Субституция — подсознательная подмена недостижимой или неприемлемой цели другой, более достижимой и приемлемой.
Например, не имея возможности или способности стать актером, больные готовы выполнять любую работу в театре, киностудии и т.д. Неразделенную супругом любовь переносят на детей.
«Развязывание» (undoing) — снятие внутреннего напряжения, беспокойства, тревоги путем проделывания ритуалов, повторения заклинании и т.д.
Механизмы психологической защиты могут выступать в двоякой роли. В одних случаях они лежат в основе невротических расстройств — тогда они вскрываются в процессе психоанализа или патогенетической личностно-ориентированнои психотерапии. В других случаях, наоборот, подобные механизмы выполняют действительно защитную роль (например, сублимация) и в процессе психотерапии укрепляются.
Другие психотерапевтические и социотерапевтические методы включают музыкотерапию (путем прослушивания специально подобранной музыки, хорового пения добиваются определенного эмоционального состояния), библиотерапию (чтение специально подобранной художественной литературы с целью изменить настроение или путем сходства описываемых ситуаций и событий в жизни пациента помочь ему найти выход из трудного положения, скорригировать планы и т.д.), игровую терапию у детей, арттера-пию (художественное творчество, в процессе которого пациент имеет возможность «отреагировать» свои подавляемые переживания) и др.
Трудовая терапия — система трудовых процессов — от самых несложных, отвлекающих от болезненных переживаний, позволяющих занять время (терапия занятостью), до обучения новым профессиям, если этого требует заболевание. Трудовая терапия является наиболее важным методом социотерапии.
13.3. Реабилитация
Реабилитация (лат. rehabilitatio — восстановление в правах) — система медицинских, психологических и социальных мер, предупреждающих дальнейшее развитие болезни, потерю работоспособности и направленных на возможно более раннее и эффективное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной социальной жизни.
Лечение болезни может осуществляться без специальных реабилитационных мер, но реабилитация включает также лечебные средства для достижения поставленных ею целей.
Важнейшей задачей реабилитации является восстановление личного (в собственных глазах) и социального (в глазах окружающих) статуса больного — семейного, трудового, общественного.
М.М.Кабановым (1978) были выделены основные принципы и этапы реабилитации психически больных.
Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 167
Принцип партнерства подразумевает постоянную апелляцию к личности больного, совместные и согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения. Принцип разносторонности воздействий указывает на необходимость использования системы разнообразных средств и мер — от биологического лечения до разных видов психотерапии и социо-терапии, причем объектом воздействий становятся и сам больной, и его близкие, и окружение. Принцип единства психосоциальных и биологических методов воздействий отражает единство лечения болезни, воздействия на организм больного и реабилитации самого больного. Принцип ступенчатости включает поэтапный переход от одних реабилитационных мер к другим.
В процессе реабилитации условно выделяются три этапа.
Первый этап — восстановительная терапия — осуществляется в стационарах и полустационарах. Наряду с необходимым, а при надобности и интенсивным биологическим лечением используют комплекс мер, направленных на предупреждение инвалидизации, развития психического дефекта. Широко используются психотерапия, включая групповую и семейную, лечение занятостью, различные виды социотерапии. От щадящего режима в остром периоде болезни переходят к активирующему (самообслуживание, самодеятельность, участие в больничном самоуправлении).
Второй этап — реадаптация — начинается в стационарных и полустационарных условиях и продолжается во внебольничных условиях. Наряду с поддерживающей биологической терапией применяют трудовую терапию, при надобности — обучение новой профессии. Цель семейной психотерапии — адаптация больного к семье и семьи к больному.
Третий этап — реабилитация в собственном смысле слова — включает рациональное трудоустройство и бытоустройство, вовлечение в активную социальную жизнь.
Особенности реабилитации больных при разных психических расстройствах описываются в соответствующих главах.
13.4. Основы психопрофилактики
Психопрофилактика представляет собой раздел общей профилактики, который включает мероприятия, направленные на предупреждение психических заболеваний.
Между психикой человека и его соматическим состоянием имеется тесная связь. От устойчивости психики в определенной степени зависит соматическое состояние. Известно, что при большом эмоциональном подъеме редко возникают соматические заболевания (примером могут служить годы Великой Отечественной войны). Состояние соматического здоровья также может оказывать влияние на психику человека, вести к возникновению тех или иных психических расстройств или препятствовать им.
В.А.Гиляровский писал, что роль нервного подъема в преодолении трудностей для организма и, в частности, для нервной системы, должна быть использована в планировании работ психопрофилактического характера.
Задачами психопрофилактики являются:
1. предотвращение действия на организм и личность болезнетворной причины;
2. предупреждение развития заболевания путем его ранней диагностики и лечения;
3. предупредительное лечение и мероприятия, предотвращающие рецидивы болезни и переход их в хронические формы.
В профилактике психических заболеваний большую роль играют общепрофилактические мероприятия, такие как устранение инфекционных заболеваний, интоксикаций и других вредных воздействий внешней среды.
Под первичной психопрофилактикой принято понимать систему мероприятий, направленных на предупреждение патогенных воздействий на психику человека и в итоге на предупреждение психических и психосоматических болезней. Все мероприятия, относимые к первичной психопрофилактике, направлены на повышение выносливости психики к вредным факторам. К таким мероприятиям относятся правильное воспитание ребенка, борьба с ранними инфекциями и другими биологическими и психологическими стрессами, которые могут вызвать задержку психического развития, психический инфантилизм, снижение устойчивости психики к неблагоприятным влияниям.
Первичная психопрофилактика включает мероприятия по улучшению экологической ситуации, социально-экономических условий, психологического климата в обществе, повышению жизненного уровня, соблюдению трудового законодательства, совершенствованию охраны труда (кабинеты психологической разгрузки), ограничению показа фильмов с избыточными сценами насилия. В первичную профилактику также включаются психогигиенические мероприятия: чередование труда и отдыха, пропаганда здорового образа жизни, развитие физкультуры и спорта, наряду с этим профилактика эндогенных заболеваний и умственной отсталости, медико-генетическое консультирование для выявления факторов риска этих психических расстройств; развитие методов воспитания подрастающих поколений: совершенствование общемедицинской помощи, охрана матери от вредных влияний на плод и организация родовспоможения, раннее выявление пороков развития у новорожденных, своевременное применение методов лечебно-педагогической коррекции на всех этапах становления личности.
Глава 13. Лечение, реабилитация и основы психопрофилактики 169
Под вторичной психопрофилактикой принято понимать систему мероприятий,направленных на предупреждение неблагоприятного течения уже начавшегося заболевания. Вторичная профилактика включает раннюю диагностику, предупреждение опасных для жизни больного состояний, раннее начало лечения и применение адекватных методов терапии для достижения наиболее полной ремиссии.
Третичная психопрофилактика — система мероприятий, направленных на предупреждение возникновения инвалидности при хронических заболеваниях. В этом большую роль играет правильное использование лекарственных и других средств, применение методов лечебной и педагогической коррекции и систематическое поэтапное использование мер социальной реабилитации и реадаптации.
Ill
ЧАСТНАЯ ПСИХИАТРИЯ
Глава 14. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ
ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ
Черепно-мозговые травмы принято делить на открытые и закрытые. Повреждения головного мозга с конца XVIII века делят на сотрясения (коммоции), ушибы (контузии) и сдавления (компрессии). Среди этих расстройств обычно преобладают сотрясения головного мозга — 56,6%, ушибы составляют 18%, сдавления — 8%. Деление это носит условный характер и в ряде случаев наблюдается сочетанная травма.
В динамике травматических повреждений головного мозга выделяют 4 основных этапа: начальный, или острейший; острый, или вторичный; реконвалесценции, или поздний, и этап отдаленных последствий, или резидуальный.
Психические нарушения, возникающие в результате черепно-мозговых травм, принято делить в соответствии с этапами травматических повреждений. Психические нарушения начального периода характеризуются главным образом состояниями выключения сознания — комой, сопором, оглушением; в остром периоде наблюдаются преимущественно острые психозы с состояниями помрачения сознания: делириозные, эпилептиформные, сумеречные. В периоде реконвалесценции или позднем периоде острых травматических расстройств наблюдаются подострые и затяжные травматические психозы, которые могут иметь тенденцию к повторным приступам психозов и принимать периодическое течение. Психические нарушения отдаленного периода характеризуются различными вариантами психоорганического синдрома в рамках травматической энцефалопатии.
14.1. Клинические проявления
Травматические психозы относятся к симптоматическим психозам и не отличаются от психозов при экстрацеребральных соматических заболеваниях, отравлениях и мозговых процессах. Опыт двух последних войн и большой опыг, накопленный при катастрофах, расширили представления о динамике травматических расстройств и закономерностях психических нарушений.
14.1.1. Острые травматические психозы
Острые травматические психозы являются типичной экзогенной формой реакции по К.Бонгефферу (1912). Они являются как бы промежуточной стадией между бессознательным состоянием (кома, сопор) и полным восстановлением сознания.
Глава 14. Психические нарушения при черепно-мозговых травмах 171
В.Грезингер и П.Шредер отмечали, что при острых травматических психозах наблюдается «диссоциация», обусловленная неравномерным восстановлением психических функций. Считают, что эти психозы не обусловлены непосредственно травмой, а являются как бы результатом борьбы организма с различного рода вредностями — физическими, термическими, аноксемическими.