Начальная оценка больного с осн

В ходе начальной оценки больного с предполагаемой ОСН врачу необходимо получить ответ на три ведущих вопроса:

1.    Действительно ли имеющееся у больного состояние представляет собой ОСН, либо имеющиеся симптомы связаны с иными причинами (например, хроническим обструктивным заболеванием легких, анемией, почечной недостаточностью, легочной эмболией)?

2.    В случае, если есть веские основания предполагать ОСН, присутствует ли у больного факторы, способствующие ее развитию (Табл. 12); требуют ли они немедленного лечения (например, анемия, острый коронарный синдром)?

3.    Имеется ли немедленная угроза жизни больного вследствие гипоксемии или гипотензии, ведущих к гипоперфузии жизненно-важных органов (сердце, почки, головной мозг)?

Таблица. Факторы, способствующие развитию ОСН. Адаптировано из Рекомендаций экспертов ESC, 2012г.

Лечение осн – общие вопросы

·      Лечебные мероприятия должны осуществляться параллельно проведению диагностического процесса.

·      Ключевыми лечебными подходами при ОСН (необходимыми в большинстве случаев) являются использование кислорода, диуретиков и вазодилататоров. Более избирательно применяются опиаты и инотропные средства. Часто используется неинвазивная вентиляция легких (ИВЛ). Реже требуются интубация и инвазивная ИВЛ, а также механическая поддержка циркуляции.

·      Больным с ОСН вплоть до стабилизации состояния требуется регулярный и частый контроль артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ритма сердца, данных пульсовой оксиметрии, объема выделяемой мочи.

Рисунок Начальная оценка больного с предполагаемым наличием острой сердечной недостаточностью. АД – артериальное давление; BNP, NT-proBNP - соответственно мозговой натрийуретический пепетид и аминотерминальный фрагмент его предшественника; ИВЛ – искусственная вентиляция легких.

Фармакологические подходы при осн

Кислород

·      Кислород используется у лиц с гипоксемией (обычно при сатурации – SpO₂ < 90%), т.к. наличие гипоксемии ассоциировано с повышением риска неблагоприятного исхода.

·      У лиц без гипоксемии рутинное применение кислорода нецелесообразно, т.к. может способствовать вазоконстрикции и снижению сердечного выброса.

Диуретики

·      У большинства больных с одышкой, связанной с наличием отека легких, быстрого облегчения симптоматики удается достичь внутривенным введением диуретиков – фуросемида или торасемида (в результате сочетания быстрого вазодилатирующего эффекта и последующего выведения жидкости).

Оптимальные дозы и путь введения диуретика (болюс или длительная инфузия) остаются предметом дискуссий. В недавнем (Felker JM et al, 2011) относительно некрупном рандомизированном исследовании у лиц с ОСН сравнивались результаты внутривенного применения диуретиков (1) болюсного введения каждые 12 и постоянной инфузии (с использованием инфузо- мата); (2) в невысокой дозе (равной применявшейся ранее пероральной) и в высокой дозе (в 2,5 раза выше использовавшейся ранее). Авторами не было выявлено различий в частоте двух «первичных конечных точек» (суммарная оценка клинического статуса больного и нарастание уровней креатинина сыворотки крови). В то же время, отмечено, что высокодозовая стратегия (в сравнении с низкодозовой) ассоциировалась с более частым улучшением клинической картины («вторичные конечные точки», такие как одышка), правда, за счет несколько более частого транзиторного снижения функции почек. Как видно из примечания к рисунку 4, в предлагаемом экспертами ESC, 2012г алгоритме лечения ОСН в качестве стандартного подхода названо использование высокой дозы диуретиков.

Начало формы

Рисунок  Алгоритм лечения острого отека легких (застоя).

Примечания:

¹Если больной ранее принимал диуретик, увеличь дозу в 2,5 раза в сравнении с применявшейся пероральной. При необходимости - повтори

²При пульсовой оксиметрии сатурация PsO₂ <90% или РаО₂<60 мм рт.ст

³Обычно начинай с 40-60% кислорода, титруй до сатурации>90%

⁴Например, 4-8мг морфина + 10 мг метоклопрамида; наблюдай, нет ли нарушения функции дыхательного центра. Повтори при необходимости

⁵Холодная кожа, пульс слабого наполнения, олигурия, нарушения сознания, ишемия миокарда

⁶Например, начни внутривенную инфузию добутамина 2,5 мкг/кг/мин, удваивая дозу каждые 15 минут в зависимости от ответа АД или переносимости (титрование дозы обычно ограничивает развитие тахикардии, аритмий, ишемии). Доза >20 мкг/кг/мин требуется редко.

⁷Нужен постоянный контроль за симптомами, ЧСС, АД, объемом мочи

⁸Например, начни в/в инфузию с 10 мкг/мин, удваивая каждые 10 минут в зависимости от ответа АД или переносимости (гипотензия)

⁹Адекватный ответ включает уменьшение одышки и достаточный диурез (>100 мл/ч мочи за первые 2 часа), увеличение сатурации кислорода (при ис-ходной гипоксемии), снижение ЧСС и частоты дыханий (обычно достигается за 1-2 часа). + потепление кожи, уменьшение ее бледности, возможно – уменьшение хрипов над легкими

¹⁰После стабилизации состояния и диуреза возможна отмена внутривенной терапии (обычно при сохранении приема диуретиков внутрь)

¹¹Установи симптомы, связанные с СН (одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка), с коморбидностью (например, стенокардия) и с побочными эффектами лечения (например, гипотензия). Оцени признаки периферического и легочного застоя / отека, ЧСС, ритм, АД, состояние периферической перфузии, частоту дыханий, дыхательные усилия. Выполни ЭКГ (ритм, ишемия, инфаркт), анализы крови (общий, креатинин, электролиты), а также пульсовую оксиметрию и эхокардиографию (если не сделаны ранее)

¹²Неадекватным начальным ответом на внутривенное введение диуретика считается диурез <100 мл/час за первые 1-2 часа

Лекция "Сердечно-легочная реанимация"

К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.

Цель и план лекции

ЦЕЛЬ лекции: выделить основные аспекты диагностики и оказания неотложной помощи при неотложных состояниях в кардиологии

План лекции:

1.  Острая левожелудочковая недостаточность,

2. Острая правожелудочковая недостаточность,

3. Респираторный дистресс-синдром взрослых.

4. Сердечно-легочная реанимация.

Острая левожелудочковая недостаточность

Термин острая сердечная недостаточность (ОСН) используется для обозначения ситуации, характеризующейся быстрым появлением либо нарастанием клинических проявлений сердечной недостаточности (СН). ОСН представляет собой жизнеугрожающее состояние, требующее неотложной помощи (обычно в условиях стационара).

ОСН – одно из наиболее частых осложнений ОИМ. Как правило, она является результатом снижения функциональной способности ЛЖ вследствие тяжелой ишемии и некроза миокарда соответствующей его области. Практически любой крупноочаговый ИМ приводит к нарушению функции ЛЖ. Однако клинические признаки снижения функции ЛЖ находят у 40-50% больных. Сердечная недостаточность может вызываться или усугубляться нарушениями ритма сердца или «механическими» осложнениями ИМ (например, разрывом межжелудочковой перегородки и т.п.), сопутствующими заболеваниями. Недостаточность кровообращения – важнейший независимый предиктор плохого прогноза ИМ как в госпитальном, так и в отдаленном периоде. Чаще всего имеет место острая СН. Если ИМ происходит на фоне ранее существовавшего заболевания сердца, можно наблюдать усугубление ХСН. У такого больного находят клинические признаки как острой СН, так и ХСН. Различают 2 основные формы острой СН: застой крови в малом круге кровообращения (крайний его вариант – альвеолярный отек легких) и шок. В наиболее тяжелых случаях присутствуют клинические признаки и отека легких, и шока.

Простейшая и наиболее широко используемая классификация сердечной недостаточности при ИМ –по Killip:

Класс I. Клинические признаки сердечной недостаточности(в том числе хрипы в легких и III-й тон сердца) отсутствуют;

Класс II. Влажные хрипы выслушиваются менее, чем над 50% области легких. Может присутствовать тахикардия, III-й тон сердца;

Класс III. Отек легких. Влажные хрипы выслушиваются более, чем над 50% области легких;

Класс IV – кардиогенный шок.

В большинстве случаев ОСН развивается в результате декомпенсации уже имевшейся ранее хронической СН (как со сниженной систолической функцией левого желудочка – ЛЖ, так и с сохранной фракцией выброса ЛЖ). ОСН также может быть первым проявлением СН (ОСН de novo).

У лиц с ОСН, особенно – развившейся на фоне имевшейся ранее хронической СН, нередко можно выявить отчетливый провоцирующий фактор (например, нарушение ритма или прерывание приема диуретика при СН со сниженной систолической функцией ЛЖ, либо – перегрузка объемом или гипертензивный криз – при СН с сохранной фракцией выброса ЛЖ). Подобные провоцирующие факторы более детально представлены в таблице 12.

Темп нарастания клинических проявлений при ОСН может достаточно широко варьировать. Многие больные указывают на увеличение выраженности одышки и отеков в течение нескольких дней или даже недель; в то же время другие отмечают быстрое развитие симптоматики – в течение нескольких часов или даже минут (например, на фоне острого инфаркта миокарда).

Клинически ОСН может характеризоваться широким спектром вариантов – от жизне-угрожающих (отек легких, кардиогенный шок) до менее тяжелых (декомпенсация хронической СН с нарастанием периферических отеков).

¹³У больного с постоянно низким АД / шоком – возможен иной диагноз (например, легочная эмболия, острые внутрисердечные механические катастрофы, тяжелый аортальный стеноз и др). Катетеризация легочной артерии может обеспечить выявление лиц с нарушением давления наполнения ЛЖ, способствовать выбору тактики вазоактивной терапии

¹⁴Интра-аортальная баллонная контрпульсация или иные методы механической поддержки циркуляции – при отсутствии противопоказаний

¹⁵С использованием устройств, создающих постоянно повышенное давление в воздухоносных путях (CPAP – continuous positive airway pressure) или масочная вентиляция с повышенным давлением (non-invasive positive pressure ventilation), если нет противопоказаний

¹⁶Интубация с инвазивной вентиляцией легких – при нарастании гипоксемии, усугублении нарушений сознания

¹⁷Удвоение дозы петлевого диуретика вплоть до эквивалента дозы фуросемида 500 мг (дозы ≥250 мг должны вводиться путем инфузии длительностью ≥4 ч)

¹⁸При отсутствии эффекта от удвоения дозы диуретика несмотря на адекватное давление наполнения левого желудочка (предполагаемое или непосредственно измеренное) – начни в/в инфузию допамина – 2,5 мкг/кг/мин. Более высокие дозы для увеличения диуреза не используются

¹⁹Если шаги 17 и 18 не приводят к восстановлению адекватного диуреза, а у больного продолжают сохраняться проявления отека легких, то возможно следует использовать вено-венозную изолированную ультрафильтрацию  У больных с резистентными периферическими отеками (и асцитом) для достижения адекватного диуреза может требоваться комбинация петлевых диуретиков с тиазидовыми (гидрохлоротиазид) или тиазидоподобными (индапамид). Эти мощные комбинации обычно используются на протяжении не более чем нескольких дней; они требуют тщательного врачебного и лабораторного контроля для избежания развития гипокалиемии, снижения функции почек и гиповолемии.

Фармакологические подходы при осн (продолжение)

Опиаты

·      Опиаты, например морфин, находят применение у больных с острым отеком легких ввиду их способности уменьшать тревогу и страх, ассоциированные с тяжелой одышкой. Кроме того, опиаты являются венодилататорами, они снижают преднагрузку и способны уменьшить симпатическую активацию.

·      Следует учитывать (примечание 4 к рисунку 2), что опиаты способствуют возникновению рвоты (требуется сопутствующее применение противорвотных средств); они также способны снижать активность дыхательного центра (что потенциально может увеличить необходимость в проведении ИВЛ).

Вазодилататоры

Таблица Внутривенные вазодилататоры, применяемые для лечения ОСН. Адаптировано из Рекомендаций экспертов ESC, 2012г.

·      Несмотря на то, что представленные в таблице 2 вазодилататоры снижают пред- и постнагрузку, а также увеличивают ударный объем, четких доказательств наличия у них способности уменьшать одышку или улучшать прогноз при ОСН – не представлено.

·      Наиболее часто вазодилататоры используются при наличии артериальной гипертензии; их применения следует избегать у лиц с уровнями систолического АД менее 110 мм рт.ст.

·      В ходе использования вазодилататоров необходимо не допускать чрезмерного снижения АД (т.к. гипотензия при ОСН ассоциирована с ухудшением прогноза).

·      Требуется особая осторожность при использовании вазодилататоров у лиц с гемодинамически значимым митральным или аортальным стенозом.

Препараты с положительным инотропным действием

·      Обычно использование этих лекарственных средств резервируется для лиц, имеющих выраженное снижение сердечного выброса, обусловливающее нарушение перфузии жизненно-важных органов. Подобные больные практически всегда имеют гипотензию.

·      Применение инотропных препаратов может вызывать развитие синусовой тахикардии, индуцировать ишемию миокарда и появление аритмий. Имеются также опасения, что эти лекарственные средства могут повышать смертность.

Таблица  Используемые в лечении ОСН препараты с положительным инотропным эффектом и вазопрессоры.