Материал: Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз

, сонлив. Кожные покровы и слизистые интенсивно иктеричные. Тоны сердца приглушены. Пульс - 82/мин., ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Билирубин крови 215,6 мкмоль/л с преобладанием прямого. Активность аминотрансфераз увеличена незначительно. На следующий день состояние больного резко ухудшилось. Сознание спутанное, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта. Печень не пальпируется. HbsAg – пол.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование.
   
2. 
   С чем связано ухудшение заболевания
   
3. 
   План дополнительных методов исследования
   

 Задача 2 Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с появившимся у него повышением трансаминаз: АлАТ - 2500 мкмоль/л (норма 30), билирубин в пределах нормы. Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет. При обследовании отмечено небольшое увеличение печени.

1. 
   Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.
   
2. 
   План дополнительных методов исследования
   
3. 
   Тактика ведения пациента
   

 Задача 3У пациентки через месяц после операции по поводу заболевания прямой кишки, появилась выраженная общая слабость, апатия, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии. При обследовании: ОБ – 87 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 7,3 ммоль/(ч×л); HbsAg – отр., Ig G HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV – отр.

1. 
   Ваш диагноз и его обоснование
   
2. 
   Тактика ведения
   

Задача 1.1.Диагноз: Отрый вирусных гепатит В, желтушная форма, тяжелое течение. Печеночная энцефалопатия 3 ст.Диагноз выставлен на основании:-жалоб пациента на головную боль, резкую слабость, «ощущение провала в пропасть»;-данные анамнеза: за 4 месяца до настоящего заболевания больной был выписан из хирургического отделения, где находился по поводу флегмонозного аппендицита, осложненного перитонитом. Аппендэктомия сопровождалась переливанием крови. После выписки и до настоящего заболевания злоупотреблял алкогольными напитками. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (артралгический, диспепсический и астеновегетативный синдромы), продолжительностью в течение 2х недель;-объективных данных: больной вял, сонлив. Кожные покровы и слизистые интенсивно иктеричные. Тоны сердца приглушены. Пульс - 82/мин., ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется;

-лабораторных данных:.билирубин крови 215,6 мкмоль/л с преобладанием прямого. Активность аминотрансфераз увеличена незначительно. HbsAg – пол.Печеночная энцефалопатия 3 ст., т.к. состояние больного резко ухудшилось. Сознание спутанное, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта. Печень не пальпируется. 2.Ухудшение состояния связано с развитием  печеночной энцефалопатии 3 ст.3. План дополнительных методов исследования:-Клинический анализ крови. - Клинический анализ мочи и кала на жёлчные пигменты (билирубин). -Биохимический анализ крови: протромбиновый индекс, тимоловая проба.Дополнительная лабораторно-инструментальная диагностика:-Холестерин, ЩФ, ГГТ, глюкоза, амилаза, общий белок и белковые фракции, ЦИК, криоглобулины, LE-клетки, нти-НВс IgM, DNA HBV- УЗИ брюшной полости. -Рентгенография органов грудной клетки.Задача №2.1. Диагноз: Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести.Диагноз выставлен на основании:-анамнеза:пациент состоит активным донором;-объективных данных: небольшое увеличение печени.-лабораторных данных: повышением  АлАТ - 2500 мкмоль/л, билирубин в пределах нормы.2. Дополнительные методы обследования:Обязательные лабораторные исследования: – клинический анализ крови; – биохимический анализ крови: АСТ, тимоловая проба; – иммунологическое исследование: Анти-HCV; HBS Ag; – клинический анализ мочи и кала на жёлчные пигменты (билирубин). Дополнительные лабораторные исследования: – биохимический анализ крови: холестерин, липопротеиды, триглицериды, общий белок и белковые фракции, глюкоза, калий, натрий, хлориды, СРБ, амилаза, ЩФ, ГГТ, церулоплазмин, железо, гормоны щитовидной железы; – коагулограмма; – определение группы крови, резус-фактора; – иммунологическое исследование: РНК HCV (качественный анализ), антидельта суммарные, анти-HAV IgM, анти-HEV IgM, ЦИК, LE-клетки, антиHBC IgM; анти-дельта IgM; HBEAg; анти-HBE; ДНК HBV (качественный анализ), аутоантитела, анти-ВИЧ, α-фетопротеин; – кал на скрытую кровь. Инструментальная диагностика(дополнительная): – УЗИ органов брюшной полости; – ЭКГ; – рентгенография органов грудной клетки; – чреcкожная пункционная биопсия печени;– ЭГДС.3. Тактика ведения:-диета стол №5;-этиотропная терапия - интерферон альфа-2;-энтеросорбенты;-витамины К,Е,С;-ферменты;-гепатопротекторы.

Задача №3.1. Диагноз: острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести.Диагноз выставлен на основании:- жалоб пациентки: выраженная общая слабость, апатия, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии;-данных анамнеза: была операция по поводу заболевания прямой кишки;-данных обследования: ОБ – 87 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 7,3 ммоль/(ч×л); HbsAg – отр., Ig G HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV – отр.2. Тактика:-диета стол №5;-этиотропная терапия - интерферон альфа-2;-дезинтоксикационная терапия:раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, альбумин, гемодез;-энтеросорбенты;-витамины К,Е,С;-ферменты;-гепатопротекторы.КомментарииКомментарий:Задание3- Диагноз выставлен на основании:HbsAg – отр., Ig G HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV – отр.Каким образом anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол, свидетельствует об остром вирусном гепатите С? ВИЧ-инфекцияУ больного  37 лет в течение нескольких месяцев отмечались повышенная потливость, кашель, периодически отходила кровянистая мокрота, потерял в весе 10 кг. За медицинской помощью не обращался, по совету соседки пил травяные чаи ("грудной сбор”). Две недели назад состояние ухудшилось: появилась умеренная головная боль, слабость, ухудшился сон. Температуру измерил только на 5-й день- 37,5^оС. Через несколько дней температура достигла 38,3^оС, была однократная рвота. Участковым врачом направлен в инфекционное отделение. При поступлении: состояние больного средней тяжести, T- 38,5^оС, пациент адинамичен, несколько заторможен. Кожа бледная, сыпи нет. Генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия. ЧД- 24\мин. АД 130/90 мм рт. ст. Ps-80\мин. Менингеальных симптомов нет. Анализ крови: Э-4,2 Г/л, л- 7,5 Г/л, СОЭ- 20 мм/ч, э-0, п-17%, с-64, лимф- 13%, м- 6%. Сахар крови- 4,5 ммоль/л. Гемокультура отрицательная. На рентгенограмме грудной клетки выявляется инфильтрация в левой верхушечной области. На 5-й день лечения выявлен слабо положительный симптом Кернига, повторилась рвота.1. Оцените имеющиеся клинические и лабораторные данные.2. Сформулируйте предварительный диагноз.3. Какие дополнительные данные о больном Вы хотели бы получить (сбор эпид. анемнеза)?4. Перечислите необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

5. Врачебная тактика в данном случае.1. У пациента есть поражение легких, интоксикационный синдром, синдром поражения ЦНС, гепатолиенальны синдром и генерализованная лимфоаденопатия.В анализе крови повышение СОЭ, палочкоядерный нейтрофилез, лимфопения.2. Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 2В. Бактериальная пневмония. Менингит? 3. Необходимо знать о половых контактах и количестве половых партнеров, характер труда (аварии, связанные с повреждением кожи и слизистых на рабочем месте у медработников), парентеральные вмешательства или повреждения, осуществлявшиеся инструментами,возможно контаминированными ВИЧ, переливание крови или ее компонентов, образ жизни (принимает ли инъекционные наркотики).4.Для подтверждения ВИЧ-инфекции необходимо провести:-первый этап - тесты для скрининга на ВИЧ-инфекцию, предназначенные для выявления суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ, которые проводят обычно с использованием иммуноферментного анализа (ИФА);-второй этап- методом иммунного блоттинга проводят подтверждающие (дополнительные) тесты, предназначенные для определения антител к отдельным антигенам вируса (gp41, gp120, gp160). Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делают на основании результатов второго этапа. Положительный результат подтверждающих тестов является основанием для постановки лабораторного диагноза «ВИЧ-инфекция».Провести посев мокроты для определения возбудителя пневмонии и чувствительности его к антибиотикам.Учитывая поражение ЦНС, необходимо провести люмбальную пункцию для исследования ликвора.5. При положительных результатах лабораторных исследований на ВИЧ-инфекцию необходимо:-начать АРТ:1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ): Зидовудин, Ламивудин, Тенофовир и др.2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ): Невирапин, Этравирин, Рилпивирин и др.3. Ингибиторы протеазы (ИП): Атазанавир, Дарунавир, Индинавир и др.4. Ингибиторы интегразы (ИИ): Ралтегравир.5. Ингибиторы слияния (фузии) (ИС): Энфувиртид.6. Антагонисты рецепторов (АР): Маравирок.Пациенту одновременно назначают не менее трех АРП.-антибактериальная терапия с учетом возбудителя пневмонии. 

Комментарии

Комментарий:Изменения со стороны легких расцененны неверно. В здравпункт общежития обратилась больная  20 лет, прибывшая на учебу из Замбии 9 месяцев назад. Жалобы  на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. Вес снизился с 70 кг до 62 кг. При осмотре состояние больной удовлетворительное.  Температура тела 37,7

^оС. Пиодермия  верхней части спины. Затылочные, подчелюстные, шейные и паховые лимфатические узлы симметрично увеличены до 1,5-2 см в диаметре, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, легко подвижны. В легких без патологии. P- 85\мин., АД 120/85 мм рт. ст. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта без особенностей.  Из анамнеза: имела связь до приезда в Россию в течение последних 2-х лет с мужчиной. Из письма узнала, что месяц тому назад он умер в инфекционной больнице.1.  Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.2.  Определите тактику врача здравпункта.3.Перечислите и обоснуйте методы обследования для постановления окончательного диагноза.4.Принципах лечения, диспансеризации и профилактики ВИЧ.1. ВИЧ-инфекция, стадия 2Б.Диагноз выставлен на основании:-жалоб пациентки:на невысокую температуру в течение месяца, ночные поты и похудание. Вес снизился с 70 кг до 62 кг;-данные анамнеза жизни: имела связь до приезда в Россию в течение последних 2-х лет с мужчиной. Из письма узнала, что месяц тому назад он умер в инфекционной больнице;-объективных данных: состояние больной удовлетворительное.  Температура тела 37,7^оС. Пиодермия  верхней части спины. Затылочные, подчелюстные, шейные и паховые лимфатические узлы симметрично увеличены до 1,5-2 см в диаметре, при пальпации безболезненные, кожа над ними не изменена, легко подвижны. В легких без патологии. P- 85\мин., АД 120/85 мм рт. ст. Со стороны органов желудочно-кишечного тракта без особенностей.2. Тактика врача: необходимо направить пациентку к врачу общей практики, откуда он направит на консультацию к врачу-инфекционисту.3.Необходимо провести:-первый этап - тесты для скрининга на ВИЧ-инфекцию, предназначенные для выявления суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ, которые проводят обычно с использованием иммуноферментного анализа (ИФА);-второй этап- методом иммунного блоттинга проводят подтверждающие (дополнительные) тесты, предназначенные для определения антител к отдельным антигенам вируса (gp41, gp120, gp160). Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делают на основании результатов второго этапа. Положительный результат подтверждающих тестов является основанием для постановки лабораторного диагноза «ВИЧ-инфекция».4. Лечение- АРТ (антиретровирусная терапия).Диспансерное наблюдение пациентов с ВИЧ-инфекцией осуществляется специально подготовленным врачом - инфекционистом центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями.