Материал: Учебник для студентов Рекомендуется Учебнометодическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов

, особенно в случаях галлюцинатор­ных и бредовых расстройств. Однако для состоянии нарушенного сознания более характерны нарушения восприятия, характеризу­ющиеся неточностью, фрагментарностью, беспорядочностью и бессвязностью отражения происходящих событий.

Для нарушенного сознания характерны различные варианты дезориентировки.

Под дезориентировкой понимают нарушение ориентировки в окружающем, во времени и по отношению к собственной личнос­ти. Дезориентировка, особенно во времени и месте, наблюдается при синдроме Корсакова. Однако наряду с грубой дезориентиров­кой во времени такие больные могут обнаружить способности тон­ко анализировать ситуацию, использовать запасы прошлых сведе­ний и делать правильные выводы. Так, больной с болезнью Корса­кова и грубыми расстройствами памяти на текущие события, дез­ориентировкой во времени на вопрос: «Какое время года?», подой­дя к окну, ответил: «конец мая». Это соответствовало действитель­ности. Далее он объяснил: «Листва полностью распустилась, но она еще свежая, так бывает в конце мая». При грубой дезориентировке во времени и месте у больного сохранена способность восприни­мать происходящее, использовать прошлый опыт и делать соответ­ствующие выводы, т.е. анализ и синтез не нарушены.

Амнезия может быть тотальной и может касаться только опре­деленных ситуаций, например больной не может вспомнить ре­альные события, но помнит некоторые болезненные пережива­ния, как это наблюдается при делирии.

Для того чтобы говорить о состоянии нарушенного сознания, необходимо выявить у больного все три признака, отмеченные К.Ясперсом. Например, больной, находящийся в кататоническом ступоре, как бы отрешен от окружающего мира, не реагирует на происходящие события, не вступает в контакт, не отвечает на во­просы. Однако после выхода из болезненного состояния такой больной может рассказать о событиях, которые происходили во­круг, обнаруживая способность не только воспринимать, запоми­нать, но и анализировать происходящее. Это свидетельствует о том, что сознание не было нарушено, несмотря на отрешенность от окружающего.

11.1.3. Симптомы помрачения сознания

Одним из основных признаков нарушенного сознания явля­ется отрешенность от окружающего мира, что прежде всего про­является в изменении восприятия происходящего, выражающем­ся в фрагментарности, непоследовательности отражения событий и др. При состояниях нарушенного сознания имеет место дезори­ентировка во времени и месте. Иногда больные улавливают толь­ко грубые признаки окружающего («я в городе», «я в больнице»), но более точная ориентировка нарушена. У больных может на­блюдаться дезориентировка в ситуации, они утрачивают способ­ность оценивать обстановку, не понимают, что происходит. Выде­ляют аллопсихическую дезориентировку; которая проявляется в на­рушении ориентировки лишь в окружающем: в месте, времени, по отношению к другим лицам; амнестическую дезориентировку\ обусловленную расстройством памяти; аутопсихическую, при ко­торой дезориентировка относится только к собственной личнос­ти и проявляется невозможностью назвать свой возраст, имя, про­фессию и др.; бредовую, проявляющуюся в виде ложных представ­лений об окружающем (все происходящее наполнено особым смыслом, имеющим отношение к больному); соматопсихическую, при которой дезориентировка относится к собственному телу, его частям и внутренним органам.

Особым видом дезориентировки является двойная ориентиров­ка, когда больной одновременно находится как бы в двух ситуа­циях. Он убежден, что это больница, и в то же время говорит, что это не больница, а «специальный центр по подготовке космонав­тов» или «лаборатория по переделке умов», «школа обучения шпионов» и т.д.

В.А.Гиляровский считал, что такие больные живут как бы в двух мирах, в двух планах. Двойная ориентировка сопровождается пере­живанием симптомов положительного и отрицательного двойника.

Анозогнозия — неузнавание или отрицание собственной болез­ни, невозможность правильно оценить собственный дефект. Анозогнозия часто является симптомом при нарушении критики при психических заболеваниях и алкоголизме.

Симптом никогда не виденного (jamais-vu) характеризуется тем, что больной неоднократно виденное, хорошо знакомое воспри­нимает как никогда не виденное, чуждое, виденное впервые.

При симптоме уже виденного (deja vu) новые, незнакомые яв­ления и новые ситуации больной воспринимает как уже знако­мые, виденные ранее. В чужом, незнакомом месте у него остро возникает чувство, что все это уже было ранее, хорошо знакомо.

Растерянность (аффект недоумения) — это состояние острого бессмыслия, невозможность или затруднение понимания происхо­дящих событии, мучительная неспособность разобраться в обста­новке, последовательно воспринимать происходящее, понять си­туацию в целом, переживание чувства беспомощности, собствен­ной измененности, в связи с этим аффект и мимика недоумения.

Гиперметаморфоз — расстройство внимания в форме непроиз­вольного, кратковременного его привлечения к предметам и яв­лениям, обычно не замечаемым, сопровождающееся состоянием острой растерянности.

11.1.4. Синдромы выключения сознания

К синдромам выключения сознания относят состояния оглу­шенности, сопора и комы.

Оглушение характеризуется двумя основными признаками: повышением порога ко всем раздражителям и обеднением психи­ческой деятельности. В связи с этим больные отвечают на вопро­сы, задаваемые только громким голосом и настойчиво. Ответы обычно односложны, но правильны. Повышен порог и к другим раздражителям: больные не жалуются на шум, неудобную, мок­рую постель, не чувствуют слишком горячей грелки и т.д., не реа­гируют на другие неудобства.

Обычно подчеркивают, что выражение лица таких больных именно тупое, оно не выражает никаких эмоций. Больной гово­рит односложно, так как психическая деятельность обеднена,

мыслей и воспоминаний мало, сновидений нет, желания отсутст­вуют, движения скудны. Продуктивной психопатологической симптоматики обычно не выявляется.

Грубая ориентировка сохранена, но более тонкая и дифферен­цированная нарушена. После выхода из состояния оглушения у больного в памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации. Так, больной в состоянии оглушения в процессе лечения инсулиновыми комами после купирования этого состоя­ния говорил врачу: «Я помню, Вы ко мне подходили, что-то спра­шивали, но что — не помню».

Обнубиляции (вуаль на сознание) — легкая степень оглушения. Такой больной напоминает человека в состоянии легкого опьяне­ния. У него несколько рассеянно внимание, он не может сразу со­браться, чтобы правильно ответить, затруднено и замедленно вос-приягие событии, поэтому кажется, что он отвечает невпопад. Настроение бывает несколько повышено. Глубина обнубиляции обычно колеблется.

Оглушенность является признаком тяжелого поражения голо­вного мозга и наблюдается при интоксикациях, черепно-мозго­вых травмах и при объемных процессах (опухоли, гуммы, кисты).

Сопор — состояние, следующее по тяжести за оглушением. При нем сохраняются простые психические реакции на внешние воздействия: больной отдергивает руку при уколе, на громкий звук открывает глаза, поворачивает голову. У него сохраняются зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные реакции.

Кома характеризуется полным угнетением психической дея­тельности, отсутствием зрачковых и других рефлексов, наличием бульбарных и тазовых расстройств.

11.1.5. Синдромы помрачения сознания

Делирий — иллюзорно-галлюцинаторное помрачение созна­ния — характеризуется противоположными оглушенности при­знаками: понижением порога ко всем раздражителям, богатством психопатологической симптоматики (иллюзорно-галлюцинатор­ной с возбуждением).

Начало делириозного помрачения сознания проявляется из­менением восприятия окружающего. Раздражители, которые ра­нее не мешали больному, начинают им восприниматься как более сильные и раздражающие. Так, больной с соматогенной интокси­кацией, например, при разрешении пневмонии, начинает жало­ваться, что в коридоре слишком громко говорит персонал, топа­ют, стучат ложками и тарелками при раздаче пищи, ему начинает мешать свет фонаря с улицы, постель кажется слишком жесткой, белье грубым и т.д. Затем появляются нарушения сна, возникают гипнагогические галлюцинации, из-за которых больной не может уснуть. Перед засыпанием на темном фоне ему видятся страшные рожи, куски тел, различные чудовища. Больной в страхе открыва­ет глаза, но, как только закрывает, снова видит страшные карти­ны. По утрам эти страхи кажутся нереальными и смешными, по­этому больной стесняется о них рассказать врачу.

На следующем этапе, обычно вечером, появляются парэйдо-лические иллюзии. В игре светотеней, на узорах обоев, на полу ви­дятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и исче­зающие при ярком освещении. Затем появляются зрительные гал­люцинации, иногда как продолжение парэйдолических иллюзий.

Так, больному в узорах ковра видятся головки котят, которые кивают в разные стороны, затем котята «выпрыгивают» из ковра и начинают «бегать по кровати». В это время больной не только видит их, но и начинает чувствовать, как они когтями царапают ему руки, т.е. появляются тактильные 1аллюцинации.

Зрительные галлюцинации вначале единичные, фрагментарные, затем множественные, микрооптические, сценоподобные. К зри­тельным галлюцинациям присоединяются тактильные и слухо­вые. Эти галлюцинации истинные. Критическое отношение от­сутствует, галлюцинаторные образы воспринимаются как реаль­ные, и поведение больною соответствует галлюцинациям. При ус­трашающих галлюцинациях больной испытывает страх, спасается бегством, вступает в борьбу, при индифферентных или «завлека­тельных» всматривается с интересом, смеется и т.д. Восприятие реальных событий и их оценка нарушены. Ориентировка ложная, больной считает, что он находится в другой ситуации, в другом го­роде, на работе с собутыльниками, окружен врагами и т.д.

Воспоминания о реальных событиях фрагментарны или от­сутствуют вовсе. Больной не помнит, как поступил в больницу, что предшествовало этому, как приходил врач, как он ехал в боль­ницу, однако помнит, что в квартиру рвались «бандиты», от кото­рых он оборонялся: спасался бегством. Критика к галлюцинаци­ям восстанавливается постепенно.

При делириозном состоянии могут быть светлые промежутки, когда на короткий период сознание проясняется. Это чаще на­блюдается в утренние часы или при активном привлечении вни­мания больного, при разговоре с ним. Оставленный в покое, он снова начинает галлюцинировать.

Делирий обычно проходит после длительною сна (16—18 ч), но к следующей ночи возможны рецидивы галлюцинаторных переживании.

Выделяют несколько разновидностей делирия: неразверну­тый, или абортивный, при котором наблюдаются иллюзии и гал­люцинации, но ориентировка сохраняется, длительность этого периода до нескольких часов. Наиболее тяжелыми вариантами делирия являются муситирующий (бормочущий) и профессиональ­ный, сопровождающиеся глубоким помрачением сознания. При муситирующем делирии наблюдается беспорядочное, хаотичес­кое возбуждение, обычно в пределах постели,

речь бессвязная, бормочущая с выкрикиванием отдельных слов или слогов. Часто имеют место бессмысленные хватательные движения, больной теребит одежду, простыню, «обирается».

При профессиональном делирии у больного наблюдаются ав­томатизированные двигательные действия: он забивает несущест-

вующие гвозди, строгает, пилит и т.д. Галлюцинаторные пережи­вания менее отчетливы и более стереотипны.

Делириозные помрачения сознания наблюдаются при хрони­ческих интоксикациях, инфекционных и соматических заболева­ниях, интоксикации при ожоговой болезни, черепно-мозговых травмах и других органических заболеваниях головного мозга. Не­смотря на яркость психопатологических проявлений, В.А.Гиля­ровский считал, что это реакция относительно сохранного мозга.

Онейроидное помрачение сознания (онейроид, сновидное, грезопо-добное). Онейроид — это помрачение сознания с наплывом непро­извольно возникающих фантастических сновидно-бредовых представлений в виде законченных по содержанию картин, следу­ющих в определенной последовательности и образующих единое целое. Это состояние сопровождается частичной или полной от­решенностью от окружающего, расстройством самосознания, де­прессивным или маниакальным аффектом, признаками катато-нии, сохранением в сознании содержания переживаний при ам­незии на окружающие события.

Если неправильное поведение больного в состоянии делирио-за не заметить нельзя, то онейроидное состояние сознания часто просматривается, так как наблюдается несоответствие между фантастическими переживаниями и поведением больного.

На первых этапах развития онейроида наблюдаются наруше­ния сна, затем бред инсценировки: все воспринимается как специ­ально подстроенное, как будто бы для больного специально разы­грываются сцены. В этом периоде имеет место двойная ориенти­ровка; больной живет как бы в двух мирах, двух планах, в реаль­ной ситуации и другой вымышленной, фантастической. При этом события причудливо переплетаются в сознании.

Больной может говорить, что, с одной стороны, он понимает, что находится в больнице, но с другой — думает, что это не боль­ница, а специальный «центр по подготовке космонавтов», косми­ческая станция или еще что-то необычное и фантастическое. В это время наблюдаются симптомы положительного и отрицатель­ного двойника. Лица воспринимаются не как реальные, а как подставные, играющие иную роль специально для больного. В последующем начинает нарастать фантастическая бредовая симп­томатика. Часто у больных имеется убеждение в исключительно­сти своего существования и предназначения: они призваны спас­ти планету, цивилизацию, создать новое общество, сделать людей счастливыми, защитить нашу землю от врагов, иногда ощущают себя в центре борьбы добра со злом (манихейский бред). Больные видят себя в других мирах, на других планетах, в аду, в раю, с по­мощью машины времени переносятся в будущее или далекое прошлое. Фантастическое причудливым образом переплетается с ре­альными событиями. Так, больная видит себя на арене Колизея, она рабыня, которую должны уничтожить, видит, как бежит, спа­саясь, под рев зрителей. Одновременно видит, как по арене скачет войско на великолепных белых конях, воины одеты в прекрасные золотые доспехи и во главе войска на белом коне заведующая от­делением, где находится больная. Поведение больных не соответ­ствует их переживаниям. Больные лежат в постели в субступороз-ном состоянии, иногда имеет место восковая гибкость. Некото­рые больные бродят по отделению с «зачарованной улыбкой», контакт с окружающими бывает нормальным, ответы чаще одно­сложные, но иногда удается выявить некоторые фантастические переживания.