Курсовая работа: Современные аспекты лечения инфаркта миокарда

Варианты обезболивания.

* Нейролептанальгезия (НЛА) - Дроперидол+ Фентанил

* Наркотическая НЛА- Дроперидол+Морфин

* Галоперидольно-наркотическая НЛА- Галоперидол+Морфин

* Наркотическая седанальгезия- Седуксен+Морфин

*Проводниковые блокады, электроанальгезия, закись азота [14]

2.2.2 Нитраты

В настоящее время нитраты являются самыми распространенными средствами при лечении ССС , в частности при ОИМ. Основным эффектом нитратов является релаксация гладкой мускулатуры сосудистой стенки.

Виды нитратов при ИМ.

Короткого действия:

* Нитроглицерин

* Нитрокор

* Изокет

Средней продолжительности:

* Кардикет 20

* Изо-мак 20

* Нитросорбид

* Моносан

* Мочинкве

* Сустак

Длительно действующие:

* Изо-мак ретард

* Кардикет 40, 60, 120

* Оликард ретард

В первые 3-5 суток желательны большие дозы нитратов.

Показания к применению: устранение ишемии миокарда при ИМ

Противопоказания к применению: аллергия, гипотензия (САД<90), брадикардия <50, кардиогенный шок, ОИМ с низким КДД левого желудочка, перикардиальная констрикция, неадекватная церебральная перфузия, ОИМ правого желудочка.

Способ введения: При ОИМ в первые дни желательно в/в капельное введение, позднее возможно перорально.

Осложнения: головная боль, рефлекторная тахикардия, снижение АД, диспепсические явления, раздражения кожи, синдром отмены. [15,16 ]

2.2.3 Антиагреганты

Антиагрегантные средства неотъемлемая часть при лечении ИМ. Они снижают агрегацию тромбоцитов, тем самым препятствуют образованию тромбов, предупреждая повторный ИМ и осложнения связанные с ним.

Виды антиагрегантных средств.

1. Ингибиторы циклооксигеназы:

ацетилсалициловая кислота (аспирин Кардио, кардиомагнил, тромбо АСС)

2. Антагонисты АДФ-рецепторов тромбоцитов:

* тиклопидин (тиклид)

* клопидогрел (плавикс)

* тикагрелор (брилинта)

* насугрел (только при ЧКА)

3. Блокаторы GP IIb/IIIа рецепторов тромбоцитов:

* абциксимаб (реопро)

* эптифибатид (интегрилин)

* тирофибан (агграстат)

Показания к применению: остраят фаза ИМ, профилактика реинфаркта.

Противопоказания: чувствительность к препарату, активное патологическое кровотечение, внутричерепное кровоизлияние в анамнезе, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, язва желудка и 12-перстной кишки.

Осложнения: кровотечения любой локализации, аллергические реакции, бронхоспазм (особенно при бронхиальной астме), нарушение функции почек и печени, развитие тромбоцитопенической пурпуры, головная боль.

Способ введения: чаще всего перорально[17]

2.2.4 Антикоагулянты

Антикоагулирующая терапия при ИМ имеет своим назначением предупреждение прогрессирования начавшегося внутрисосудистого тромбоза, а также появления новых тромбозов в коронарных сосудах и образования вторичного пристеночного тромба в полостях сердца.

Прямые антикоагулянты.

*Гепарин-вводят в/в болюсно, а затем инфузионно в течение 24-48 часов . Подбор дозы под контролем АЧТВ.

Низкомолекулярные гепарины

*Дальтепарин( Фрагмин) - вводят подкожно каждые 12 часов

*Эноксапарин (Клексан) - вводят в/в болюсно, а затем подкожно каждые 12 часов.

*Надропарин (Фраксипарин) - вводят в/в болюс, а затем подкожно каждые 12 часов.

В настоящее время низкомолекулярным гепаринам отдано большее преимущество из-за ряда преимуществ таких как: меньший риск кровотечений, тромбоза и тромбоцитопении, не требуют лабораторный мониторинг, имеют высокую биодоступность.

Показания к применению: ОИМ

Противопоказания к применению: острое внутреннее кровотечение, инсульт, травма или операция на спинном или головном мозге, геморрагический диатез, АГ, индуцированная гепарином тромбоцитопения в анамнезе, острый перикардит, диабетическая геморрагическая ретинопатия.

Осложнения: кровотечения, нарушения функции почек, диспепсические расстройства, аллергия, лейкопения.

В настоящее время выделяют группу новейших антикоагулянтов, которые отличаются практически отсутствием осложнений при приеме. Они приведены ниже:

* Фондапаринукс( Арикстра)- применяется 1 раз в день подкожно. Этот препарат является препаратом выбора при лечении ИМ

* Индрапаринукс

* Ксимелагатран ( Эксанта)

* Ривороксабан ( Ксарелто)[18]

2.2.5 Тромболитические препараты

Тромболизис-разрушение тромба. Главная часть в терапии при лечении ИМ , воздействует на причину некроза миокарда и даже в некоторых случаях может предотвратить его.

Тромболитики:

*Стрептокиназа - вводят в/в, медленно в течение 1 часа

*Альтеплаза - в/в 100 мг (вводят в течение 90 минут: первые 15 мг болюсно, 50 мг инфузионно в течение 30 минут, 35 мг инфузионно в течение 60 минут)

*Проурокиназа - в/в 8 млн. ЕД или 80 мг (вводят в течение 60 минут: первые 20 мг болюсно, 60 мг инфузионно в течение 60 минут)

*Ретеплаза - в/в по 10 ЕД болюсно 2 раза с интервалом 30 минут.

*Пуролаза - в/в болюсно 2 млн. МЕ, а затем 4 млн. МЕ в/в капельно в течение 30-60 минут.

*Тенектеплаза - однократно в/в болюсом 30 - 50 мг (0,5 мг/кг веса). Этому современному препарату отдается все большее предпочтение из-за следующих качеств:

1) Значительно упрощает процедуру введения

2) Инъекция может быть сделана в «полевых условиях»

3) Любым обученным медицинским специалистом

4) Быстрое начало нозологической терапии

5) Восстанавливает перфузию еще до возникновения некроза

6) Увеличивает вероятность «прерванного» ИМ

7) Улучшает исход и качество жизни после ОИМ

8) Уменьшает расходы на реабилитацию и лечение осложнений

Показания к применению: Клиническая картина ОКС, давность заболевания менее 12 часов, наличие на ЭКГ одного признака ИМ.

Противопоказания: Инсульт в анамнезе, отсутствие сознания, травмы или опухоли ЦНС, транзиторное нарушение мозгового кровообращения, геморрагический диатез, любые кровотечения в анамнезе

Осложнения :кровотечение, лихорадка, артериальная гипотония, аллергическая сыпь, анафилактический шок, реперфузионная аритмия.[19]

2.2.6 Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ снижают смертность от инфаркта миокарда при постоянном приеме в течение 4-6 недель, и рекомендуются всем пациентам с передним инфарктом миокарда.

Хорошую доказательную базу имеют:

1.лизиноприл

2.зофеноприл

3.трандалаприл

4.рамиприл

5.каптоприл

6. отчасти эналаприл

Показания к применению: ИАПФ следует назначать на длительный срок всем больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и ФВ левого желудочка ? 40%, а также с артериальной гипертонией.

Противопоказания к применению: аллергические реакции, двусторонний стеноз почечных артерий, выраженная гипотония, аортальный стеноз, почечная недостаточность, тяжелая анемия, облитирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.

Способ применения: чаще перорально.

Осложнения: Кашель, гипотония «первой дозы», азотемия, нарушение функции почек, гиперкалиемия, аллергические реакции . [20]

2.2.7 В-адреноблокаторы

Высокоэффективными базисными средствами при ИМ являются В-адреноблокаторы, они ограничивают зону некроза, уменьшают частоту внезапной смерти, защищают от реинфаркта, аритмий, повышают толерантность к физической нагрузке. Считается также, что использование В-адреноблокаторов может снизить частоту развития ранних разрывов сердца, опасность которой возрастает на фоне тромболитической терапии, а также предупреждает риск развития кровоизлияния в мозг при проведении тромболизиса.

Таблица 4. Виды В-адреноблокаторов и их характеристика

Таблица 5. Виды В-адреноблокаторов и их характеристика

Показания к применению: ОИМ, аритмия

Противопоказания к применению: брадикардия, артериальная гипотензия, нарушения А-В проводимости, бронхообструкция, аллергия, кардиогенный шок, признаки сердечной недостаточности, клинические признаки левожелудочковой недостаточности.

Способ применения: первая доза может быть введена в/в, а затем перорально.

Осложнения: брадикардия, А-В блокада, мышечная слабость, метаболические нарушения: гипергликемия, гиперурикемия, констрикция переферических сосудов, бронхоспазм, синдром отмены .[21]

2.2.8 Липидоснижающие препараты

Немаловажным считается холестериноснижающая терапия, ведь атеросклеротические бляшки - главная причина ишемии и некроза миокарда. Отдается приоритет ранней и агрессивной терапии статинами:

рекомендуется назначение статинов уже на 1-3 сутки после стабилизации состояния больного. Основные их виды:

*симвастатин,

*аторвастатин,

*розувастатин

Показания к применению: Гиперхолистеринемия >5,5 ммоль/л, ИМ.

Противопоказания: активные заболевания печени или повышение активности печеночных ферментов неясного генеза, эндокринные и метаболические нарушения, неконтролируемая эпилепсия, артериальная гипотензия, тяжелые инфекции.

Способ применения: перорально

Осложнения: бессонница, мигрень, флебит, аритмия, анемия, тромбоцитопения, судороги мышц, миозит, снижение либидо, импотенция, гипергидроз, экзема, метроррагии, нефроуролитиаз, холестатическая желтуха. [22]

2.3 Хирургическое лечение ИМ

При инфаркте операция на сердце является экстренным методом лечения, когда острое течение патологии было упущено или длительный прием препаратов, направленных на восстановление работы и состояния сердечной мышцы, не дает положительного эффекта.

Все эти операции имеют общие противопоказания:

* Поражение более 1 артерии

* Гепатит

* Сахарный диабет

* Некроз, поразивший большую площадь миокарда

* Необратимые изменения в сердце

* Сформированные на миокарде рубцы

* Аневризма

* Разрыв поджелудочного пространства

Операции делятся на 2 вида: чрезкожные и открытые. Преимущество отдается чрезкожным операциям. Итак рассмотрим виды чрезкожного вмешательства:

1. Стентирование - подразумевает установку в кровеносный сосуд специального стента , который не дает сосуду со временем сузиться. Стент представляет собой сетку которая расправляясь в кровеносном сосуде расширяет его стенки в нужном объеме.

2. Баллонная транслюминальная дилатация - подразумевает проведение маленького разреза в артерии, через который вводится катетер, оснащенный баллоном. В том месте, где стенки сосуда сужены баллон надувают, в результате сосуд расширяется, кровоток восстанавливается. Далее баллон извлекается, а стенки сосуда остаются расширенными.

3. Эксимерная ангиопластика с помощью лазера-для расширения стенок сосуда используют генератор эксимерного ксенохлоридного типа, который генерирует ультрафиолетовые волны. Под их воздействием разрушается тромб, препятствующий кровотоку. Попеременное нагревание и охлаждение тромба способствуют полному вымыванию его частиц из артерии. Для нагревания тромба через катетер вводится физ. Раствор в кровяное русло.

Рассмотрим операции открытого вида:

1. Удаление аневризмы-операция сложная, вскрывается грудная клетка, врач получает доступ к сердечной мышце. Цель - восстановить кровообращение используя сердечные камеры, с удалением поврежденной соединительной ткани и расстворения тромбов.

2. Коронарное шунтирование-в ходе операции требуется подключение пациента к аппарату искусственного кровообращения. Во время операции осуществляется вшивание в поврежденную артерию специального шунта. Для шунта используется биологический материал пациента- бедренная вена, лучевая артерия из руки.

Задачи данных операций:

*Устранение некроза и пораженных им тканей

*Активизация процессов регенерации

*Нормализация кровообращения с исключением из него кровеносных сосудов