Автореферат: Сравнительная эффективность ТЭС-терапии и фармакотерапии при нарушениях углеводного обмена у больных сахарным диабетом типа 2 и метаболическим синдромом

Введение

Лечение сахарного диабета типа 2 (СД2) и метаболического синдрома (МС) является чрезвычайно актуальной проблемой современной медицины.

По медико-социальной значимости сахарный диабет занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний, что обусловлено его высокой распространенностью, тенденцией к росту числа больных, хроническим течением, определяющим кумулятивный характер заболевания, высокую инвалидизацию больных (Аметов А.С., 2003). Большая социальная значимость СД2 состоит в том, что он приводит к ранней инвалидизации и летальности в связи с сосудистыми осложнениями, в числе которых - микроангиопатии (ретинопатия и нефропатия), макроангиопатии (инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей) (Gu K., Cowie C.C., Harris M., 1998). метаболический синдром транскраниальный эндорфинергический

Медико-социальная значимость метаболического синдрома обусловлена с одной стороны его высокой распространенностью в общей популяции (В.И. Маколкин, 2007; А.С. Аметов и соавт., 2006). С другой стороны, МС играет существенную роль в ускорении развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, и сахарным диабетом 2 типа, а также повышает риск коронарных осложнений и смерти (И.Е. Чазова и соавт., 2006; Р.Г. Оганов и соавт., 2005).

Проблема комплексной терапии СД и МС актуальна, так как практически на всех стадиях болезни для достижения компенсации углеводного обмена трудно обойтись монотерапией. Так, для лечения поздних сосудистых осложнений требуется дополнительная медикаментозная коррекция и в результате пациенты одновременно получают более 5 лекарственных препаратов. Поэтому сложно учесть результаты взаимодействия одновременно назначенных препаратов, избежать нежелательных лекарственных реакций и контролировать эффективность такой многокомпонентной терапии. Одной из важнейших задач клинической фармакологии является оптимизация фармакотерапии больных с нарушением углеводного обмена. Для повышения эффективности терапии, разрабатываются комбинированные препараты и расширяются показания к немедикаментозной терапии. Необходимость повышения эффективности и безопасности комбинированной терапии при нарушениях углеводного обмена требует разработки и широкого внедрения в практику немедикаментозных методов лечения, прежде всего, ТЭС - терапии, как наиболее безопасной и экономически выгодной методики. Метод и приборы для его реализации (электростимулятор транскраниальный импульсный «Трансаир-03») зарегистрированы в Российской Федерации, внесены в государственный реестр изделий медицинского назначения и медицинской техники и разрешены к клиническому применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития 09 июня 2005 года (Регистрационное удостоверение № ФС 022б2005/1739-05, действительно до 9 июня 2010 года).

Имеющиеся экспериментальные данные, убедительно демонстрируют достоверную эффективность транскраниальной электростимуляции эндорфинергических структур головного мозга (ТЭС - терапии) при нарушении углеводного обмена (Лебедев В.П., Биличенко С.В., Малыгин А.В. и соавт., 2004; Лебедев В.П., Ордян Н.Э, Пивина С.Г. и соавт., 2006), что является предпосылкой для более широкого внедрения этого немедикаментозного метода в практику лечения СД2 и МС. Однако в литературе нет достоверных сведений о влиянии ТЭС - терапии на основные показатели углеводного обмена и гемодинамики у больных СД2 и МС, а также о сравнительной эффективности этого метода в комплексном лечении данных патологий.

Все вышесказанное послужило основой к выполнению настоящей работы.

Цель исследования:

Повысить эффективность лечения пациентов, страдающих сахарным диабетом типа 2 и метаболическим синдромом, используя ТЭС - терапию, предварительно изучив её влияние на углеводный обмен, в сравнении с сахароснижающими препаратами различных фармакологических групп.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние ТЭС - терапии на показатели углеводного обмена и гемодинамики у больных сахарным диабетом типа 2 и метаболическим синдромом, в сравнении с глибенкламидом (манинил) и метформином (сиофор).

2. Сравнить эффективность монотерапии ТЭС у пациентов с сахарным диабетом типа 2 с ИМТ<25кг/мІ с эффективностью традиционной терапией глибенкламидом в микронизированной форме (манинил).

3. Сравнить эффективность монотерапии ТЭС и комбинированной терапии (ТЭС + метформин) у пациентов с сахарным диабетом типа 2 с ИМТ>25 кг/мІ с традиционной терапией метформином (сиофор).

4. Сравнить эффективность монотерапии ТЭС с традиционной фармакотерапией у пациентов с метаболическим синдромом.

5. Оценить безопасность включения ТЭС-терапии в комплексном лечении больных сахарным диабетом типа 2.

Научная новизна:

1. Впервые изучено влияние ТЭС - терапии на показатели углеводного обмена у больных сахарным диабетом типа 2 и метаболическим синдромом.

2. Впервые изучено влияние ТЭС - терапии на уровень инсулина в плазме у больных сахарным диабетом типа 2 и метаболическим синдромом.

3. Впервые изучено влияние ТЭС - терапии на показатели гемодинамики у больных сахарным диабетом и метаболическим синдромом.

Научно-практическая ценность исследования и внедрение результатов в практику.

Полученные результаты позволяют считать включение ТЭС - терапии в схемы лечения больных сахарным диабетом типа 2 и метаболическим синдромом целесообразным для повышения эффективности и безопасности терапии.

Результаты исследования по применению ТЭС - терапии в комплексном лечении больных сахарным диабетом типа 2 и метаболическим синдромом используются в лечебной практике в клинике кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии с курсами клинической фармакологии ФУВ, клинической аллергологии ФУВ, восстановительной терапии и курортологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

Результаты работы, доказывающие эффективность применения ТЭС - терапии у больных сахарным диабетом типа 2 и метаболическим синдромом включены в лекционные курсы на кафедре клинической фармакологии Волгоградского государственного медицинского университета, представлены на семинарах для практических врачей и студентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Впервые показано, что применение ТЭС-терапии у больных сахарным диабетом типа 2 и метаболическим синдромом сопровождается достоверным улучшением показателей углеводного обмена.

2. Курсовая 3-х месячная терапия ТЭС достоверно позволяет достичь компенсации углеводного обмена у больных сахарным диабетом типа 2.

3. Впервые показано, что применение немедикаментозного метода ТЭС в комплексной терапии сахарного диабета и метаболического синдрома позволяет стабилизировать течение артериальной гипертензии без дополнительных назначений антигипертензивных средств.

Апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 статья в издании, рекомендованном ВАК РФ. Фрагменты работы были представлены в виде докладов и обсуждены на ежегодных научных конференциях ВолГМУ (2006-2008гг.), заседаниях Волгоградского общества фармакологов и клинических фармакологов с 2006-2008 год. Разработаны методические рекомендации по применению ТЭС-терапии в комплексном лечении больных СД2 по результатам научно-исследовательской работы утвержденные Комитетом по Здравоохранению Волгоградской области от 26 марта 2008г.

1. Материалы и методы исследования

Работа выполнена в клинике кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии Волгоградского государственного медицинского университета (ректор и зав. кафедрой - академик РАМН, д.м.н., профессор В.И. Петров), в соответствие с перспективным планом научно-исследовательских работ. Работа выполнена в дизайне открытого простого рандомизированного исследования в параллельных группах. Проведение данного клинического исследования одобрено Региональным Независимым Этическим комитетом (заседание РНЭК от 14.12.2005, протокол №4). Поправок к исходному протоколу РНЭК не было.

Материалом для данной работы послужили результаты обследования и лечения 234 пациентов. Исследованием было охвачено 26 пациентов с гипертонической болезнью, среди них 9 мужчин и 17 женщин, которые составили контрольную группу, 130 пациентов страдающих СД2, среди них 49 мужчин и 81 женщина, а также 78 пациентов имеющих МС, среди них 26 мужчин и 52 женщины. Состав групп по полу, возрасту, и тяжести заболевания существенно не различался.

Все пациенты дали согласие на участие в исследовании. Все пациенты к моменту включения в исследование находились в состоянии субкомпенсации углеводного обмена (критерии: гликемия натощак 6,1-6,5 ммоль/л; постпрандиальная гликемия 8,1-9,0 ммоль/л; гликемия перед сном 7,1-7,5 ммоль/л) или декомпенсации углеводного обмена (критерии: гликемия натощак >6,5 ммоль/л; постпрандиальная гликемия >9,0 ммоль/л; гликемия перед сном >7,5 ммоль/л).

Таким образом, в исследование были включены: контрольная группа - пациенты с ГБ I, без нарушения углеводного обмена; пациенты с СД2 с ИМТ<25 кг/мІ; пациенты с СД2 с ИМТ>25 кг/мІ; пациенты с МС без СД. Пациенты с СД2 с ИМТ< 25 кг/мІ и с СД2 с ИМТ>25 кг/мІ, а также пациенты с МС рандомизировались методом последовательно пронумерованных непрозрачных конвертов на подгруппы с разными курсами терапии. Характеристика групп пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1. Структура исследуемого контингента больных

В диагностике гипертонической болезни руководствовались «Национальными рекомендациями по профилактике, диагностике, лечению артериальной гипертензии» (Второй пересмотр Всероссийского научного общества кардиологов, 2004).

В диагностике сахарного диабета типа 2 и оценке степени компенсации углеводного обмена руководствовались рекомендациям ВОЗ 1999г. и национальными стандартами сахарного диабета (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2006).

В диагностике метаболического синдрома руководствовались рабочими критериями экспертов Национального института здоровья США (Adult Treatment Panel Ш, АТР Ш, 2001) и проектом Всероссийского научного общества кардиологов, 2004 г.

В соответствии с целями и задачами исследования, в исследование были включены следующие группы пациентов:

I Группа 1 - пациенты Гипертонической болезнью I со степенью АГ 1 без СД и МС на терапии ТЭС.

II а) Пациенты - с ИМТ<25 кг/мІ:

Группа 2 - пациенты СД2 с ИМТ<25 кг/мІ на терапии ТЭС;

Группа 3 - пациенты СД2 с ИМТ<25 кг/мІ на терапии микронизированной формой глибенкламида (1,75 мг 2 раза в день) + эналаприл (2,5 мг 2 раза в день).

III б) Пациенты - с ИМТ>25 кг/мІ:

Группа 4 - пациенты СД2 с ИМТ > 25 кг/мІ на терапии ТЭС;

Группа 5 - пациенты СД2 с ИМТ > 25 кг/мІ на терапии метформин (850 мг 2 раза в день) + эналаприл (2,5 мг 2 раза в день);

Группа 6 - пациенты СД2 с ИМТ > 25 кг/мІ на терапии ТЭС + метформин (850 мг 2 раза в день).

IV. Пациенты с МС:

Группа 7 - пациенты с МС без СД на терапии ТЭС;

Группа 8 - пациенты с МС без СД на терапии диета + аэробная физическая нагрузка + эналаприл (2,5 мг 2 раза в день);

Группа 9 - пациенты с МС без СД на терапии метформин (850 мг 2 раза в день) + эналаприл (2,5 мг 2 раза в день).

Обследование больных осуществлялось до и после курса лечения.

Курс лечения составил 3 месяца для каждой группы.

А) Состояние углеводного обмена оценивалось комплексно по нескольким критериям.

Пероральный тест толерантности к глюкозе (ПТТГ) проводили с нагрузкой 75 г глюкозы с определением уровней глюкозы крови натощак, а затем через 1 и 2 часа после углеводной нагрузки. Уровень глюкозы определяли в цельной капиллярной крови из пальца с помощью портативного глюкометра «Акку-Чек Гоу» («Рош», Германия) и тест полосок «Акку-Чек Гоу» («Рош», Германия).

Уровень гликозилированного гемоглобина - HbA?c (норма 4,7-6,4%) определяли методом ионно-обменной хроматографии на микроколонках фирмы «Boehringer Mancheim» (Австрия).

Содержание иммунореактивного инсулина (ИРИ) (норма 0-17 мМЕ/мл) в сыворотке крови определялось с помощью иммуноферментного метода с использованием тест систем производства фирмы «DRG-Diagnostics» (Германия) (прибор ИФА - ридер Anthos 2020, фирмы Labtec instruments). Определение функциональной активности бета-клеток (ФАБ) и индекса ИР у обследованных пациентов проводилось по методу HOMA (homeostasis model assessment), предложенному D.M. Matthews и соавт., (1985) для чего проводили определение содержания глюкозы натощак и уровень инсулина в сыворотке крови больных.