Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности
доказательств -1).
Комментарий: При показаниях к ее проведению следует использовать срединно латеральную эпизиотомию (начинать рассечение от средней линии промежности под углом
45°).
• С целью профилактики гипоксии плода и асфиксии новорожденного рекомендовано предпринять попытку перекинуть пуповину через головку плода, если после рождения головки плода пуповина расположена вокруг его шеи [2 0 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств - 5).
Комментарий: Если перекинуть пуповину через головку плода не удается, следует предпринять попытку родить тело ребенка через петлю пуповины и выполнить прием
«Сальто». Чтобы выполнить прием «Сальто», нужно поместить ладонь руки на затылок плода и отклонить головку плода лицом по направлению к бедру матери, что позволит родиться плечикам, затем телу и ногам плода [82-86]. Если прием «Сальто» выполнить не удается, следует пересечь пуповину между двумя зажимами, однако это увеличивает риск гиповолемии, анемии и гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденного [85].
• Рекомендовано при ведении родов у всех женщин обеспечить готовность к оказанию первичных реанимационных мероприятий новорожденному [3], [87].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств - 5).
Комментарий: Независимо от прогноза и факторов риска рождения ребёнка в асфиксии, персонал, участвующий в приёме родов, должен владеть первичной реанимацией новорождённого. Дежурный врач - неонатолог при принятии смены обязан проверить исправность используемого оборудования, наличие лекарственных препаратов,
необходимых для проведения первичной реанимационной помощи, перед родами -
ознакомиться с анамнезом матери и медицинской документацией для оценки перинатальных рисков для новорожденного, подготовить место для проведения первичной реанимации новорожденного, оценить перинатальные риски, обеспечить присутствие 2 -х и более специалистов, владеющих навыками первичной реанимации в полном объеме при прогнозировании рождения ребенка с необходимостью проведения реанимационных мероприятий.
21
• Рекомендовано при ведении родов у всех женщин обеспечить комплекс мер для
поддержания оптимальной температуры тела новорожденного для профилактики гипотермии [1], [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств - 5).
Комментарий: Перед рождением ребенка акушерке необходимо исключить наличие сквозняков, закрыть окна и двери родильного зала, включить источник лучистого тепла над столиком новорожденного, согреть лоток, пеленки для приема новорожденного,
проконтролировать температуру воздуха родильного зала по термометру, находящегося в родильном зале. Оптимальная температура воздуха должна быть не менее 24°С. После рождения необходимо немедленно обтереть ребёнка теплой пеленкой, мягко, без грубых движений, поменяв первую влажную пеленку на сухую.
• Рекомендовано при ведении родов у всех женщин проводить осмотр новорожденного с оценкой его состояния по шкале Апгар [88].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств - 5).
Комментарий: Первый осмотр новорожденного необходимо проводить непосредственно после рождения, с целью оценки состояния новорожденного, исключения видимых врожденных пороков развития. Оценка состояния ребенка по шкале Апгар производится через 1 минуту (60 секунд) и 5 минут после рождения. Не следует использовать оценку по Апгар как единственный критерий для обоснования диагноза асфиксии (Приложение Г). Термин асфиксия не должен применяться, если нет доказательств нарушений газообмена (кислотно-основного состояния крови) [89].
• Рекомендовано всех новорожденных, не требующих проведения реанимационных мероприятий после рождения, выкладьтать на живот и грудь матери,
обеспечив контакт «кожа к коже», для улучшения постнатальных исходов и стимуляции грудного вскармливания [90].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности
доказательств -1).
Комментарий: Выкладывание новорожденного на живот и грудь матери, и
обеспечение прямого телесного контакта «кожа-к-коже» в течение первого часа жизни
22
увеличивает частоту и продолжительность грудного вскармливания, снижает риск гипотермии.
• Рекомендовано отсроченное пересечение пуповины (обычно через 1-3 минуты от момента рождения плода) вне зависимости от ВИЧ-статуса пациентки с целью улучшения постнатальных исходов [3, 91].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: У доношенных детей основным преимуществом отсроченного пересечения пуповины является более высокий запас железа у детей в возрасте от рождения до шести месяцев [92], а также лучшее психомоторное развитие [93]. У ВИЧ-
инфицированных рожениц, у пациенток, живущих с ВИЧ-положительным партнером, и у пациенток с неизвестным ВИЧ-статусом нет доказательств того, что отсроченное пересечение пуповины увеличивает вероятность передачи ВИЧ от матери к новорожденному [3,91]. Слишком позднее пережатие пуповины сопровождается значимым повышением количества эритроцитов и уровня гемоглобина, что может приводить к метаболическим нарушениям, которые сопровождаются гипербилирубинемией и увеличением показаний к проведению фототерапии [92].
•Не рекомендована рутинная санация верхних дыхательных путей у детей,
родившихся с чистыми амниотическими водами и начавших самостоятельно дышать [3, 94].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарий: Исследования не подтверждают положительного эффекта рутинной санации верхних дыхательных путей, но показывают ее возможное неблагоприятное воздействие на новорожденного. Санация может приводить к стимуляции п. Vа^ш, вызывая брадикардию и развитие апноэ. Кроме того, процедура может приводить к повреждению слизистой оболочки верхних дыхательных путей и вторичному инфицированию [95].
•Рекомендовано осуществлять ранее прикладывание к груди всех новорожденных,
которые могут самостоятельно получать грудное молоко, если их состояние стабильно, а
мать и ребенок готовы к кормлению [3, 87].
23
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств - 5).
Комментарий: Существуют убедительные доказательства того, что раннее начало грудного вскармливания (в течение первого часа после рождения) и исключительно грудное вскармливание в течение первого месяца жизни имеет существенные преимущества в снижении неонатальной смертности и заболеваемости [96, 97].
•Не рекомендовано рутинное обмывание ребенка в первые 24 часа после рождения
[98].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств - 5).
Комментарий: Кожа новорождённого покрыта первородной смазкой (уегтх сазеот), защищающей кожу в период внутриутробного развития. Если кожа ребёнка загрязнена кровью или меконием, следует осторожно удалить загрязнение ватным тампоном, смоченным тёплой водой.
• Рекомендована антимикробная офтальмологическая обработка вскоре после родов для всех новорожденных для профилактики инфекционных заболеваний глаз [3], [99]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности
доказательств -1).
Комментарий: В Российской Федерации с целью профилактики инфекционных заболеваний глаз во время первичного туалета новорождённого рекомендуется использовать мазь глазную эритромицина 10 ООО ЕД/г (в индивидуальной упаковке). Мазь наносят в асептических условиях, после протирания каждого века стерильной медицинской марлей, профилактическое средство помещается в каждый нижний конъюнктивальный мешок в виде полосы длиной 1 см. Средство следует наносить легким массажем век, а
избыток раствора или мази можно удалить через одну минуту.
3.3.Ведение третьего периода р о д о в 11
• Рекомендовано парентеральное введение окситоцина** или карбетоцина** в
третьем периоде родов для профилактики послеродового кровотечения вследствие атонии матки [100-104].
11 Относится ко всем роженицам, если не указано иное.
24
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности
доказательств -1).
Комментарий: Окситоцин** вводят внутримышечно в боковую поверхность бедра в дозе 2 мл (10 ЕД) или внутривенно в дозе 5 ЕД в 500 мл раствора натрия хлорида** или декстрозы. Возможно введение окситоцина** внутривенно в дозе 5 ЕД в 50 мл раствора натрия хлорида**со скоростью 16,2 мл/час с помощью перфузора. Агонист окситоцина карбетоцин** вводят внутримышечно или внутривенно медленно сразу после рождения ребенка в дозе 100 мкг/мл [105]. При невозможности введения окситоцина** или карбетоцина** вводят #метилэргометрин** внутривенно медленно (в течение 60 секунд) в
конце второго периода родов после появления головы или передней части плеча плода в дозе 0,2 мг [3]. Следует учитывать кратковременность действия метилэрометрина и возможность повышения артериального давления.
• Рекомендовано с целью снижения риска послеродового кровотечения применять активное ведение 3 периода родов (введение утеротоников (АТХ О02А), пересечение пуповины между 1-й и 3-й минутами после рождения плода, самостоятельное рождение последа или его выделение наружными приемами в течение 30 минут) [106], [36].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности
доказательств -1).
Комментарии: Послед может быть выделен путем контролируемых тракций за пуповину, которые должен выполнять только обученный медицинский персонал,
принимающий роды. При отсутствии навыков у медицинского персонала необходимо дождаться признаков отделения плаценты и извлечь послед наружными методами.
Проведение контролируемых тракций за пуповину уменьшает риск задержки последа и ручного удаления плаценты [107-109].
• Пациенткам, которым была проведена медикаментозная профилактика послеродового кровотечения в третьем периоде родов, не рекомендовано рутинное проведение наружного массажа матки с целью профилактики послеродового кровотечения
[ПО].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности
доказательств -1).
Комментарий: Наружный массаж матки после влагалищных родов не связан со снижением риска послеродового кровотечения у пациенток, которым был введен
25