О достаточной профилактической направленности всех служб здравоохранения (в том числе, фтизиатрической) свидетельствует повышение доли больных, выявленных при профилактических осмотрах (с 39,6% в 1998 году до 60,5% (2007 году)), увеличение числа больных, снятых с бациллярного учета (с 26,4% до 46,2%), закрытие полостей распада у впервые выявленных больных (с 65,5% до 78,2%) - в течение 1998-2007 годов.
Экспертиза качества специализированной (фтизиатрической) помощи включала ряд аспектов, в том числе: ведение медицинской документации, сроки выявления и постановки диагноза туберкулеза, проведение непосредственного контролируемого лечения, заполнение контрольного листа по выполнению противотуберкулезных процедур, сбор мокроты, флюорографическое исследование, сроки отсутствия противотуберкулезных препаратов в лечебно-профилактических учреждениях, внедрение стандартных режимов химиотерапии в соответствии с категорией больного, результаты лечения, материально-техническое обеспечение и оснащение специализированным оборудованием, консультации специалистов.
Рассчитанный уровень коэффициентов качества фтизиатрической помощи, определенный нами по предложенной формуле ниже 40% следует считать низким; в пределах 41-85% - средним и, 86% и выше - высоким качеством оказания фтизиатрической помощи.
Таким образом, экспертиза качества фтизиатрической помощи представляет собой важнейший раздел организационно-управленческого плана и контролирует предоставление населению республики достаточно высокого уровня специализированной помощи, что позволяет добиться положительной динамики при устранении дефектов оказания медицинской помощи.
Разработанные нами методологические подходы к управлению противотуберкулезной службой с помощью медико-организационных технологий включают:
- системные базы данных на контингенты больных туберкулезом;
- методы анкетного сбора информации от пациентов и сотрудников фтизиатрической службы;
- информационно-аналитическое сопровождение на основе пакета программных средств, позволяющих проводить мониторирование комплекса противотуберкулезных мероприятий на различных уровнях территориальной программы, и в целом Национальной противотуберкулезной программы, в виде нейросетевого анализа по вопросам планирования и прогнозирования результатов программы, что позволило разработать методологию стратегии развития противотуберкулезной службы.
Целью контроля над туберкулезом являлось снижение распространения туберкулезной инфекции путем своевременного выявления больных туберкулезом, выделяющих микобактерии туберкулеза и качественного лечения больных всеми формами туберкулеза.
Основными направлениями Национальной программы по контролю над туберкулезом в Республике Казахстан: оказание консультативной, организационно-методической помощи ПТО областного, городского, районного уровней, медицинским организациям общей лечебной сети; осуществление контроля в определении потребности в противотуберкулезных препаратах для лечения, профилактики туберкулеза, над их рациональным использованием; бесперебойное обеспечение качественным ПТП и обеспечение доступа к качественной бактериологической диагностике туберкулеза; мониторинг реализации противотуберкулезных мероприятий; организация и проведение тренингов, семинаров, конференции для специалистов фтизиатрической службы; работа с неправительственными организациями, в том числе общественными и международными.
Основными принципами химиотерапии являются:
- Непосредственный контроль лечения;
- Строгое соблюдение стандартных режимов химиотерапии в соответствии с категориями больных.
Одной из основных задач управления лекарственным обеспечением в рамках Национальной программы контроля над туберкулезом является непрерывное снабжение всем перечнем высококачественных противотуберкулезных препаратов первого ряда.
Разработанные нами ключевые индикаторы мониторинга системы лекарственного обеспечения противотуберкулезных препаратов, подразделяются на:
- среднюю продолжительность периода (в %) отсутствия необходимого перечня противотуберкулезных препаратов в противотуберкулезных учреждениях.
- процент новых случаев легочного туберкулеза с положительным мазком, когда назначено правильная терапия в соответствии с принятым клиническим руководством.
Разработанная и внедренная автоматизированная информационная система «Национальный регистр больных туберкулезом Республики Казахстан» с возможностью слежения за мультирезистентным туберкулезом дает возможность получения данных для проведения количественной оценки и мониторинга на разных уровнях выявления больных, исходов лечения пациентов и оценки деятельности Национальной противотуберкулезной программы в целом.
В результате внедрения медико-организационных технологий деятельности фтизиатрической службы, основные индикаторы Национальной противотуберкулезной программы выглядят следующим образом:
- показатель излечиваемости новых случаев с бактериовыделением в течение 2001-2006 годов по Алматинской области составляет 81,7% - 80,6%; по Карагандинской области - 78,2% и 58,8%;
- удельный вес бактериовыделителей среди новых случаев легочного туберкулеза в период 2001-2007 годов по Алматинской области равен - 44,4% - 40,1%; по Карагандинской области - 44,8% - 33,1%;
- показатель смертности от туберкулеза по Алматинской области соответствует 17,2% - 8,6%; по Карагандинской области: 29,5%-26,1% (2001-2007 годы).
ВЫВОДЫ
1. Анализ заболеваемости туберкулезом населения Казахстана за семнадцатилетний период (1991-2007 годы) показывает увеличение показателя заболеваемости в 2,0 раза в 2007 году (126,4 на 100 тысяч населения) по сравнению с 1991 годом (64,4 на 100 тысяч населения).
2. Установлено, что в динамике уровень заболеваемости туберкулезом городского населения в течение 1991-2007 годов возрос в 2,4 раза (с 59,3 до 145,2 на 100 тысяч населения), и сельского населения - в 1,5 раза (с 71,2 до 105,4 на 100 тысяч населения).
3. Исследуя болезненность туберкулезом населения Республики Казахстан, установлено, что в 2007 году данный показатель (283,6 на 100 тысяч населения) почти соответствует показателю болезненности туберкулезом в 1992 году (282,5 на 100 тысяч населения). Рост показателя болезненности туберкулезом с 2001 года (354,0), и его стабилизация в течение 2002-2006 годов (414,5 - 426,0 на 100 тысяч населения) связаны с развитием мультирезистентных и полирезистентных микобактерий туберкулеза.
4. Предпринятые в 2007 году мероприятия по борьбе с туберкулезом, включая Национальный план с разработкой региональных программ борьбы с туберкулезом, создание системы мониторинга оценки мероприятий и формирование единой электронной базы данных по туберкулезу, способствовали снижению показателя болезненности туберкулеза в 2007 году до уровня - 283,6 на 100 тысяч населения.
5. Общей закономерностью заболеваемости, болезненности, инвалидности и смертности от туберкулеза является то, что в структуре данных показателей, основное место занимают легочные формы туберкулеза. Туберкулезом чаще поражаются мужчины и женщины активного трудоспособного возраста - 20-49 лет (65,9±3,9%).
6. Социально незащищенные больные туберкулезом обоего пола составляют 52,2%, в том числе, неработающий контингент составляет - 35,9%, инвалиды - 10,5% и пенсионеры - 5,8%.
7. Изучение лекарственной устойчивости 1859 больных туберкулезом в избранных городах и сельских районах республики в течение 2005-2007 годов демонстрируют высокий уровень множественной лекарственной устойчивости и полирезистентности (59,8% - 63,9%).
8. Экспертиза качества специализированной (фтизиатрической) помощи включает ряд аспектов, в том числе: ведение медицинской документации, сроки выявления и постановки диагноза туберкулеза, проведение непосредственного контролируемого лечения, заполнение контрольного листа по выполнению противотуберкулезных процедур, сбор мокроты, флюорографическое исследование, сроки отсутствия противотуберкулезных препаратов в лечебно-профилактических учреждениях, внедрение стандартных режимов химиотерапии в соответствии с категорией больного, результаты лечения, материально-техническое обеспечение и оснащение специализированным оборудованием, консультации специалистов. Рассчитанный уровень коэффициентов качества фтизиатрической помощи, определенный нами по предложенной формуле ниже 40% следует считать низким; в пределах 41-85% - средним и, 86% и выше - высоким качеством оказания фтизиатрической помощи.
9. Организационная структура и система мониторинга, и оценки деятельности противотуберкулезной службы включают следующие уровни выполнения: национальный, областной, районный и внутриучрежденческий. Мониторинг реализации противотуберкулезных мероприятий осуществляет контроль за определением потребности в лекарственных препаратах для лечения и профилактики туберкулеза, их рациональным использованием, строгое соблюдение стандартных режимов химиотерапии, систему регистрации и отчетности, санитарно-просветительскую работу.
10. Медико-организационные технологии по контролю над туберкулезом в Казахстане, основанные на индикаторах Национальной противотуберкулезной программы, способствуют достижению высокого показателя излечения больных, низкому уровню приобретенной лекарственной устойчивости и высокого показателя выявления случаев туберкулеза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Методологию исследования рекомендуется использовать специалистом противотуберкулезной службы, руководителем специализированных клиник фтизиатрического профиля при разработке новых статистических форм отчетности.
2. Разработанная методика расчета уровня коэффициентов качества фтизиатрической помощи может быть использована для официальной статистической отчетности при экспертизе качества выполнения противотуберкулезных мероприятий.
3. При подготовке медицинских кадров на постдипломном этапе в учебные программы следует внести разделы по социально-гигиенической оценки больных туберкулезом и управлению противотуберкулезной службой на основании медико-организационных технологий.
4. При проведении мониторинга системы лекарственного обеспечения следует учитывать ключевые и дополнительные индикаторы обеспеченности фармацевтическими препаратами. Для проведения количественной оценки и мониторинга на разном уровне выявления больных и исходов пациентов, необходимо внедрить автоматизированную информационную систему «Национальный регистр больных туберкулезом Республики Казахстан».
СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 Сагын Х.А., Назирова Н.И. Проблемы туберкулеза в Республике Казахстан и пути решения. // Материалы II съезда врачей и провизоров Республики Казахстан. - Астана, 2002. - Том I. - С. 574-576.
2 Сагын Х.А., Назирова Н.И.. Есенбаева Г.Т. Профилактический осмотр и диспансеризация сельского населения - первейшая задача Года здоровья. // Опыт, проблемы и перспективы реформирования системы здравоохранения в Республике Казахстан: Материалы II Республиканской научно-практ. конф. с участием международных организаций. - Алматы, 2002. - С. 88-89.
3 Сагын Х.А., Ракишев Г.Б., Назирова Н.И. Проблемы туберкулеза в Республике Казахстан. // Опыт, проблемы и перспективы реформирования системы здравоохранения в Республике Казахстан: Материалы II Республиканской научно-практ. конф. с участием международных организаций. - Алматы, 2002. - С. 204-207.
4 Сагын Х.А., Сексенбаев Б.Д., Назирова Н.И. Вопросы совершенствования службы крови в Республике Казахстан. // Актуальные вопросы гематологии, трансфузиологии и внутренней медицины: Материалы республиканской конф. - Караганда, 2002. - С. 98-99.
5 Диканбаева С.А., Назирова Н.И. Проблемные вопросы туберкулеза на селе и пути их решения. // Актуальные вопросы и перспективы дальнейшего развития сельского здравоохранения в Республике Казахстан: Материалы международной конф. - Павлодар, 2003. - С. 83-85.
6 Сагын Х.А., Назирова Н.И. Организация первичной медико-санитарной помощи сельскому населению, ее приоритеты. // Актуальные вопросы и перспективы дальнейшего развития сельского здравоохранения в Республике Казахстан: Материалы международной конф. - Павлодар, 2003. - С.192-194.
7 Диканбаева С.А., Назирова Н.И. Роль медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в борьбе с туберкулезом. // Информационный Вестник Медицинского центра Управления делами Президента РК. - Астана, 2003. - №4. - С. 28-30.
8 Ракишев Г.Б., Исмаилов Ш.Ш., Баймуханова К.Х., Назирова Н.И., Лаврентьева В.И., Даметов У.С., Ахметгалиева С.С., Нугуманов Т.К., Шубина С.В., Белоусов А.Ю., Юрченко И.В. Разработка, внедрение и эксплуатация автоматизированной информационной системы «Национального регистра больных туберкулезом в Республике Казахстан» с возможностью слежения за мультирезистентным туберкулезом. // Методические рекомендации. - Астана, 2004. - 124 с.
9 Rakishev G., Belova E., Nazirova N., Baimukhanova K., Belinskaja G. Implementation of WHO TB fighting strategy adapted to conditions in the Republic of Kazakhstan (RK). // Pulmonology/ Suppl. Abst. book 3-rd Congress of Europ. Region Lut. Union Tuberc. Lung Dis. - Moscow, June 22-26, 2004. - №75. - P. 23.
10 Диканбаева С.А., Ракишев Г.Б., Баймуханова К.Х., Исмаилов Ш.Ш., Назирова Н.И., Лаврентьева В.И., Ахметгалиева С.С., Нугуманов Т.К. Некоторые предварительные результаты по оценке сведений, полученных на основе базы данных Национального регистра больных туберкулезом в Республике Казахстан. // I Конгресс фтизиатров Казахстана. - Алматы, 2004. - С. 67-69.
11 Диканбаева С.А. Ракишев Г.Б., Баймуханова К.Х., Назирова Н.И., Куанбаев Д.Н., Белинская Г.Д., Ахметгалиева С.С., Лаврентьева В.И., Даметов У.С. Реализация адаптированной программы борьбы с туберкулезом в Республике Казахстан и ее результаты. // I Конгресс фтизиатров Казахстана. - Алматы, 2004. - С.69-73.