Автореферат: Совершенствование деятельности фтизиатрической службы на основе внедрения медико-организационных технологий

Следует указать, что дифференцировано по группам населения наблюдается динамика болезненности туберкулезом во всех группах (дети, подростки, взрослые), рисунок 2. Резкое снижение показателя болезненности туберкулезом произошло в 1999 году (через год после внедрения DOTS - терапии в республике). Однако, далее отмечается увеличение показателя болезненности во всех избранных группах (у детей, подростков и взрослых), что по нашему мнению, связано с развитием мультирезистентных микобактерий туберкулеза.

Рисунок 2 - Болезненность от туберкулеза а Республике Казахстан в различных группах населения (на 100 тысяч населения).

За пятнадцатилетний период (1991-2005 годы) показатель инвалидности от туберкулеза в Казахстане имеет тенденции к увеличению с колебаниями показателя: 14,5 (1995 год) и 23,4 на 100 тысяч населения (1998 год). При этом, в 2005 году показатель инвалидности при туберкулезе (19,3 на 100 тысяч населения) превышает данный показатель в 1991 году (17,6 на 100 тысяч населения) - на 8,8%.

Анализ показателя смертности в течение 1991-2007 годов показывает рост смертности с 10,6 до 18,1 на 100 тысяч населения. Примечательно, что наибольшие показатели инвалидности и смертности от туберкулеза зафиксированы в 1998 году. Однако, предпринятые Правительством и противотуберкулезной службой, мероприятия не способствовали резкому снижению данных показателей в дальнейшем.

Нами рассчитан прогноз заболеваемости, инвалидности и смертности от туберкулеза на 2012 и 2018 годы. Прогноз ситуации проведен на основании регрессионной модели: соответствующих аппроксимирующих показателей регрессии и расчета индекса соотношения показателей заболеваемости, инвалидности и смертности от туберкулеза, и численности населения республики. При разработке математических моделей для получения гипотетических показателей использованы рекомендации Е.Н. Шиган, 1986; Fujimasa I., Kaihara S., Atsumi K., 1978; Kaihara S. et al, 1979.

По рассчитанному нами прогнозу, к 2012 году уровень заболеваемости туберкулезом по республике составит 142,2; к 2018 году - 147,6 на 100 тысяч населения; и соответственно, инвалидность составит 20,8 и 19,0 на 100 тысяч населения. В то же время, показатели смертности в соответствии с прогнозом в 2012 и 2018 годах будут равны: 26,7 и 19,7 на 100 тысяч населения, рисунок 3.

Рисунок 3 - Прогноз эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Республике Казахстан (на 100 тысяч населения).

Среди обследованных лиц обоего пола в группе городских жителей преобладали представители возрастной группы 20-29 лет (25,4±1,8%), 30-39 (22,0±2,0%) и 40-49 лет (17,9±1,5%). Среди сельских жителей наибольшую группу составляли больные возрастной группы 30-39 лет (25,7±1,7%), 20-29 лет (22,0±2,1%) и 40-49 лет (18,6±1,3%).

Городские мужчины, болеющие туберкулезом, трудоспособного возраста 20-59 лет составили 78,7±3,6%; сельские мужчины данной возрастной категории - 85,7±4,1%, р<0,05. При этом, на долю городских женщин, больным туберкулезом, в активном трудоспособном возрасте приходится 81,4±3,6%, и сельских - 80,6±4,0%, р<0,05. Вместе с тем, удельный вес городских жителей с туберкулезной инфекцией составляет 65,3±3,1% в возрасте 20-49 лет, и сельских жителей 66,3±2,7%, р<0,05, то есть, значительная часть больных туберкулезом мужчин и женщин находятся в активном трудоспособном возрасте. В целом на долю обследованных лиц обоего пола в возрасте 20-49 лет приходится 65,9±3,9%.

Распределение больных туберкулезом по национальной принадлежности показывает, что среди городских жителей представители казахской национальности составляют - 48,6±2,1%, и среди сельских - 66,6±4,0%. Больные туберкулезом русской национальности выявлены чаще среди городских жителей: 32,7±1,8%, чем среди сельских жителей: 25,4±2,0%, р<0,05. При этом, доля больных другой национальности чаще отмечена среди городских (18,7±0,7%), нежели среди сельских жителей (8,0±0,7%), р<0,01.

Таким образом, среди обследованного контингента больных казахи составили 57,5±3,1%; русские - 29,4±1,6% и лица другой национальности - 13,1±0,5%, р<0,05.

В соответствии с характеристикой социального положения, среди лиц обоего пола больных туберкулезом, не работали 35,9±2,5%; инвалиды составили - 10,5±1,6%; пенсионеры по возрасту - 5,8%. Процент неработающего контингента, среди сельских жителей (40,2±2,5%) был достоверно выше, чем городского (31,7±1,8%), р<0,05; удельный вес инвалидов и пенсионеров среди городских и сельских жителей почти одинаков (таблица 1).

Таблица 1 - Характеристика социального положения больных туберкулезом (в %).

В совокупности, социально незащищенные больные туберкулезом, проживающие в сельской местности, составляют: 56,3±3,5%, что выше данного показателя у городских жителей: 48,3±1,8%, р<0,05. Среди неработающих преобладали больные с распространенными процессами в легких (76,5±3,1%), как и у представителей рабочих профессий (68,0±4,5%), в то время, как у служащих - чаще отмечается ограниченный туберкулезный процесс (58,2±6,4%), р<0,01.

Работающий контингент представлен в основном специалистами рабочих профессий (водители, сварщики, слесари и другие) - 22,6±1,8%; служащие составляют - 18,4±1,7%; животноводы - 4,9% и представители других профессий - 1,9±0,8%. Следует указать, что почти каждый десятый сельский житель, болеющий туберкулезом, работал животноводом (9,8±0,6%). Однако, среди городских жителей менее трети (28,1±1,7%) являлись рабочими, а каждый пятый (22,5±1,2%) - служащими, р<0,05.

Анализ больных туберкулезом по уровню образования показывает следующее распределение больных туберкулезной инфекцией среди городских и сельских жителей: менее трети (32,2±2,4%) имели средне-специальное образование; более четверти (26,5±3,0%) - среднее образование; каждый пятый - незаконченное высшее или высшее образование (22,9±0,7%) и неполное образование отмечалось у 18,4±1,2% больных. Вместе с тем, у городских жителей чаще имело место средне-специальное образование (38,6±2,5%), высшее и незаконченное высшее образование (29,3±2,2%) по сравнению с сельскими жителями, соответственно, 25,8±1,7% и 16,3±0,8%, р<0,05. В то время, как среднее образование (32,3±2,6%) и неполное среднее образование (25,6±2,0%) чаще отмечалось у представителей сельских районов Алматинской и Карагандинской области, чем у их соотечественников - жителей городов: Алматы и Караганды, соответственно, 20,9±0,6% и 11,2±0,3%, р<0,01.

Уровень среднемесячной материальной обеспеченности оценивается по размеру материальной обеспеченности на одного члена семьи. Доход ниже 5 тысяч тенге на одного члена семьи отмечается у 22,7±1,3% городских и более половины сельских жителей (57,5±4,2%); в размере 5-10 тысяч тенге: у 48,8±2,9% жителей г. Алматы и г. Караганды и более трети (37,6±2,0%) представителей сельских районов Алматинской и Карагандинской областей. И подушевой доход - свыше 10 тысяч тенге имеет место у 28,5±0,6% городских и только у 4,9±1,7% сельских семей, где проживает больной с туберкулезной инфекцией (р<0,01).

В 38,8±1,6% случаев у городских и сельских больных туберкулезом оценены жилищно-бытовые условия, как плохие; удовлетворительные - у 42,4±2,8% и хорошие - у 18,8±0,5% больных. Тем не менее, лишь 11,2±0,6% сельских больных имеют хорошие жилищно-бытовые условия, что в 2,4 раза ниже, по сравнению с городскими жителями (26,4±1,3%), страдающими туберкулезом, р<0,01.

Только 8,2±1,6% городских и сельских больных туберкулезом оценили качество своего питания, как полноценное; 22,7±1,2% - как удовлетво-рительное и 69,1±3,4% больных отметили, что характер их питания - неудовлетворительный, рацион недостаточно содержал питательные вещества и витамины.

Нами установлено, что сопутствующие заболевания имели 98,3±3,6% пациентов, в том числе: хронический алкоголизм и бытовое пьянство - 26,8±2,3%; хронические неспецифические заболевания легких - 20,4±1,7%; заболевания желудочно-кишечного тракта - 15,6±1,3%; заболевания сердечно-сосудистой системы - 10,2±0,8%; эндокринной системы - 8,3±1,2%; мочеполовой системы - 6,4±1,5%; опорно-двигательного аппарата - 5,2±1,1%; наркоманией страдали - 5,4±1,3% больных туберкулезом.

В 1998 году в Казахстане принята стратегия DOTS, которая стала осуществляться с 1999 года в масштабах всей страны. После начала осуществления стратегии DOTS показатель случаев туберкулеза с бактериовыделением снизился, однако заболеваемость туберкулезом продолжала повышаться.

Вместе с тем, проведенный нами анализ лекарственной устойчивости больных туберкулезом в республике за 2005-2007 годы демонстрирует высокий уровень множественной лекарственной устойчивости и высокий показатель «неудач лечения» среди новых случаев туберкулеза, в частности, легочного туберкулеза с положительным мазком мокроты.

Исследование общего числа пациентов с посевом обследованных на лекарственную устойчивость показывает, что среди группы пациентов, никогда не получавших лечение, снизился процент полностью чувствительных пациентов с 54,5% до 51,0%; количество устойчивых к лекарственной терапии при этом возросло с 45,5% до 49,0%; остался без изменений процент пациентов с монорезистентностью (9,1% - 9,1%); увеличилось число пациентов с множественной резистентностью (с 14,2; до 20,0%) и несколько снизилось общее число пациентов с полирезистентностью (с 22,2% до 20,0%) за период 2005-2007 годы, рисунок 4.

Рисунок 4 - Лекарственная устойчивость больных туберкулезом, ранее не получавших лечение (в %)

Параллельно в группе пациентов, получавших ранее терапию (? месяца) наблюдаются следующие изменения: сокращение числа пациентов чувствительных к лекарственной терапии (с 25,6% до 23,2%); некоторое увеличение числа устойчивых к лекарственным препаратам, пациентов (с 74,4% до 76,8%); почти без изменений зарегистрировано число пациентов с монорезистентностью (6,7% - 6,5%); увеличение на 20,8% пациентов с множественной резистентностью (с 41,9% до 52,9%) и некоторое сокращение числа пациентов с полирезистентностью (с 25,8% до 20,4%).

В целом, изучение общего числа пациентов, никогда не получавших и получавших лекарственной терапию, показывает в 2005-2007 годы сокра-щение числа лиц, чувствительных к лекарственным препаратам (с 40,2% до 38,0%); увеличение контингента лиц, устойчивых к терапии (с 59,8% до 63,9%); стабильное число пациентов с монорезистеностью (7,9% - 7,8%); увеличение числа пациентов фтизиатрического профиля со множественной резистентностью (с 27,9% до 35,9%) и незначительное снижение числа пациентов с полирезистентностью резистентностью (24,0% - 20,2%), рисунок 5, рисунок 6.

Рисунок 5 - Лекарственная устойчивость больных туберкулезом, ранее получавших лечение (в %).

Рисунок 6 - Число больных туберкулезом, чувствительных и устойчивых к лекарственной терапии (в %)

Таким образом, внедрение DOTS-терапии туберкулеза в Казахстане, отразилась на некоторой стабилизации показателей заболеваемости, болезненности, смертности и инвалидности. Тем не менее, ни один из данных показателей, кроме показателя инвалидности, не достиг уровня 1991 года.

На основании результатов опроса врачей фтизиатров установлено, что большинство респондентов (70,1%) считало необходимым для повышения интенсивности лечения введение новых, более прогрессивных технологий. Важным для сокращения длительности стационарного лечения 43,6% опрошенных врачей считали ранний перевод больных на амбулаторное лечение, а 33,9% - их перевод в отделение сестринского ухода.

Оценивая динамику качества медицинской помощи за последние годы, треть респондентов (33,9%) считала, что за последние годы оно улучшилось, 22,6% отмечали его ухудшение, 43,6% считали, что оно не изменилось. Среди факторов, снижающих качество медицинской помощи, врачи в большинстве случаев, указывали на низкую заработную плату персонала, высокую текучесть кадров. Далее по уровню значимости следуют недостаточное финансирование здравоохранения, и в силу этого слабая материально-техническая база здравоохранения.

Среди предложений высказанных врачами и направленных на совершенствование фтизиатрической помощи населению, можно отметить следующие: улучшение финансирования здравоохранения, в том числе фтизиатрической помощи (его высказали 40,5% опрошенных); совершенствование контроля над лечением (17,7%); улучшение контроля над приемом лекарственных препаратов больными, вплоть до принудительного лечения (за это высказались 43,6% респондентов); предоставление нуждающимся больным отдельной жилищной площади (65%), расширение льгот; создание консультативно-диагностических центров (3,2%); улучшение санитарно-просветительной работы, обязательная флюорография и диспансеризация населения (12,9%); более широкое развитие стационарозамещающих технологий (6,5%); организация более тесного взаимодействия с другими специалистами (8,1%).

Среди опрошенных пациентов большинство (73,7%) состояли на учете не более 5 лет; 12,1% - 5-10 лет; 14,1% - свыше 10 лет. Более длительным был указанный период у женщин.

Среди лечившихся в стационаре 11,7% отметили, что вынуждены были самостоятельно приобретать некоторые медикаменты. При амбулаторном лечении назначенные медикаменты большинство (82,2%) респондентов получило бесплатно; 3,7% покупали самостоятельно; 14,1% - получали бесплатно и приобретали самостоятельно.