Автореферат: Совершенствование аллергологической помощи населению Республики Казахстан

Проведенное нами рандомизированное исследование распространенности и структуры аллергопатологии на территории двух регионов позволили научно обосновать ряд организационных решений - предложить и внести изменения в ведомственные статистические формы (ф12 и ф14-здрав.), а также в методики учета вызовов станции скорой медицинской помощи г. Алматы. Полученные в результате этих изменений данные дали неоценимую информацию об уровне и структуре обращаемости населения Казахстана за квалифицированной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощью.

Анализ данных за 2000-2002 годы позволил установить, что уровень распространенности аллергозов среди взрослого населения по обращаемости, в целом по стране, варьировал от 0,21 до 1,14 на 1 тыс. человек с определенными колебаниями по регионам. В частности, за время функционирования измененных форм налицо было изменение структуры официальной статистической отчетности в отношении аллергических заболеваний - наблюдался значительный прирост болезненности от 2000 к 2008-му году - от 4,8 на 1 тыс. населения в 2000 г. до 19,0 в 2008 г., т.е. в 3,96 раза (рисунок 1).

Общая заболеваемость взрослого населения Казахстана аллергическими болезнями составляла около 2/3 от показателей болезненности, несмотря на превалирование хронических патологий (аллергический ринит, бронхиальная астма, атопический дерматит), что можно объяснить только недостатками системного учета пациентов, отсутствием преемственности аллергослужбы и неэффективностью диспансеризации.

Рисунок 1 - Динамика болезненности и заболеваемости аллергическими болезнями подросткового и взрослого населения РК за период 2000-2008 гг. (на 1 тыс. населения)

В среднем по Республике за исследуемый период средняя продолжительность госпитализации по поводу аллергических заболеваний составила 10,2 койко-дня, а средняя летальность составила 0,6%, т.е. обострение хронического или острое аллергическое заболевание закончились фатально у примерно 6 пациентов на каждые 1000 госпитальных случаев. При этом необходимо отметить, что в ряде летальных случаев в качестве основного заболевания выступали поражения верхних дыхательных путей и пищевая аллергия.

Внесение изменений в регистрационные формы станции скорой медицинской помощи г. Алматы также дало ощутимые результаты. Одним из них было снижение абсолютного количества вызовов по поводу аллергических заболеваний по сравнению с 1997 годом. Резкое падение количества вызовов по сравнению с 1997 годом можно объяснить рядом причин:

Во-первых, внесенные изменения в систему учета аллергических патологий исключили смешивание их с другими болезнями, такими как воспалительные поражения придаточных пазух носа, бронхитами и, главное, отравлениями, шедшими ранее под грифом совместно с лекарственной аллергией.

Во-вторых, одной из причин могло стать повышение доступности и спектра лекарственных противоаллергических препаратов.

В-третьих, и это наиболее важно, имеет место повышение образованности врачей звена ПМСП в отношении аллергопатологий, а также популяризация знаний об аллергии и методах борьбы с ней среди населения, что косвенно свидетельствует о возможности реального влияния на потребность населения в медицинской помощи путем профилактических мероприятий.

Анализ возрастного состава лиц, вызвавших бригады ССМП г. Алматы по поводу любых аллергических патологий, за период 2003-2006 гг. показал, что скорая и неотложная помощь по аллергической патологии была востребована всеми возрастными группами населения, однако трудоспособное население выказывало большую потребность. По годам были колебания показателя, но всегда максимум приходился на 19-25 и 31-50 летний возраст - более 45% в 2006 году. Население обращалось за медицинской помощью в ССМП практически круглосуточно и даже в период работы территориальных амбулаторно-поликлинических организаций (около 40% вызовов). Однако наибольшее число вызовов приходилось на период от 18 до 24 часов, а наименьшее - с полуночи до 6 часов утра. Сезонные усиления нагрузок в летние и осенние месяцы присутствовали, но не явно.

По нозологической структуре вызовов видное место занимала бронхиальная астма (18,8 - 24,1%), заметную роль играла лекарственная аллергия (5,0 - 6,3 %), причем удельный вес этих патологий возрастал с годами (таблица 3). Однако при росте доли госпитализированных пациентов с лекарственной аллергией в 2006 г. при предыдущих относительно стабильных показателях, наблюдается снижение доли госпитализации с диагнозом «бронхиальная астма» (Таблица 3).

Таблица 3 - Динамика вызовов бригад скорой медицинской помощи в г. Алматы с 2003 по 2006 гг. по поводу бронхиальной астмы и лекарственной аллергии.

Данную тенденцию можно объяснить модернизацией подходов к лечению астмы, широким использованием небулайзерной терапии бригадами скорой медицинской помощи, улучшением дифференциальной диагностики между бронхитами и бронхиальной астмой с учащением выставления диагноза «астма» в нетяжелых случаях вместо диагноза «хронический бронхит», а также определенным эффектом проводимой РНПАЦ научно-методической работы совместно со станциями скорой медицинской помощи г. Алматы.

Надо отметить характерную закономерность - при практически одинаковых цифрах общего количества вызовов, количество вызовов по поводу бронхиальной астмы и лекарственной аллергии выросло с 2004 по 2006 гг. на 18,6% и 16,0%, соответственно.

Результаты исследований, приведенных выше, были использованы для научного обоснования предложений, направленных в Департамент лечебно-профилактической работы Министерства здравоохранения РК для принятия мер для дальнейшего развития аллергологической службы страны. Они были использованы с некоторыми коррективами как научно обоснованные данные при разработке ряда приказов.

Приказ МЗ РК «О совершенствовании медицинской помощи больным с аллергическими заболеваниями» (от 04.07.01 г. № 630) включал в себя квалификационную характеристику врача-аллерголога; положение о медицинской сестре аллергологического кабинета (отделения); положение о враче-аллергологе; положение о заведующем аллергологическим отделением; положение об аллергологическом кабинете (отделении) амбулаторно-поликлинической организации или амбулаторно-поликлинического подразделения объединенной больничной организации здравоохранения; положение об аллергологическом отделении больничной организации здравоохранения; положение о Республиканском научно-практическом аллергологическом центре (РНПАЦ). Таким образом, данный Приказ явился основополагающим в реорганизации аллергослужбы РК. После его введения в действие вскоре был учрежден РНПАЦ при НИИ кардиологии и внутренних болезней, на который была возложена научная, организационно-методическая, образовательная, лечебная и консультативная деятельность.

Второй основной Приказ, по которому в настоящее время работает аллергослужба РК - это приказ «Об утверждении номенклатуры организаций здравоохранения, стандартов структуры амбулаторно-поликлинических и больничных организаций, норм нагрузки врачебного персонала в организациях здравоохранения, штатных нормативов и типовых штатов организаций здравоохранения Республики Казахстан» (от 30.12.03 г. № 979). Этот Приказ включал в себя расчетные нормы обслуживания пациентов врачом-аллергологом и типовые штаты аллергологических подразделений амбулаторно-поликлинических организаций страны, а также штатные нормативы медицинского персонала аллергологических образований различного уровня (от кабинета ЦРБ до РНПАЦ). Научно обоснованные изменения штатной структуры аллергологических подразделений всех уровней позволили в 1,5-2 раза уменьшить нормативные нагрузки как высшего, так и среднего медицинского персонала. В частности, на уровне ПМСП одна должность врача-аллерголога выделена на 6,5-12,5 тыс. прикрепленного населения. Количество коечного фонда квалифицированной помощи составило 0,41-0,65 коек на 10 тыс. населения, специализированной - 0,28-0,46, соответственно.

В третьем Приказе «О деятельности медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» (от 21.03.06 г. № 124) определено место врача-аллерголога в ПМСП. Он регламентирует деятельность, типовую организационную структуру, типовые штаты и штатные нормативы организаций первичной медико-санитарной помощи (далее - ПМСП), функциональные обязанности медицинского персонала и нормативы объема и уровень медицинского обслуживания населения в поликлинике, центре ПМСП, врачебной амбулатории, медицинском пункте.

Созданный Республиканский научно-практический аллергологический центр НИИ кардиологии и внутренних болезней стал научно-методическим и лечебно-консультативным центром по клинической аллергологии. Подготовлена необходимая нормативная база для подготовки врачей и среднего медицинского персонала по аллергологии. Начато их обучение в рамках постдипломного тематического усовершенствования и Республиканских семинаров-совещаний.

Налажена высокоспециализированная помощь на базе Республиканского научно-практического аллергологического центра НИИ кардиологии и внутренних болезней. Определен перечень болезней аллергологического и пульмонологического профиля. Этот вид помощи за 7 лет существования РНПАЦ получили более 1000 аллергологических больных из всех регионов Казахстана.

Анализ деятельности аллергослужбы РК за время функционирования РНПАЦ выявляет явные положительные сдвиги в отношении количества специалистов, коечного фонда и качества оказания медицинской помощи.

Тем не менее, надо признать, что даже с учетом этого в настоящий момент развитие аллергослужбы РК не обеспечивает должной доступности специализированной и высокоспециализированной аллергологической помощи населению страны, а особенно в сельских регионах.

В связи с этим встает необходимость усиления борьбы с аллергическими заболеваниями с помощью повышения эффективности и преемственности медицинской помощи на уровне ПМСП.

С учетом специфики аллергических заболеваний самой характерной хронической аллергической патологией является бронхиальная астма, а типичным аллергическим заболеванием, требующим скорой и неотложной медицинской помощи является лекарственная аллергия.

На этом фоне была проанализирована 10-летняя динамика распространенности и заболеваемости бронхиальной астмой по формам ф12 и ф14-здрав, а также показатели истинной заболеваемости по данным скрининга населения г. Алматы и Алматинской области.

Распространенность (болезненность) и заболеваемость аллергической астмы среди взрослого населения разных регионов РК по данным обращаемости за период 2000-2006 гг. (на 1 тыс. соответствующего населения РК за этот год) имели четкую тенденцию к росту - от 3,15 до 3,49 на 1 тыс. человек, т.е. на 10,8%. В абсолютном выражении количество больных астмой по всей Республике выросло с 34333 человек в 2000 г. до 40908 человек в 2007 г., т.е. в 1,22 раза (рисунок 2). В сельской местности распространенность всей астмы была примерно в 1,5 раза меньше, чем в городе.

Доля впервые установленной астмы по данным обращаемости в их распространенности за эти годы была низкой и варьировала от 14,7% до 37,7%, в 2006, составляя в среднем 19,2%.

Более характерные особенности было получены при анализе аллергической астмы. В первую очередь, нас интересовал вопрос доля аллергической астмы в общей сумме всей астмы, объединяющей астму аллергического, неаллергического и смешанного генеза (таблица 4).

Как видно из таблицы, доля аллергической астмы нарастала и достигла в 2006 году максимальных значений (76,0%). Этот рост был выше в сельской местности, чем в городе, 79,5 и 72,8 %, соответственно. Эти цифры отражают истинную этиологическую структуру астмы и дополнительно подтверждают эффективность проведенной модернизации государственных форм статистического учета.

Рисунок 2 - Динамика болезненности бронхиальной астмой по данным ф12 за период с 2000 по 2007 гг. (суммарно по РК)

Таблица 4 - Доля аллергической астмы во всей астме взрослого населения РК по данным анализа формы ф12 (%).

Анализ внедрения формы ф14-здрав. также показал схожую картину. По всем регионам наблюдалась стабильная потребность в квалифицированной, специализированной и высокоспециализированной медицинской помощи по поводу бронхиальной астмы, заметное влияние на показатели оказало увеличение количества пациентов в госпитальных ЛПО республиканского уровня. Средняя длительность лечения в стационаре выписанных взрослых больных бронхиальной астмой в регионах и по РК за период 2000-2006 годы была более равномерной и составила в среднем 11,6 койко-дней, что определяется утвержденными стандартами диагностики и лечения. Стационарная летальность за анализируемые годы в среднем по стране составила 0,44%.