Автореферат: Совершенствование аллергологической помощи населению Республики Казахстан

Исследование истинной распространенности бронхиальной астмы и других аллергопатологий среди населения г. Алматы и Алматинской области проводилось путем анкетирования с помощью специально созданной анкеты из 43 вопросов с последующим осмотром и консультацией врача-аллерголога (таблица 5). По результатам скрининга были выявлены ориентировочные показатели истинной распространенности бронхиальной астмы, которые составили 1,76% для сельского населения и 5,28% для населения г. Алматы, что может быть объяснено не только типичным превышением показателей в индустриальных городах, но и большей доступностью специализированной аллергологической помощи для жителей г. Алматы.

Используя же данные Агентства РК по статистике на 01.01.09, где общее население РК равно 15 219,3 тыс. человек, а доля городского и сельского населения равны 57,1 и 42,9%, соответственно, получаем средний стандартизованный показатель для Алматинского региона, равный 3,77%.

Сравнивая же показатели с данными, полученными в ходе скрининга в 1995-1997 году, где показатель Алматинского региона составлял 1,91%, получаем, что распространенность БА в Алматинском регионе выросла в 1,97 раза.

Аналогичный подход к распространенности всех аллергических заболеваний показал показатель, превышающий 40%, что по сравнению с 23,8% в 1997 году, дает прирост в 1,68 раза.

Таблица 5 - Болезненность бронхиальной астмой населения г. Алматы и Алматинской области по данным скринингового исследования (2007 г.)

На фоне проведения скрининга на выявление аллергических заболеваний и бронхиальной астмы, проводилось изучение применимости современных тестовых методик для первичной диагностики аллергического ринита и уровня контролируемости астмы - SQUAR-E и ACT.

Из 95 больных, кому было предложено заполнить анкеты, согласились 89 человек, что составило 93,7%, что в принципе является достаточным показателем комплайенса. Таким образом, этим этапом исследования было охвачено 89 человек, среди которых было 64 сельских и 25 городских жителя (71,9 и 28,1%, соответственно).

Среднее время заполнения анкеты составило 3,5 минуты. Дополнительных вопросов у пациентов практически не возникало, что говорит о доступности и простоте самого теста. Внесение данных в компьютер с подсчетом результатов занимало дополнительно около 3 минут на одного пациента.

Среди 64 сельских жителей положительный результат SQUAR-E был определен у 38 пациентов (59,4%), среди них аллергический ринит впоследствии диагностировали у 26 пациентов (40,6%). Среди городских пациентов SQUAR-E был положителен в 64,0% (16 человек), а у половины (12 человек, 48%) диагностирован аллергический ринит. Однако с учетом задач данного этапа мы сочли нецелесообразным разделять пациентов по принципу город/село, а объединить их в общую группу. Полученные результаты представлены в так называемом «латинском квадрате» (таблица 6)., являющимся одним из средств анализа, рекомендуемых доказательной медициной.

Таблица 6 - Результаты скрининга пациентов учреждений ПМСП на аллергический ринит с помощью.

На основании анализа полученных данных, а также реалий кадрового и материально-технического оснащения учреждений ПМСП, был разработан алгоритм первичной скрининговой диагностики и менеджмента аллергического ринита и бронхиальной астмы с помощью Теста-опросника по первичной диагностике аллергического ринита (SQUAR-E, UCB, Бельгия) и Теста по контролю над астмой (ACT, Quality Metric Inc., Великобритания). Предлагаемый алгоритм диагностики аллергического ринита и атопической бронхиальной астмы приведен на рисунке 3.

Рисунок 3 - Алгоритм диагностики аллергического ринита и бронхиальной астмы на уровне ПМСП.

По полученным данным были подсчитаны параметры алгоритма как диагностического метода:

Se (чувствительность) = 38 : 38 х 100% = 100 % (1)

Sр (специфичность) = 35 : 51 х 100% = 68,6 % (2)

Достоверность = (100 + 68,6) / 2 = 84,3 % (3)

Прогностическая ценность отрицательного результата

ПЦ(-) = 35 : 35 х 100% = 100 %. (4)

Прогностическая ценность положительного результата

ПЦ(+) = 38 : 54 х 100% = 70,4 %. (5)

Таким образом, данный алгоритм показал чрезвычайно высокую чувствительность при недостаточно высокой специфичности и средних показателях общей достоверности. Однако для скрининговых тестов основным показателем является чувствительность, т.е. способность не давать ложноотрицательных результатов, что доказывается высокой прогностической ценностью отрицательного результата. Недостаточная специфичность, т.е. возможность получения ложноположительных результатов в медицинской практике компенсируется дальнейшим обследованием - высокоспецифичными диагностическими методами или консультациями специалистов как в данном случае. При увеличении объема наблюдений чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата скорее всего составили бы цифру меньшую 100%, однако полученные данные подтверждают основную гипотезу о потенциальной применимости данного метода для первичной скрининговой диагностики АР и жизнеспособности апробированного алгоритма.

Современный уровень техники и развитие информационных технологий выдвигают перед медицинской наукой и, в первую очередь, практическим здравоохранением, новые требования. В экономически развитых странах мира информатизация в здравоохранении широко распространена и быстро прогрессирует, практически не отставая от других отраслей хозяйства. В Казахстане, как и во всем «постсоветском» пространстве, в этом плане медицина находится в положении аутсайдера. И это на фоне выдающихся достижений в информатизации отечественной банковской системы, пенсионной реформы, налоговой и регистрационной служб, которые по развитию обгоняют аналогичные структуры даже в Российской Федерации. Аналитики признают, что отечественная медицина в плане информатизации отстает как минимум на 10-15 лет, а с учетом скоростей развития компьютерных технологий, это огромный срок.

Тем актуальнее быстрейшее внедрение опыта зарубежных стран, но, вместе с тем, создание и внедрение собственных технологий, максимально приближенных к отечественным условиям - особенностям системы здравоохранения, уровню компьютерной грамотности населения и медицинских работников, развитию инфраструктуры (коммуникации). Создание единой информационной системы здравоохранения в Республике Казахстан позволило бы решить целый ряд проблем, однако, надо признать, что нынешний уровень развития информационных технологий в отечественной медицине является сильным ограничивающим фактором. В то же время, единая информационная система здравоохранения, являясь интегрированным продуктом, позволяет выиграть в целом, но неизбежно будет иметь недостатки в решении «мелких» проблем по отдельным специальностям, отличающимся от других некоторыми характерными чертами.

Одной из таких обособленных специальностей является аллергология. Надо отметить, что аллергология вследствие относительной молодости (термину «аллергия» чуть более 100 лет, начало развития в середине 20-го века), имеет особенности, которые можно расценить и как недостатки, и как преимущества. Вот некоторые из них: высочайшая распространенность и беспрецедентно быстрый рост аллергических заболеваний; повсеместное распространение с выраженными региональными различиями; начало в молодом возрасте и частая инвалидизация трудоспособных пациентов; зависимость распространенности от экономической развитости страны; прямая связь с экологией; отсутствие стройной вертикальной и горизонтальной структуры аллергослужбы Республики; недостаточное число подготовленных специалистов-аллергологов; маскирование астмы за хроническим бронхитом, лечение больных не по профилю; маскирование причин смерти пациентов за сердечно-сосудистыми причинами; практически полная недоступность этиотропного лечения (отсутствие аллергенов для специфической иммунотерапии); оценка нетрудоспособности ориентируется часто на пероральную гормонозависимость, а некомпетентное применение пероральных кортикостероидов само по себе приводит к инвалидности; доказанная эффективность профилактических мероприятий и т.д.

Все это обуславливает крайнюю необходимость реформирования сложившейся системы менеджмента аллергических заболеваний и особенно астмы, как социально-значимого заболевания. Данный процесс невозможен без внедрения инновационных инструментов, разработанных с учетом специфики казахстанской системы здравоохранения и аллергологической службы.

С 2003 года в РНПАЦ НИИ КиВБ была начата работа по созданию регистра по астме, который после длительного тестирования, доработок и устранения замечаний, получил название Электронный регистр «Астма». В настоящее время Электронный регистр «Астма» является готовым продуктом, внешний вид интерфейса представлен на рисунке 4.

Широкое внедрение регистра натолкнулось на ряд технических и административных проблем. Тем не менее, даже по начальным результатам апробации выявлены потенциальные возможности и перспективы использования.

Рисунок 4 - Электронный регистр «Астма». Центральная часть.

Электронный регистр «Астма» отвечает следующим требованиям:

- совместимость со всеми распространенными марками компьютеров и операционных систем;

с целью ускоренного ввода данных в систему предусмотрено использование заранее подготовленных данных;

предоставление в распоряжение пользователей экранных форм, меню и подсказок, при работе с которыми не требуется специальной подготовки;

алгоритм программы построен так, что врач, заполнив чисто медицинскую часть электронного документа, автоматически подготавливает формы медицинской статистической отчетности, не занимаясь этим специально (на что в обычных условиях уходит очень много времени и вызывает негативное отношение к ведению медицинской статистической отчетности);

архитектура программного комплекса создана с учетом особенностей подготовки медицинского персонала;

для освоения программы не требуется предварительной специальной подготовки, интерфейс создан под интуитивное управление;

появляется возможность отказаться от ненужного в 90% случаев бумажного носителя;

обеспечение повышенной живучести и надежности хранения и восстановления данных при сбоях и отказах технических средств;

хранение больших объемов данных, ограниченных только размером подключенных дисковых массивов;

возможность последующего развития и расширения системы;

возможность оперативного доступа к данным исследований, хранящимся в базе данных;

возможность рассчитывать стоимость оказанных пациенту медицинских услуг;

возможность экспорта отчёта о проведенном обследовании в виде листа Microsoft Excel с последующей возможностью распечатки;

выборка пациентов по отдельным критериям, с возможностью выдачей отчета о найденных пациентах;

проведение трендов динамики состояния пациентов по данным разных посещений;

проведение интегрального анализа.

После апробации и внедрения регистра в условиях НИИ кардиологии и внутренних болезней, показавшей его жизнеспособность и соответствие вышеперечисленным требованиям, была проведена апробация в условиях ЛПО ПМСП (горполиклиника №3). По официальным данным отчетности поликлиники, в 2004-2005 году на учете с диагнозом «Астма» находилось 147 пациентов, в том числе инвалиды, пациенты с ранее установленным диагнозом и впервые обратившиеся. В 2005-2006 году эта цифра выросла до 153 больных, среди которых количество пациентов с впервые установленным диагнозом составило 5,23%. В период 2006-2007 г. этот на учете состояло 190 больных, что показывает наличие неуклонного роста болезненности астмой. Естественно, что эти показатели ни в коей мере не отражают истинную заболеваемость астмой, да и внедрение регистра не имело первостепенной задачи проведения эпидемиологических исследований по обращаемости или, тем более, активному выявлению больных. Тем не менее, из полученных сведений можно сделать ряд несомненных выводов касательно, в том числе, и эпидемиологических характеристик астмы.

По результатам функционирования электронного регистра численность больных на территории, прикрепленной к поликлинике №3, росла более быстрыми темпами и составила 187 больных за период 2005-2006 гг. и 265 больных за 2006-2007 гг., соответственно.

Болезненность астмой по данным официальной отчетности и данным, полученным при использовании регистра, отображены на рисунке 5.

Рисунок 5 - результаты внедрения Электронного регистра «Астма»

Как видно из диаграммы, и по официальным, и по нашим данным, отмечался как рост распространенности, так и постепенное ускорение темпов роста болезненности астмы. Однако если рост по результатам отчетности составил 4,1 % и 24,2 % на 2005-2006 и 2006-2007 гг., то по полученным в результате использования Электронного регистра «Астма» данным, эти показатели составили 27,2% и 41,7 %, соответственно. Это позволило увеличить на 39,5 % выявляемость астмы уже ко 2-му году функционирования регистра.

Кроме того, проведена апробация Электронного регистра «Астма» (периферическая часть) в ряде объектов ВКО, Акмолинской, Карагандинской и Костанайской области с целью проверки возможностей слияния баз через Интернет. Все базы, независимо от числа пациентов, благодаря своему относительно небольшому размеру были успешно получены даже через т.н. «дайл-ап» соединение и мобильный интернет, не говоря уже о высокоскоростных видах (Мегалайн, Алма-ТВ, выделенные линии и т.п.)