Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, списка использованных источников, приложения. Список литературы содержит 364 источника, из них, 302 - на русском и 62 - на иностранном языках.
Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, содержит 32 таблиц и 14 рисунков.
ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Методологическая база, используемая в данной работе, направлена на реализацию цели и задач исследования. Планирование комплексного социально-гигиенического и медико-организационного исследования вместе с организацией и применением современных методик, в полной мере, способствовало получению достоверных результатов.
Высокий уровень множественной лекарственной устойчивости, некачественный лекарственный менеджмент, большая текучесть и неукомплектованность кадров, недостаточная интеграция фтизиатрической службы с сетью ПМСП, отсутствие социальной поддержки уязвимых групп больных туберкулезом, наряду со специфическими особенностями национального здравоохранения как системы, внутренние закономерности его развития усиливают актуальность и объективность научного исследования.
Для полноты полученного материала использованы результаты собственной информационной базы: анкеты пациентов, больных туберкулезом и врачей-фтизиатров. Проведено динамическое наблюдение больных туберкулезом и оценка качества фтизиатрической помощи. Выполнена выкопировка сведений из медицинских карт, проведено изучение научной литературы и нормативной базы, проанализированы материалы официальной статистической отчетности.
Источником информации о показателях заболеваемости, болезненности по туберкулезу, инвалидности и смертности от него, служили отчетные данные противотуберкулезных учреждений, официальные материалы Министерства здравоохранения Республики Казахстан, Государственного Комитета по статистике Республики Казахстан.
Фрагментами выполнения работы явились: обзор современной литературы по проблеме распространенности туберкулеза, статистические данные за семнадцатилетний период (1991-2007 годы), изучение нормативной базы по специализированной службе, материалы информационной базы на основе собственно разработанных форм, экспертная оценка полученного материала, определение социально-гигиенической характеристики контингентов больных туберкулезом, оценка деятельности фтизиатрической службы с анализом кадровой структуры и специализированного коечного фонда, разработка методических рекомендаций по совершенствованию оказания фтизиатрической помощи населению республики.
В качестве объектов исследования избраны специализированные учреждения противотуберкулезной службы (Национальный Центр проблем туберкулеза Республики Казахстан, областные противотуберкулезные диспансеры и больницы, туберкулезные отделения при центральных районных больницах (ЦРБ), именно: Карагандинский областной противотуберкулезный диспансер, Карагандинский городской противотуберкулезный диспансер, районная туберкулезная больница Бухарского района Карагандинской области, туберкулезное отделение при ЦРБ Улытауского района Карагандинской области; Алматинский областной противотуберкулезный диспансер, городской противотуберкулезный диспансер г. Алматы, областной туберкулезный диспансер г. Талды-Кургана, районная туберкулезная больница Аксуского района Алматинской области, туберкулезное отделение при ЦРБ Кербулакского района Алматинской области.
Для проведения исследования избраны г. Алматы, г. Караганда, в которых находятся медицинские организации, оказывающие специализированную фтизиатрическую помощь, имеющие серьезную базу для диагностики и лечения туберкулеза. Кроме того, в данных городах медицинские работники, одними из первых в республике, стали внедрять стратегию DOTS, рекомендованную ВОЗ.
В связи с выполнением фрагмента работы по определению социально-гигиенической характеристики пациентов, болеющих туберкулезом, а также особенностей обеспечения фтизиатров в сельской местности республики, были выбраны в Алматинской области: Аксуский и Кербулакский районы; в Карагандинской области - Бухарский и Улытауский районы, имеющие типичную инфраструктуру медицинских учреждений, оказывающих фтизиатрическую помощь.
Единицей наблюдения явился больной с установленным диагнозом туберкулеза.
Помимо источников официальной статистической отчетности, информационной базой исследования, служили лично разработанные автором формы медицинской документации:
1. Анкета социально-гигиенического исследования больного туберкулезом.
2. Карта динамического наблюдения за больным туберкулезом.
3. Анкета опроса врача - фтизиатра.
4. Карта экспертной оценки качества медицинской помощи больного с туберкулезом.
При проведении исследования были использованы информационный, социально-гигиенический, социологический, математико-статистический, прогностический, экспериментальный, аналитический методы и метод экспертной оценки. Анализ материала проведен с помощью современных методов статистики с использованием корреляционного анализа, вычисления интенсивных, экстенсивных показателей, средних величин, показателей динамического ряда, оценки достоверности.
Статистическая обработка результатов исследования проведена в соответствии с программным обеспечением и базировалась на методиках, разработанных таблиц с применением современных вычислительных систем (IBM / PQ). Использовался макет стандартных программ “Microsoft Excel”, “Statgraph”, “Access” с набором современных статистических методик, включая вариационную описательную статистику, программу корреляционного и регрессионного анализов. Достоверность различий в сравниваемых группах выполнена с использованием t - критерия Стъюдента.
Работа по сбору материала осуществлялась в 2003-2007 годах.
Таким образом, избранные методы исследования, объекты, информационная база, инструменты сбора и анализ результатов позволили создать методологическую основу для выполнения цели и задач исследования.
Выполнено формирование трех выборочных совокупностей с помощью метода направленного отбора:
- первая группа, включала больных туберкулезом - жителей г. Алматы, г. Караганды, получающих специализированную медицинскую помощь в городских специализированных лечебно-профилактических учреждений;
- вторая группа представляла контингент больных туберкулезом, проживающих в Аксуском и Кербулакском районах Алматинской области, и в Бухарском и Улытауском районах Карагандинской области. Представители данной группы получали фтизиатрическую помощь в сельских специализированных лечебно-профилактических учреждениях противотуберкулезной службы.
- третью группу составили врачи-фтизиатры со стажем работы в области фтизиатрии не менее трех лет, работающих в лечебных учреждениях фтизиатрической службы.
В соответствии с общепринятой методикой по определению необходимого числа наблюдений в комплексных социально-гигиенических исследованиях, и численности выборочной совокупности: 400-800 единиц наблюдений (Отдельнова К.А., 1980), выборочная совокупность городских и сельских больных туберкулезом составила, соответственно, в г. Алматы: 462 человека; по Алматинской области: в Аксуском районе - 245 человек, в Кер-булакском районе - 226 человек; в Караганде: 448 человек; по Кара-гандинской области: в Бухарском районе - 262 человека, в Улытауском районе - 216 человек.
Следовательно, объем выборочной совокупности в городской популяции населения:
по г. Алматы составляет 462 человека,
в сельских районах Алматинской области - 471 человек;
по г. Караганде: 448 человек;
в сельских районах Карагандинской области: 478 человек.
В опросе участвовало 150 врачей, что составило 10% выборку всей численности фтизиатров по республике за 2003-2005 годы (1482 человека).
Контингент обследованных включал больных обоего пола, получающих амбулаторную и стационарную помощь в учреждениях противотуберкулезной службы республики.
Была проведена экспертная оценка качества медицинской помощи больным туберкулезом и разработка методических рекомендаций по снижению уровня заболеваемости туберкулезом с определением путей совершенствования фтизиатрической помощи в республике, с включением системы мониторинга и оценки противотуберкулезных мероприятий, и контроля над туберкулезом в республике.
Таким образом, использование комплексного социально-гигиенического подхода при проведении данного исследования, наряду с углубленным изучением заболеваемости населения туберкулезом, проведением социологического опроса пациентов и работников системы здравоохранения (врачей), экспертной оценки качества медицинской помощи, в совокупности с применением современной методологической базы, позволило разработать рекомендации по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи больным туберкулезом.
Анализ показателей заболеваемости туберкулезом населения Казахстана за семнадцатилетний период (1991-2007 годы) показывает увеличение показателя заболеваемости в 2,0 раза в 2007 году (126,4 на 100 тысяч населения) по сравнению с 1991 годом (64,4 на 100 тысяч населения). Резкое увеличение показателя связано с социальными и экологическими последствиями, происшедшими в обществе за анализируемый период. В течение данного периода отмечается рост показателя заболеваемости туберкулезом детей с 23,3 (1991 год) до 30,5 (2007 год), с максимальным уровнем показателя в 1999 году (57,6 на 100 тысяч детей). В течение 1991-2007 годов показатель заболеваемости туберкулезом в республике возрос в 1,3 раза.
Установлено, что в динамике уровень заболеваемости туберкулезом городского населения за период 1991-2007 годов возрос в 2,4 раза (с 59,3 до 145,2 на 100 тысяч населения), и сельского населения в 1,5 раза (с 71,2 до 105,4 на 100 тысяч населения). Необходимо указать, что если в 1991 году имело место преобладание показателей заболеваемости туберкулезом сельского населения (71,2 на 100 тысяч населения) над городскими (59,3 на 100 тысяч населения), то в 2007 году отмечается обратная тенденция: преобладание показателей заболеваемости городского населения (145,2) над сельским (105,4 на 100 тысяч населения), р<0,05, что взаимосвязано с миграционными процессами, безработицей, снижением уровня жизни населения республики.
Примечательно, что заболеваемость городского населения Алматинской области за период 2001-2007 годов, и Карагандинской области осталась почти на прежнем уровне, и в 2007 году показатель заболеваемости туберкулезом городского населения Алматинской области (129,4) несколько ниже среднереспубликанского (145,2 на 100 тысяч населения), в то время, как показатель заболеваемости городского населения Карагандинской области несколько превышает республиканский уровень (148,1 на 100 тысяч населения).
Однако, анализ заболеваемости туберкулезом сельского населения в Республике Казахстан показывает снижение уровня заболеваемости в течение 2001-2007 годов по Алматинской области (с 112,8 до 89,4 на 100 тысяч населения) и в Карагандинской области (с 129,5 до 97,6 на 100 тысяч населения). При этом, в данных областях республики в 2007 году уровень заболеваемости ниже среднереспубликанского показателя (105,4 на 100 тысяч населения).
Одновременно, исследуя показатели заболеваемости туберкулезом детей, подростков, взрослых и всего населения Казахстана, необходимо отметить снижение показателей во всех указанных группах, и в целом по республике. При этом, снижение показателя заболеваемости туберкулезом произошло у детей - на 37,0%; подростков - на 18,6% и взрослых - на 21,0%, рисунок 1.
Болезненность туберкулезом является важным показателем, характеризующим эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и качество оказания специализированной фтизиатрической помощи. Анализируя болезненность туберкулезом населения в Республике Казахстан в 1991-2007 годах, следует указать, что в 2007 году данный показатель (283,6 на 100 тысяч населения) почти соответствует показателю болезненности туберкулезом населения республики в 1992 году (282,5 на 100 тысяч населения). Примечательно, что за исследуемый период наибольший показатель болезненности туберкулезом отмечен в 2004 году (449,5), и рост показателя имеет место с 1995 года (271,1 на 100 тысяч населения). При этом, после введения DOTS - терапии в республике установлено некоторое снижение показателя в течение 1999-2000 годов (323,0 - 327,5) с последующим его ростом включительно до 2005 года (449,5 на 100 тысяч населения).
Рисунок 1 - Заболеваемость туберкулезом детей, подростков и взрослых в Казахстане в течение 2001-2007 годов (на 100 тысяч населения).
Снижение показателя болезненности туберкулезом в РК в 1999-2000 годах, мы связываем с введением в республике в 1998 году ряда законодательных актов по снижению туберкулеза и принятием DOTS - стратегии.
Однако, рост показателя болезненности туберкулезом с 2001 года объясняется развитием мультирезистентных микобактерий и развитием лекарственной устойчивости МБТ. Вместе с тем, предпринятые в 2007 году мероприятия по борьбе с туберкулезом, включая Национальный план действий с разработкой региональных программ борьбы с туберкулезом на 2008-2010 годы, создание системы мониторинга и оценки мероприятий, и формирование единой электронной базы данных по борьбе с туберкулезом, способствовали снижению показателя в 2007 году до уровня - 283,6 на 100 тысяч населения.