возбуждение с суженностью сознания и сумеречное помрачение сознания, но и отдельные или серийные эпилептиформные припадки.
При более стойком прояснении сознания могут наблюдаться галлюцинозы, чаще имеет место слуховой, но возможны зрительные и тактильные.
Больной 28 лет после перенесенной черепно-мозговой травмы (сбит мотоциклистом) испытывал головные боли, головокружения, к врачу не обращался, продолжал с трудом выполнять обяганности штукатура. После работы ложился в постель и на стене, «как в кино», видел всевозможные меняющиеся картины, которые рассматривал часами Только после того, как предложил приятелям смотреть с ним вместе «кино», был отведен к врачу и помещен в больницу.
В ряде случаев после выхода больного из бессознательного состояния обнаруживается клиническая картина корсаковского синдрома с конфабуляциями и псевдореминисценциями и часто четкой ретроградной амнезией. Корсаковский синдром может быть преходящим и исчезать через несколько дней, в других случаях клинические проявления корсаковского синдрома оказываются весьма стойкими и постепенно формируется клиническая картина органического слабоумия (психоорганический синдром).
Преходящий корсаковский синдром часто просматривается в картине ретроантероградной амнезии. После исчезновения анте-роградной амнезии можно услышать от больного: «Мне родные говорят, что я был в сознании, их узнавал, отвечал на вопросы, но я не помню сейчас их посещений Мне говорят, что меня переводили в это время в другое отделение, делали спинномозговую пункцию, но я этого не помню и вообще те 10 дней как не жил, как будто бы это было не со мной».
У таких больных обычно в тот период, который впоследствии оценивается как антероградная амнезия, обнаруживаются все признаки корсаковского синдрома. Родственники часто не придают значения тому, что больной не запоминает текущие события, не помнит, когда они его посещали, что он ел и т.д. Врачи, озабоченные травматической, неврологической и соматической симптоматикой, не фиксируют внимания на этой психопатологии. Антероградная амнезия в этих случаях непродолжительна и исчезает через несколько дней или 1—2 недели
14.1.2. Травматические (периодические) аффективные психозы
Через несколько недель или месяцев после перенесенной черепно-мозговой травмы возможно возникновение травматических аффективных и аффективно-бредовых психозов. Чаще всего они провоцируются дополнительными экзогенными вредностями (факторами), физической нагрузкой, утомлением, интоксикацией, инфекционным заболеванием и т.д.
В клинической картине, как свидетельствует название этих психозов, ведущее место занимают аффективные и бредовые расстройства, наблюдаются маниакальные, депрессивные и аффективно-бредовые расстройства. При депрессивных состояниях появляется ипохондрическая самооценка, при маниакальных возможен экспансивный бред величия, и в том, и в другом случае наблюдаются конфабуляции, которые включаются в основную симптоматику.
Маниакальные состояния выявляются чаще, чем депрессивные, хотя последние иногда не квалифицируются как болезненные, а оцениваются как адекватная реакция на перенесенную травму, инвалидизацию и т.д.
При маниакальных состояниях травматического генеза преобладает эйфория, двигательная активность не столь выражена и продолжительна, как при маниакально-депрессивном психозе. Быстро появляется истощаемость, возникает головная боль, вялость, сонливость, однако после отдыха вновь наблюдается подъем настроения с двигательной активностью. Сравнительно часто бывает гневливая мания.
Отвлекаемость, свойственная маниакальным состояниям, имеет место, но она не столь выражена, больные застревают на неприятных переживаниях, с трудом переключаются на другие события, в аффективных расстройствах преобладает злобно-раздражительный фон настроения.
При простой эйфории наблюдается пустая гиперактивность с малопродуктивной деятельностью, преобладают некритическая оценка своего здоровья и конфабуляции, особенно при воспоми наниях о ситуациях травмирования.
В другой группе больных эйфория менее четкая, на первый план выступают вялость, аспонтанность, однако при расспросах выявляются яркие, живые, полные фантазии конфабуляции. У больных часто в течение дня наблюдается сонливость, во время которой они погружаются в мир сновидении экспансивного характера, но спонтанно об .этих переживаниях не рассказывают. При расспросах больные сообщают о различных событиях, происходящих с ними, фабула меняется, так как предшествующие рассказы забываются На этом фоне могут возникай, бредовые идеи экспансивного характера (идеи величия).
14.1.3. Психические нарушения травматической природы у детей и подростков
Психические нарушения в остром периоде травматическою поражения у детей характеризуются различными расстроис1вами: на фоне повышения внутричерепного давления наблюдаются общемозговые и менингеальные расстройства, выраженные вегетативные и вестибулярные симптомы и признаки локального поражения мозга Считается, что в ряде случаев наиболее тяжелые симптомы могут появляться у детей через несколько дней после черепно-мозговой травмы. Частым симптомом являются пароксиз-мальные расстройства, которые наблюдаются как в остром периоде, так и в периоде реконвалесценции
Травматические повреждения мозга у детей, как правило, бывают доброкачественными, обратному развитию подвергаются даже тяжелые локальные расстройства. Астения в отдаленном периоде бывает слабовыраженной, у больных преобладают двигательная рас торможен ность, эмоциональная лабильность, возбудимость. Иногда после тяжелых черепно-мозговых травм, перепесенных в раннем детстве, обнаруживается интеллектуальный дефект, напоминающий олигофрению.
У детей раннего возраста (до 3 лет) полного выключения сознания обычно не наблюдается, общемозговые расстройства бывают стертыми. Четким признаком черепно-мозговой травмы являются рвота, часто многократная, и вегетативные симптомы повышение температуры тела, гипергидроз, тахикардия, головокружение и др. Характерным является нарушение ритма сна и бодрствования. Ребенок не спит ночью и сонлив днем.
У детей грудного возраста черепно-мозговые травмы бывают бессимптомными, и родители их не замечают, однако в последующем у них обнаруживаются эпилептиформные припадки, психопатоподобные расстройства и интеллектуальная недостаточность.
14.1.4. Психические нарушения при травме взрывной волной
Травма взрывной волной — это комплексное поражение, включающее в себя сотрясение, ушиб мозга, травматизацию звукового анализатора, нарушение мозгового кровообращения, обусловленные резкими колебаниями барометрического давления (напоминающие нарушения при кессонной болезни).
Травма взрывной волной наблюдается при разрывах авиабомб, артиллерийских снарядов и поэтому, как правило, наблюдается только во время военных действий и редко при различных взрывных работах в мирное время.
Пораженный испытывает как бы удар упругим телом в область затылка, внезапно теряет сознание, чаще на непродолжительный срок. Во время бессознательного состояния пострадавшие лежат неподвижно, мускулатура расслаблена, они напоминают убитых, из ушей, носа, рта наблюдается кровотечение. После прояснения сознания может наблюдаться кратковременное возбуждение, которое сменяется выраженной адинамией: больные малоподвижны, вялы, безучастны к окружающему, предпочитают лежать даже в неудобных позах. Ретро- и антероградная амнезия встречаются редко, постоянной жалобой являются головная боль, тяжесть, шум в голове.
Типичным расстройством является сурдомутизм: больные не слышат и не могут говорить.
В тяжелых случаях на длительное время сохраняется адина-мическая астения, больные испытывают физический и психический дискомфорт, недовольство окружающим, постоянную раздражительность, ощущение слабости и бессилия. Относительно постоянны вегетативные и вестибулярные расстройства: головные боли, головокружения, внезапно возникающее чувство жара, затрудненного дыхания, давления в голове или в области сердца. Характерны различные ипохондрические жалобы, повышена чувствительность к звукам, свету, запахам. Ухудшение часто наблюдается по вечерам. Обычно нарушено засыпание, сон с неприятными яркими, часто устрашающими сновидениями с военной тематикой.
Наиболее характерным признаком травматического поражения взрывной волной является сурдомутизм. Слух, как правило, восстанавливается раньше речи, больные начинают слышать, но говорить не могут. Восстановление речи происходит спонтанно под влиянием эмоционально значимых ситуаций.
Свидание с родственниками или сообщение о трагических событиях могут привести к восстановлению речи. В ряде случаев приходится прибегать к специально подготовленным процедурам — ра-уш-наркозу и др., но обязательна предварительная психотерапевтическая подготовка.
При неврологическом обследовании выявляется легкая рассеянная симптоматика: анизокория, глазодвигательные нарушения, асимметрия оскала, отклонения языка.
Острый период этих расстройств колеблется от 4 до 6 недель, затем появляются другие психические нарушения, в этот период возможны колебания настроения, причем у молодых может наблюдаться состояние эйфории с повышенной раздражительностью и склонностью к приступам ярости или истерическим припадкам. У более зрелых пациентов часто преобладает пониженное настроение с дисфорическим оттенком или апатией, часто отмечаются жалобы на плохое физическое самочувствие, гиперестезия в отношении всех раздражителей.
14.1.5. Психические нарушения в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы
В отдаленном периоде после перенесенной черепно-мозговой травмы наблюдаются различные проявления негативных расстройств, обусловленные сформировавшимся дефектом. Выраженность сформировавшегося дефекта зависит от многих причин: выраженности черепно-мозговой травмы, объема повреждений мозга, возраста, в котором она произошла, своевременности и объема терапии, наследственных и личностных особенностей, установок личности, дополнительных экзогенных вредностей, соматического состояния и др.
Основным проявлением психических нарушений в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы является психоорганический синдром с различной его выраженностью. В зависимости от выраженности психоорганического синдрома и сопутствующих психопатологических синдромов выделяют четыре основных варианта расстройств, травматическая церебрастения, энцефалопатия, включающая различные варианты психопатоподобных нарушений, эпилептиформные пароксизмальные расстройства травматического генеза, травматическое слабоумие. Некоторые авторы выделяют травматические эндоформные психозы.
Травматическая церебрастения. Астения — наиболее частое расстройство. Она наблюдается в более 60% случаев и является как бы сквозным синдромом (Арбатская Ю.Д. и др.). Если в остром периоде часто преобладает адинамия, то в отдаленном периоде — раздражительность и истощаемость. Вспышки раздражительности, как правило, непродолжительны, после реакции раздражения или гнева больные обычно сожалеют о несдержанности У больных часто обнаруживается недовольство собой и окружающими, готовность к эксплозивным реакциям. У больных достаточно постоянны вегетативные расстройства, колебания артериального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потли-
вость; часто возникают вестибулярные расстройства: больные плохо переносят транспорт, не могут качаться на качелях. Бывает нарушен ритм сон — бодрствование. Больные отмечают ухудшение самочувствия при изменениях погоды. В ряде случаев цереб-растенические расстройства достаточно быстро сглаживаются, однако выявляется невыносливость к дополнительным нагрузкам, характеризующая нестойкость компенсации.
Кроме того, характерной является торпидность и ригидность нервных процессов. После сравнительно легких черепно-мозювых травм больные утрачивают способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой. Вынужденная необходимость выполнять такую работу приводит к декомпенсации состояния и нарастанию выраженной церебрастенической симптоматики.