Материал: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

Таким образом, для онейроида характерна отрешенность от ок­ружающего мира с погружением в фантастические бредовые пере­живания, двойная ориентировка, исключительность собственной миссии, несоответствие переживаний и поведения больного.

Онеироид может продолжаться несколько недель. В памяти больных обычно сохраняются фантастические переживания, о реальных событиях воспоминания чаще отсутствуют или больной помнит отдельные фрагменты. В ряде случаев наблюдаются не­произвольные фантастические представления о космических по­летах, войнах, путешествиях, не сопровождающиеся дезориенти­ровкой (ориентированный онеироид).

Онейроидное помрачение сознания наблюдается, как прави­ло, при приступообразной шизофрении и значительно реже — при других заболеваниях.

Аменция — аментивное помрачение сознания (от лат. amentia — безумие), характеризуется растерянностью с аффектом недоумения и инкогеренцией (ассоциативная бессвязность) и проявляется в не­возможности в целом воспринимать происходящие события, улав­ливать связь между предметами и явлениями. Больные схватывают отдельные фрагменты ситуации и не могут связать их в единое це­лое. По выражению Е.А.Попова, больной в состоянии аменции — это человек в разбитых очках, т.е. все им воспринимается по кусоч­кам, отдельно. Речь больного бессвязна, больные произносят бес­смысленный набор слов, носящий часто обыденный характер, на­блюдаются персеверации, бредовые идеи либо отсутствуют, либо отрывочны, аффект неустойчив, характерно беспорядочное двига­тельное возбуждение с хореоподобными гиперкинезами.

Наблюдается грубая дезориентировка вместе, времени и собст­венной личности. Больные не только не могут сказать, где они на­ходятся, но и оценить ситуацию в целом. Воспоминания о перио­де аменции отсутствуют.

Появление на фоне аменции в ночное время делириозных пе­реживаний свидетельствует в пользу экзогенной природы амен-тивного помрачения сознания

Аменция наблюдается при тяжелых хронических соматичес­ких заболеваниях, при хронической раневой инфекции, органи­ческих заболеваниях головною мозга, реже — при реактивных психозах и шизофрении. Аменция может продолжаться несколь­ко недель и месяцев.

Сумеречное помрачение сознания. Это внезапно возникающее и внезапно прекращающееся помрачение сознания с последую­щей амнезией, при котором больной может совершать взаимо­связанные, последовательные действия, обусловленные часто бредом

, галлюцинациями, бурными аффектами страха, отчаяния, злобы. Если делирий можно определить как иллюзорно-галлюци­наторное помрачение сознания, а онейроид — как грезоподобное, то для сумеречного помрачения сознания нет такого общего оп­ределения. Однако есть признаки, характеризующие это помра­чение сознания: пароксизмальность возникновения и прекращения; сохранность автоматизированной деятельности; полная амнезия на период сумеречного помрачения сознания.

При амбулаторном автоматизме сумеречное состояние насту­пает внезапно, но, несмотря на грубую дезориентировку, больные могут сохранять способность к упорядоченному поведению. В та­ком состоянии больной может выйти из дома и через несколько часов обнаружить, что он находится в другой части города или в другом городе, куда не собирался ехать. При этом всю дорогу он вел себя достаточно адекватно, ехал в транспорте, покупал билет, отвечал на вопросы, возможно, казался несколько рассеянным, но своим поведением не привлекал внимания.

При наличии бреда и галлюцинаций поведение больного ста­новится крайне опасным, так как действия его обусловлены пси­хопатологической симптоматикой или острейшими аффектив­ными состояниями с переживанием ярости или отчаяния.

Фуги и трансы — кратковременные состояния амбулаторного автоматизма.

Абсанс (от франц. absence — отсутствие) — кратковременная по­теря или угнетение сознания с последующей амнезией. Выключе­ние сознания действительно очень кратковременно. Например, во время беседы больной останавливается и замолкает, однако на во­прос. «Что с тобой?» — он тут же отвечает: «Ничего» — и продолжа­ет беседу. Сам больной чаще не замечает эти состояния или гово­рит, что у него бывают «отключения»

Выделяют несколько вариантов абсанса: атонический, харак­теризующийся потерей мышечного тонуса и внезапным падением, гипертонический — с повышением мышечного тонуса, кото­рый проявляется обычно сочетанным разгибанием головы и отве­дением глазных яблок кверху, иногда выгибанием туловища на-шд; субклинический — с неполной потерей сознания, энуретичес-кий — с непроизвольным упусканием мочи.

Сумеречные состояния сознания и абсансы в том числе наблю­даются при эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.

11.1.6. Сравнительно-возрастные особенности нарушений сознания

Нарушение сознания у детей зависит от возрастного этапа формирования сознания Так, в период предметного сознания на­рушения малодифференцированны, отчет о них получить не уда-С1ся. О его наличии можно судить только по поведению ребенка. Например, ребенок ночью вскакивает, громко кричит, от кого-то отмахивается, на вопросы и уговоры не реагирует. Через несколь­ко минут состояние проходит, он оглядывается по сторонам, объ­яснить, что с ним было, не может. При таком поведении можно мподозрить сумеречное помрачение сознания.

Для детей в возрасте до 3 лет наиболее характерно состояние оглушенности, для которого типично снижение активности во нсех психических проявлениях. Выраженность оглушенности ча­ще бывает незначительной, поэтому такое состояние оценивается как обнубиляции. В этом состоянии ребенок заторможен, реак­ции замедлены, внимание привлекается с трудом, интереса ни к чему не проявляет, безразличен к приходу матери, игрушкам.

Для индивидуального периода формирования сознания нару­шения более разнообразны, однако, чем моложе ребенок, тем ча­ще наблюдаются состояния оглушенности.

Делирий в этом возрасте отличается стертостью, фрагментар­ностью, меньшей длительностью, отсутствием последовательное-ш в его развитии, наличием иллюзий и галлюцинаций воображе­ния, отражающих аффективно-окрашенные переживания Ребе­нок говорит, будто бы он видел, что на кровати лежала красивая кукла или маленькая собачка, уверяет, что приходила мама Ребе­нок не может ответить, было это во сне или наяву.

Сумеречные состояния в этом возрастном периоде кратковре-менны и не развернуты. Чем моложе ребенок, тем больше в струк-iype сумеречного состояния выражены компонент автоматизиро­ванных движений и действий, что соответствует психомоторному уровню реагирования в этом возрасте Наиболее часто встречают­ся оральные автоматизмы (жевание, глотание, чмоканье, облизы-иание) или однообразные действия руками (поглаживание, пере-бирание пальцами).

На этапе формирования коллективного сознания (9—16 лет) наиболее характерен делириозный синдром В этом возрасте можно выделить стадии в развитии делирия. На пределириозной стадии ребенок становится двигательно-беспокоиным, пугли­вым, обидчивым, затем появляется склонность к иллюзорному восприятию, иллюзии носят устрашающий характер, появляются гипнагогические галлюцинации. Для стадии истинных галлюци­наций типичны мелкие зооптические галлюцинации, больной видит насекомых — мух, муравьев, пчел, иногда кошек, собак. Та­кого рода галлюцинации чаще наблюдаются при различных ин­токсикациях, особенно атропиноподобными препаратами.

Онейроидные состояния в этом возрасте еще не полностью развернуты, чаще имеет место ориентированный онейроид, одна­ко в пубертатном возрасте наблюдаются типичные переживания, когда больные видят себя участниками фантастических событии, на войне, в космосе Воспоминания об этих переживаниях сохра­няются, но чаще носят отрывочный характер

Сумеречные состояния в подростковом возрасте часто сопро­вождаются аффективными расстройствами, переживанием стра­ха, злобы, отчаяния с агрессивным поведением.

В юношеском возрасте (5-й этап формирования сознания — 16—22 года) наблюдаются все клинические варианты расстройств сознания, характерные для зрелого возраста.

11.2. Нарушения самосознания

Самосознание — выделение человеком себя из объективного ми­ра, это — личное тождество, идентичность, постоянство своею «Я»

Самосознание (частная сторона сознания) — это не только осознание своей личности, но и своего тела, и своих психических функций во всем их разнообразии (мысли, чувства, желания, ин­тересы и т.д.) Оно включает в себя также осознание своею отно­шения к миру, своей деятельности в нем. Создавая в процессе сво­его труда какие-то ценности, человек отличает себя от предметов этой деятельности.

Самосознание, характеризуясь чувством единства собственно «Я», постоянством его, тем не менее сопровождается стремлени­ем к анализу собственных мыслей, поступков, переживаний, спо­собностью оценивать себя, смотреть на себя как бы со стороны Аналитическое размышление по поводу собственных мыслей, пе­реживаний, поступков, обычно полное сомнений и колебаний, называется рефлексией.

Самосознание в процессе онтогенеза формируется постепенно.

И.М.Сеченов в «Рефлексах головного мозга» так охарактери­зовал формирование самосознания: «...из детского самочувствия родится в зрелом возрасте самосознание, дающее человеку возможность относиться к актам собственного сознания критичес­ки, т.е отделять все свое внутреннее от всего происходящего извне, анализировать его и сопоставлять (сравнивать) с внешним, — сло­вом, изучать акт собственного сознания».

Этап формирования аллопсихического самосознания (спо­собность ребенка выделять себя из окружающей среды) условно начинается с появления в речи местоимения «Я». Это происходит в возрасте 3 ле г.

Этап формирования соматопсихического самосознания (спо­собность оценивать свое физическое «Я») условно начинается с умения ребенка правильно идентифицировать правую и левую стороны применительно к себе и окружающим. Это обычно появ­ляется в 6—7-летнем возрасте.

Полная идентичность, постоянство своего «Я» (самосозна­ние) формируется к подростковому периоду.

К 12—14 годам у подростка появляется способность оценивать свое психическое «Я» — начинает формироваться аутопсихичес-кое самосознание. Знание этапов формирования самосознания необходимо для правильной оценки деперсонализации.

11.2.1. Деперсонализация

Нарушение самосознания, выражающееся в отчуждении от самого себя, называется деперсонализацией (от лат. de — приставка, означающая отделение, удаление, отмену, и лат. persona — особа, личность). Чувство отчуждения от собственного «Я» может ка­саться как личности в целом, так и отдельных психических и со­матических функции

Витальная деперсонализация — клинически наиболее тяжелая, когда у больного исчезает само чувство жизни: «я как мертвая», «не пойму, живу я или нет», «я вроде бы и не существую совсем».

Аутопсихическая деперсонализация — отчуждение психических функции, своего «Я» «я стал каким-то другим, чувствую это, а описать не могу», «это и я, и не я», «мысли как в тумане», «мысли не мои», «речь свою слышу как бы со стороны», «не пойму, хочу я спать или нет», «не пойму, спала я или нет», «все чувства куда-то исчезли».

Иногда чувство отчуждения касается какого-то периода жиз­ни больного, а может быть, и всего его прошлого. Например, больная заявляет: «Мое прошлое, это как бы и не мое прошлое».

К кругу аутопсихических деперсонализационных расстройств относится и anaesthesia dolorosa psychica — болезненная психичес­кая нечувствительность (чувство мучительного бесчувствия), ког­да больного ничто не радует, не печалит, его не трогают страдания близких, их успехи и это для него очень тягостно, мучительно.

Больная 43 лет, находясь в клинике, очень ждала приезда своего сына, военного по специальности, которого несколько лет не видела. После свидания с сыном она горько плакала «Он пришел, мои единственный, горячо любимый сын, а во мне никакой радости, я ничего не почувство­вала, была как деревянная, это так ужасно, так мучительно»

Соматопсихическая деперсонализация — выражается в виде чув­ства чуждости собственного тела л ибо отдельных его частей или да­же их исчезновении. Этот вид деперсонализации необходимо диф­ференцировать от патологии в виде «расстройства схемы тела».

При соматопсихической деперсонализации нет ощущения из­менений пропорций или размеров тела, больные просто не чувст­вуют его (или частей его): «ног вроде бы у меня нет», «знаю, что голова лежит на подушке, а как будто бы и нет ее».

Больной не может понять, сыт он или голоден, есть у него по­зывы на акт мочеиспускания или дефекации или нет. Например, больная с длительной задержкой мочи после катетеризации не ис­пытала никакого облегчения, хотя было спущено около 3 л мочи.

Деперсонализация нередко сочетается с дереализацией, что дало основание некоторым авторам объединить их в единый синдром деперсонализации, называя при этом дереализацию ал-лопсихической деперсонализацией. Это положение имеет исто­рические корни, так как первоначально дереализация была опи­сана в рамках деперсонализации.