5) Психические нарушения-в первые дни регистрируется депрессивный синдром, чередующийся с периодами эйфории, могут возникать кратковременные психотические состояния и даже делирий.
6) Отек легких - проявляется в виде приступа удушья, который сопровождается бледностью кожи, акроцианозом, появлением холодного пота. Больной возбужден принимает положение ортопноэ. Аускультативно в легких, в нижних отделах определяются влажные хрипы, дыхание становится клокочущим, появляется пенистая мокрота с примесью крови.
Поздние осложнения
1. Постинфарктная стенокардия- возникает при поражении нескольких венечных сосудов или недостаточном тромболизисе, а также из-за нарушения диастолической функции левого желудочка. Является предиктором рецидива ИМ и внезапной сердечной смерти.
2. Тромбоэндокардит - асептическое воспаление эндокарда с пристеночным тромбообразованием в зоне некроза. Служит источником эмболии сосудов большого круга кровообращения. Отмечается субфебрильная температура, слабость, тахикардия, повышенная потливость. У некоторых больных тромбоэндокардит никак себя не проявляет.
3. Тромбоэмболические осложнения- возникает при отрыве кусочков пристеночных тромбов в месте очага некроза или рыхлых тромбов вен нижних конечностей и малого таза. При тромбоэмболии крупного сосуда, как правило наступает быстрая смерть, иногда после приступа резчайших загрудинных болей и удушья.
4. Синдром Дресслера - его развитие связано с образованием тканевых аутоантигенов, на которые в организме вырабатываются аутоантитела. Синдром Дресслера включает триаду признаков: перекардит, плеврит, пневмония. Компоненты этой триады могут отмечаться у больного в виде монопоражения или сочетаться.
Отдаленные осложнения
1. Хроническая сердечная недостаточность-грозное осложнение требующее лечение всю оставшуюся жизнь. Связано оно с серьезной дисфункцией сердечной деятельности.
2. Постинфарктный кардиосклероз- снижение и нарушение функции миокарда, вызванное рубцовыми процессами, что повышает риск повторного ИМ. [7, 8]
1.7 Диагностика
Cвоевременная диагностика ИМ чрезвычайно важна, ведь заболевание относится к угрожающим жизни. Официальная медицина имеет в своем арсенале массу различных методов диагностики недуга. Рассмотри их далее.
Физикальные методы исследования:
*Пальпация - методом пальпации определяется пульс, при ОКС пульс сложно прощупывается, а у больного определяется тахикардия и аритмия.
*Аускультация-выслушивание с помощью специального прибора-фонендоскопа патологических шумов в сердце, характерных для ИМ (присутствие систолических шумов, ослабление сердечных тонов, «ритм галопа» - состоит из 1 и 2 тона, с присутствием 3-4 патологических тонов)
*Перкуссия - при ИМ довольно часто наблюдается расширение левого желудочка, и, как следствие смещение границ сердца влево.
Инструментальные методы исследования.
* Электрокардиограмма (ЭКГ)-позволяет не только исключить или подтвердить ИМ, но и установить локализацию поражения, величину и глубину некротических изменений, определить стадию критического состояния и присутствие осложнений. См. табл. 1,2.
Таблица 1. Топическая диагностика инфаркта миокарда
Таблица 2. ЭКГ признаки ИМ
*Эхокардиография - с помощью этого метода можно: оценить масштабы поражения миокарда, определить истинный размер поражения после проведения терапии, выявить нестабильные гемодинамические показатели, определить и оценить осложнения, исследовать функции левого и правого желудочков, составить прогноз исхода заболевания.
*Коронарная ангиография - исследование точно позволяет определить снижение проходимости коронарной артерии, дифференцировать ИМ от иных острых патологий.
*Рентгенография грудной клетки - диагностическая ценность этого метода состоит в ее способности выявлять застойные явления в малом кругу кровообращения.
*УЗИ сердца - метод позволяет исследовать морфологические и функциональные изменения со стороны сердца и его клапанов, а также объем его полостей и движения по ним крови. Значение УЗИ состоит не только в возможности диагностировать ИМ, но и выявлять возможные осложнения.
*Коронарография - Целью коронароангиографии является оценка наличия поврежденных венечных артерий, степени его тяжести и определение подходящего метода лечения. Для этого используются специальные тонкие пластиковые зонды (или катетеры), которые вводятся внутрь в области паха через бедренную артерию. Иногда процедура проводится через артерию запястья. Длинный тонкий зонд вводится в сердце, в места начала венечных артерий. Через катетер в венечные артерии вводится небольшое количество контрастного вещества - и кровеносные сосуды сердца делаются видимыми с помощью рентгеновских лучей.
*МРТ-зона некроза может быть обнаружена с очень высокой чувствительностью, а также этот метод является идеальным инструментом, для отслеживания динамики образования рубца после ИМ
Лабораторные методы исследования.
1. ОАК-следующие изменения в составе крови указывают на ИМ:
* Лейкоцитоз. Определяется через несколько часов или в течение первых суток после острого состояния. Норма лейкоцитов-4-9x10*9/л, при ИМ - до 10-15x10*9/л
* Сдвиг лейкоцитарной формулы влево
* Эозинофилия - определяется на 5-7 день. Норма-1-5%, при ИМ - 6-8%
* СОЭ-в первые сутки остается неизменным, но на 3-4 сутки значительно возрастает и может сохраняться до 40 дней. Норма СОЭ-2-10мм/ч для женщин и 3-15 мм/ч для мужчин
1. Биохимический анализ крови-более информативный метод лабораторной диагностики. Основной диагностической единицей являются кардиотропные белки-маркеры повреждения миокарда. Основная характеристика (см. табл. 3).
Таблица 3. Показатели биохимического анализа крови при ИМ
[9,10]
Глава 2. Лечение инфаркта миокарда
2.1 Немедикаментозная терапия
Реабилитация после ОИМ-это целая программа по восстановлению здоровья сердца. Реабилитационные мероприятия должны начинаться с момента поступления пациента в стационар. Самые важные принципы последовательность и непрерывность выполнения основных задач реабилитации.
Задачи реабилитации:
1. Восстановление деятельности ССС.
2. Профилактика повторного ИМ
3. Психологическая поддержка и адаптация
4. Подготовка к привычным ежедневным нагрузкам.
2.1.1 Диетотерапия больных с инфарктом миокарда
Цель, которую преследует диета при ИМ, это активизация восстановительных процессов в сердечной мышце, создание благоприятных условий для нормального кровообращения и метаболизма веществ.
Согласно таблице лечебных столов по Певзнеру, диета при ИМ соответствует столу № 10.
Общая характеристика диеты: выраженное снижение калорийности пищи за счет жиров, уменьшение количества пищи, а также соли и жидкости.
Диета при ИМ включает в себя 3 рациона, которые назначаются последовательно в зависимости от стадии заболевания.
Рацион 1
Назначается в первую неделю болезни(острый период). В этот период блюда должны быть протертыми, а режим питания 6 раз в день.
* Белков -50 гр.
* Жиров 30-40 гр.
* Углеводов 150-200 гр.
* Свободной жидкости 0,7-0,8 л/сут.
Общая калорийность рациона-1100-1300 ккал. Соль не употребляется.
Рацион 2
Данное питание назначается на 2-3 неделе (подострый период). Пища может быть измельченная, режим питания 6 раз/день.
* Белков 60-70 гр.
* Жиров 50-60 гр.
* Углеводов 230-250 гр.
* Свободной жидкости 0,9-1,0 л
* Соль до 3 гр.
Общая каллорийность-1600-1800 ккал
Рацион 3
Назначается в период рубцевания. Пища измельченная или небольшим куском. Питание 5 раз в день.
* Белков 85-90 гр.
* Жиров до 70 гр.
* Углеводов 300-320 гр.
* Соль до 6 гр.
* Свободной жидкости до 1,1 л
Общая каллорийность-2100-2300 ккал
Пища должна содержать витамины - А, С, Д. Следует помнить, что алкоголь строго противопоказан![11, 12]
2.1.2 Физическая нагрузка
Физические нагрузки после ИМ назначаются, когда пациент находится в больничных условиях. Изначально они являются минимальными и продолжаются не более 5 мин. Постепенное наращивание их интенсивности поможет вернуться человеку к полноценной жизни.
Сначала следуют особые физические нагрузки поэтапно.
Строгий постельный режим-используется от 2 до 3 суток. В это время разрешаются только повороты туловища на бок для принятия пищи.
Постельный режим - допускает минимальную двигательную активность в последующую неделю. Разрешается принимать сидячее положение в кровати, а также поднимать и разводить руки. В это время будет полезен массаж.
Палатный режим - в течение второй недели рекомендовано применять дозированную ходьбу по палате, и выполнять простые упражнения (сидя на стуле плавно поднимать руки, в стороны, поворачивать голову.
Общий режим - через 2 недели больному разрешено совершать небольшие прогулки по коридору, и подниматься по лестничной клетке, в медленном темпе не больше чем на 2 этажа. Пребывание в стационаре больше 3 недель, допускает применение пеших прогулок на свежем воздухе, но не более 1 часа. Разрешаются физические упражнения на все основные мышечные группы, применять дыхательную гимнастику, а также использовать велоэргометр или беговую дорожку.
Следует иметь ввиду, что все нагрузки подбираются с учетом особенностей организма больного , и обширности перенесенного инфаркта.
Ежедневной зарядкой можно заниматься если:
* Полностью отсутствует одышка
* Температура тела не превышает 37 градусов
* В норме АД
* Отсутствуют боли за грудиной
* ЭКГ не сопровождается негативной динамикой.
После выписки из стационара домашний тренировочный комплекс изначально проводится в положении сидя. При этом разрешено использовать повороты и круговороты руками, производить сгибания в локтевых суставах, поднимать перед собой (сидя на стуле) нижние конечности. Очень важно не допускать появления одышки, и увеличения сердечного ритма больше чем на 110 ударов/мин. Все движения должны производиться плавно, без рывков в медленном или умеренном темпе.
По мере восстановления функциональности миокарда пациентам разрешается выполнять повседневную домашнюю работу, но при этом должна соблюдаться осторожность и кратковременность занятий.[13]
2.2 Медикаментозная терапия
2.2.1 Анальгетики
Помимо непосредственного устранения болевого синдрома , введение анальгетиков снижает проявление стрессовой реакции в ответ на повреждение сердечной мышцы.
Виды анальгетиков:
1. Наркотические анальгетики
Морфин - агонист опиоидных рецепторов, оказывает выраженное анальгезирующее действие, в высоких дозах повышает снотворный эффект. Повышает тонус гладкой мускулатуры, понижает основной обмен и температуру тела. Способ введения-в/в дробно
Омнопон - комбинированный анальгетик состоящий из кодеина, морфина гидрохлорид, папаверина гидрохлорид и тебаина. Обладает выраженным анальгезирующим и спазмолитическим действием. Способ введения: подкожно.
Налбуфин - агонист-антагонист опиоидных рецепторов. Оказывает седативный эффект, стимулирует рвотный центр, в меньшей степени угнетает дыхательный центр. Анальгезирующее действие развивается быстро. Способ введения: в/в, в/м
Промедол- производное фенилпипередина, агонист опиоидных рецепторов.Уменьшает восприятие ЦНС болевых импульсов, оказывает снотворное действие. Способ введения: в/в дробно.
Показания к применению: Устранение болевого синдрома и тревожности при ОИМ.
Противопоказания к применению: Дыхательная недостаточность, тяжелые заболевания печени и почек, черепно-мозговая травма, болезнь Аддисона, гипотиреоз, эпилепсия не контролируемая лечением, повышенное внутричерепное давление, бронхиальная астма, судорожный синдром, тяжелая АГ.
Осложнения: высокая вероятность смертельной передозировки, повышение ВЧД, падение АД, брадикардия, острая задержка мочи, атония кишечника, рвота, наркотическая зависимость, угнетение дыхания, дисфория, нарушения сна, нарушение гемодинамики, аллергические реакции
2. Ненаркотические анальгетики.
Кеторол (кетанов, долак)
Нубаин
Анфин
Кетамин
Трамал (трамадол)
Показания к применению: Устранение болевого синдрома при инфаркте миокарда
Противопоказания к применению: язвенная болезнь желудка, кровотечения любой локализации, недостаточность функции печени, аллергия.
Способ введения: все вышеперечисленные препараты при ИМ вводятся в/в.
Осложнения :изъязвления слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки, геморрагии, угнетение лейкопоэза, нефро- и гепатотоксичность, желудочно-кишечное кровотечение.