У больного, 26 лет, после переохлаждения появилась боль в области лопатки справа, повысилась температура. Боль усиливается при движении и глубоком вдохе.При осмотре на третий день болезни: общее состояние удовлетворительное. В правой лопаточной области по ходу межреберий определяется умеренная гиперемия кожи с отёчностью, на фоне которой множество сливающихся мелких везикул. Пальпация межреберья резко болезненна. Со стороны внутренних органов патологии не определяется.1.Необходимые дополнительные клинические и эпидемиологические данные.2.Предварительный диагноз, обоснование.3.Этиотропное лечение; разовая, суточная и курсовая дозы препаратов; обоснование необходимости этиотропного лечения; обоснование эффективности препаратов.1.Необходимо выяснить у больного возникали ли провоцирующие факторы помимо переохлаждения(стресс, травма, сопутствующие заболевания, лечение глюкокортикоидами и иммунодепрессантами, радиоактивное облучение, различные иммунодефицитные состояния), также узнать болел ли ветряной оспой,контактировал ли пациент с человеком, у которого были симптомы герпетической инфекции; на сколько повысилась температура тела, возникали ли боли, жжение и зуд, а также покалывание и парестезии по ходу периферических нервных стволов в зоне будущих высыпаний - в правой лопаточной области по ходу межреберий. .2.Опоясывающий лишай (herpes zoster),средней степени тяжести. На основании жалоб: повышение температуры тела, боль в области лопатки справа, усиливающиеся при движении и глубоком вдохе. Объективного осмотра:общее состояние удовлетворительное. В правой лопаточной области по ходу межреберий определяется умеренная гиперемия кожи с отёчностью, на фоне которой множество сливающихся мелких везикул. Пальпация межреберья резко болезненна.3.Препараты выбора этиотропной терапии: Ацикловир — 800 мг перорально 5 раз в сутки,(Фамцикловир - 500 мг перорально 3 раз в сутки, или Валацикловир - 1000мг перорально 3 раза в сутки) в течение 7–10 дней. Этиотропная терапия необходима для устранения причины заболевания . Эффективность: препарат тропен к герпесвирусу, так как после биотрансформации ацикловира трифосфат, встраиваясь в синтезируемую вирусом ДНК, блокирует размножение вируса.
Комментарии
Комментарий:Отлично, но в дополнительных клинических данных не забывайте об осмотре уха и возможном синдроме ХантаПациентка обратилась на прием к неврологу с жалобами на мышечную слабость, шаткость при ходьбе, головокружение, нечеткость видения. При осмотре состояние удовлетворительное, Т 36,6 ◦С, умеренный мидриаз, фотореакция зрачков на свет сохранена. Пульс - 68 /мин. АД 120/75 мм рт. ст. Со стороны органов дыхания и брюшной полости патологии не обнаружено. За 5 дней до заболевания ела вяленого лещас мужем, у которого развились подобные симптомы.1. Обоснуйте предварительный диагноз2. Укажите степень тяжести3. Объясните современные особенности эпидемиологии данного заболевания4. Охарактеризуйте возбудителя заболевания5. Назначьте этиотропную терапию1.Ботулизм,легкое течение. На основании жалоб на мышечную слабость, шаткость при ходьбе, головокружение, нечеткость видения; данных объективного осмотра: состояние удовлетворительное , температура 36,6, умеренный мидриаз, фотореакция зрачков на свет сохранена, пульс - 68 /мин, АД 120/75 мм рт. ст.Эпидемиологического анамнеза: за 5 дней до заболевание ела вяленого леща с мужем у которого развились подобные симптомы.2.Легкая степень.3.Особенности эпидемиологии ботулизма:-отсутствие контагиозности (не передается от больного к здоровому);- человек заражается ботулизмом при употреблении в пищу инфицированных спорами продуктов. Большая часть случаев ботулизма связана с употреблением продуктов консервирования – грибов, овощей, рыбы, мяса, сала и др.-раневой ботулизм может возникнуть вследствие загрязнения ран, в которых создаются анаэробные условия. При этом из попавших в рану спор прорастают вегетативные формы, которые и продуцируют ботулотоксины.4.Возбудитель ботулизма Cl. botulinum относится к роду Clostridium, семейству Bacillacea. Это анаэробная,грамотрицательная, подвижная вследствие наличия жгутиков, спорообразующая палочка размером (0,6 – 0,9) мкм. ; продуцируют нейротоксины (ботулотоксины).Споровые формы клостридий выдерживают температуру 6 °C в течение нескольких месяцев, 100 °C – в течение нескольких часов, 120 °C – в течение 30 мин. Вегетативные формы размножаются при температуре 28-35 °C ( тип Е - 3 °C),бактерий малоустойчивы во внешней среде, погибают при температуре 60 °C.
5.Специфическая терапия: при неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В), перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз.Подавление жизнедеятельности возбудителей ботулизма в ЖКТ и предупреждение возможного образования токсина: антибиотикотерапия – хлорамфеникол по 0,5 г х 4 раза в сутки в течение 5 дней, при нарушениях глотания – внутримышечно по 1 г х 3 раза в сутки в течение 5 дней, или ампициллин по 0,5–1 г х 4 раза в сутки внутрь.У больного, 45 лет, появилась неловкость при открывании рта и чувство жжения в области пальца правой кисти, который он занозил 10 дней тому назад. Заноза была удалена, ранка зажила. На 3-й день болезни состояние ухудшилось: не мог полностью открывать рот, с трудом разжевывал и глотал твердую пищу, присоединились тянущие боли в области спины. На 5-й день появились общие судороги. При поступлении в стационар на 6-й день болезни: выражен тризм, глотание затруднено, мышцы шеи, брюшного пресса напряжены, потливость, температура 39° С, Р- 84 в минуту, удовлетворительных свойств, дыхание не нарушено. Общие судороги кратковременные, редкие, 3-4 раза в течение суток.1.Выделите ведущие синдромы заболевания.2.Обоснуйте предварительный диагноз.3.Определите степень тяжести заболевания и обоснуйте ее.4.Специфическая терапия.5.Изложите методику введения ПСС.1.Ведущими синдромами являются синдром тонического напряжения скелетных мышц и судорожный синдром; так же имеет место интоксикационный синдром.2.Предварительный диагноз - столбняк, генерализованная форма,тяжелая форма . На основании наличия типичной клинической картины(тризм жевательных мышц, повышения тонуса скелетной мускулатуры, дисфагия, судороги).Эпидемиологического анамнеза :данные о травме, сопровождавшейся нарушением целостности кожи.3.Тяжесть заболевания - тяжелая. Эта степень тяжести выставлена, поскольку инкубационный период при ней составляет 1-2 недели, а симптомы нарастает в течение 3-5суток. Характерен выраженный гипертонус мышц всего тела, лихорадка до 39 градусов, судорожные приступы короткие и редкие.(неправ)4.Специфическая терапия включает в себя введение противостолбнячной сыворотки (для нейтрализации циркулирующего экзотоксина вводят внутримышечно однократно 50–100 тыс. МЕ противостолбнячной очищенной концентрированной сыворотки) или 1500—10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина с предварительной проверкой индивидуальной чувствительности к ним. Эти препараты следует вводить в максимально ранние сроки, поскольку столбнячный токсин свободно циркулирует в крови не более 2—3 сут, а связанный токсин не инактивируется, что снижает терапевтический эффект и антибиотикотерапию (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны).
5.Противостолбнячная сыворотка вводится на максимально ранних сроках, однократно, внутримышечно, в дозировке 50-100тыс МЕ, с предварительным тестом на индивидуальную чувствительность. После введения гетерогенной противостолбнячной сыворотки необходимо наблюдать за больным в течение 1 ч из-за опасности развития анафилактического шока.Пациент поступил в инфекционную больницу на второй неделе от начала болезни. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38°С с ознобом, общей слабости, тошноты, однократно рвоты. Лихорадка длилась 3 дня, после чего заметил потемнение мочи, а через день − пожелтел. С появлением желтухи состояние улучшилось. Объективно: температура тела нормальная, иктеричность склер и кожи, брадикардия, печень +2 см, селезенка не пальпируется. Моча темная, кал светлый.
-
Ваш предполагаемый диагноз
-
План дополнительных методов исследования
-
План лечения
Задача 2У пациентки, находящейся в стационаре в связи с вирусным гепатитом В, подтвержденным иммунологически, отмечено ухудшение состояния, появилась заторможенность, усилилась желтуха, появился геморрагический синдром. Билирубинемия - 350 мкмоль\л, АЛТ - 5,2 ммоль/(ч×л), протромбин - 48 %.1. Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование2. План дополнительных методов исследования3. План лечения
Задача 3В отделение поступил пациент с жалобами на слабость, отсутствие аппетита, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи. Болеет в течение 3х недель. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (астено-вегетативному, артралгическому). С появлением желтухи состояние не улучшилось. При иммунологическом исследовании: Ig G HAV – отр., HbsAg – пол., Ig M Hbcor Ag - пол., РНК HCV – отр.
-
Ваш диагноз и его обоснование
-
Тактика ведения
Задача 1
1.Острый вирусный гепатит А,желтушная форма,средней степени тяжести2.ОАК,Биохимический анализ крови: фракции билирубина, АЛТ, АСТ, Холестерин, ЩФ, ГГТ, тимоловая,сулемовая пробы, коагулограмма(протромбиновый индекс) ,стеркобилин в кале,уробилин в моче. Иммунологическое исследование: IgM HAVУЗИ печени,ОБП.3.Режим полупостельный, стол № 5( в остром периоде и последующем периоде реконволесценции до 6 месяцев),обильное питьё (до 2–3 л в сутки). Патогенетическая терапия: энтеросорбенты, внутривенно капельно 5% раствор глюкозы или раствор Рингера по 800–1200 мл.
Задача 2
1.Острый вирусный гепатит В,желтушная форма,тяжелая степень, осложн. острая печеночная недостаточностьОбоснование:уже лечится в стационаре по поводу гепатита В ,так как у больного вирусный гепатит подтвержден иммунологически, отмечено ухудшение состояния, появилась заторможенность, выражено нарастание желтухи,появление геморрагического синдрома. Лабораторных данных: Билирубинемия - 350 мкмоль\л,повышение АЛТ -( 5,2 ммоль/(ч×л)), протромбин - 48 %.2. ОАК,Биохимический анализ крови: фракции билирубина, АСТ, Холестерин, ЩФ, ГГТ, тимоловая,сулемовая пробы, коагулограмма,стеркобилин в кале,уробилин в моче.УЗИ печени,ОБП.3.Режим постельный, стол № 5( в остром периоде и последующем периоде реконволесценции до 6 месяцев),обильное питьё .Проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до 500–1000 мл/сут. 10–20% раствора альбумина 200–400 мл/сут. Викасол по 5-10 мг п/к 1 раз в сутки. Лактулоза по 15-30 мл 2-3 раза в день.Задача 3
1.Острый вирусный гепатит В,желтушная форма,средней степени тяжести.Обоснование: на основании жалоб : на слабость, отсутствие аппетита, желтушность кожи и склер, темный цвет мочи. Болеет в течение 3х недель. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (астено-вегетативному, артралгическому). С появлением желтухи состояние не улучшилось. При иммунологическом исследовании: Ig M Hbcor Ag - пол.2.Режим полупостельный, стол № 5( в остром периоде и последующем периоде реконволесценции до 6 месяцев),обильное питьё .Проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до 500–1000 мл/сут.КомментарииКомментарий: Задача 1В плане обследование обязательно необходимо писать маркеры вирусных гепатитов.У пациента нет рвоты, т.е. он сможет получать достаточное количество жидкости перорально, поэтому он не нуждается в парентеральной введении растворов глюкозы и рингера.Задача 2Обследовать на маркеры ВГД, суперинфекция осложнение течение гепатита.Обязательно этиотропное лечение.Задача 3Обязательно этиотропное лечение.Вопрос 2ВыполненБаллов: 4,00 из 5,00 Отметить вопросТекст вопросаЗадача 1У пациентки, работающего в отделении реанимации при плановом обследовании трижды на протяжении года обнаружено повышение уровня АЛТ до 2,8 - 3,4 ммоль\л. Жалоб нет. Билирубин в пределах нормы. Печень увеличена до 1,5 см.