при помощи акушерского стетоскопа или фетального допплера после схватки в течение не
менее 1 минуты одновременно с определением ЧСС пациентки [2, 3,19,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств - 5).
• При поступлении в стационар рекомендовано провести влагалищное исследование с целью оценки состояния родовых путей, в том числе костной основы таза и места расположения головки по отношению к плоскостям таза, и определения тактики ведения родов [2, 3,19,20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств - 5).
Комментарии: Бритье промежности и лобка, и очистительную клизму в нормальных родах рутинно не производят и выполняют только по желанию пациентки [3].
2.3.Лабораторные диагностические исследования5
Перечень лабораторных диагностических исследований перед родами должен соответствовать клиническим рекомендациям «Нормальная беременность».6 При отсутствии исследований, которые необходимо выполнить в 3-м триместре беременности,
их выполняют при поступлении пациентки в стационар.
2.4. Инструментальные диагностические исследования7
•При поступлении в стационар рекомендовано измерение размеров таза
(пельвиометрия) с помощью тазомера с целью определения тактики ведения родов [25],
[26], [27].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств - 4).
Комментарий: Рост <150 см, поперечный размер пояснично-крестцового ромба Михаэлиса <9,5 см, продольный размер пояснично-крестцового ромба Михаэлиса <10,5 см,
межостистый размер < 1 0 см), отношение рост/ВДМ <4,7 могут свидетельствовать о формировании клинически узкого таза [28], [29], [27], [30], [31].
5 Относится ко всем роженицам, если не указано иное.
6ЬЦР5://уа<Ц.&к/1/6\УАУХ§хРЕН75ЮУУ
7Относится ко всем роженицам, если не указано иное.
11
• При неинформативности данных наружного акушерского и влагалищного исследования, аускультации плода, а также несоответствии размеров высоты дна матки и окружности живота сроку беременности рекомендовано УЗИ плода с целью определения положения и состояния плода, задержки роста и макросомии плода, а также локализации плаценты [32], [33, 34].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -1).
2.5.Иные диагностические исследования
Не применимо.
12
3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
3.1.Ведение первого периода родов8
•С началом активной фазы родов рекомендовано установить венозный катетер с целью своевременного начала интенсивной терапии при возникновении критической ситуации в родах и раннем послеродовом периоде [3], [35].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
•С целью профилактики акушерских осложнений рекомендовано не проводить родостимуляцию у пациенток, находящихся в латентной фазе первого периода родов, если состояние матери и плода остается удовлетворительным [3, 36,37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -1).
•Рекомендовано предлагать подвижность и свободное положение в родах [3,38].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности
доказательств -1).
Комментарий: Ходьба и вертикальное положение в первом периоде родов сокращают продолжительность родов, уменьшают частоту кесарева сечения и эпидуральной анальгезии [38].
• Рекомендовано применение немедикаментозных методов обезболивания родов с целью уменьшения боли, снижения риска акушерских осложнений и повышения удовлетворенности пациентки [3, 39-42], [43,44].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности
доказательств -1).
8 Относится ко всем роженицам, если не указано иное.
13
Комментарий: Наличие партнера в родах приветствуется и может быть предложено пациенткам при наличии индивидуальных родовых боксов в родильном отделении [3, 45].
Методы немедикаментозного обезболивания родов представлены в Приложении АЗ.
• С целью уменьшения боли, связанной с родами, при неэффективности немедикаментозных методов обезболивания родов рекомендованы медикаментозные методы обезболивания родов [3, 46] с учетом состояния и предпочтений пациентки и возможностей медицинской организации, а также показаний и противопоказаний к проведению различных методов обезболивания.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1).
Комментарий: Для обезболивания родов могут использоваться разные медикаментозные методы, включая нейроаксиальную анальгезию (Приложение 3). Среди всех методов обезболивания в родах эпидуральная анальгезия обладает целым рядом преимуществ. При проведении нейроаксиальной анальгезии в акушерстве применяют современные местные анестетики (ропивакаин**, бупивакаин**, лидокаин**,
левобупивакаин**). Кроме эпидуральной, спинальной и спинально-эпидуральной возможно применение паравертебральной поясничной симпатической блокады. К
системным методам обезболивания относят применение опиоидов. Также возможно использование ингаляционных методов обезболивания, хотя они являются менее эффективными (Приложение 3). Необходимо учитывать, что эти препараты обладают свойством расслаблять мускулатуру матки, что повышает риск гипотонического кровотечения.
• Рекомендован прием жидкости во время родов с целью профилактики обезвоживания и кетоза [3, 36].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).
Комментарий: Прием пищи должен быть ограничен [47, 48]. Прием легкой пищи небольшими порциями может быть разрешен в латентной фазе родов при отсутствии показаний к оперативному родоразрешению [49].
14
• С целью профилактики обезвоживания и кетоза рекомендовано внутривенное введение 5% раствора декстрозы**, если пероральный прием жидкости ограничен или недостаточен [50-52], [53].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности
доказательств -2).
Комментарий: Потребность в глюкозе в родах аналогична потребности,
наблюдаемой при длительных и энергетически затратных физических нагрузках [52].
• Рекомендовано ведение партограммы в родах с целью динамической оценки состояния роженицы, плода и родовой деятельности [36, 54].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств -1).
Комментарий: Образец партограммы и правила ее заполнения представлены в Приложении П . Партограмма заменяет дневник наблюдения за пациенткой, кроме записи консилиума об изменении тактики родов с влагалищным исследованием. В латентной фазе первого периода родов каждые 4 часа проводится учет пульса, АД, температуры тела,
мочеотделения, тонуса матки, силы и частоты схваток, характера выделений из половых путей. В активной фазе первого периода родов проводится учет пульса каждые 30 минут,
температуры тела каждые 2 часа, АД и мочеиспускания каждые 4 часа [12].
•Рекомендована аускультация плода в родах с целью оценки состояния плода [55].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности
доказательств -1).
Комментарий: Аускультация плода проводится в течение 1 минуты в первом периоде родов после схватки, в латентной фазе - каждый час, в активной фазе - каждые 1530 минут, во втором периоде родов каждые 5 минут и после каждой потуги, ЧСС плода сверяется с ЧСС роженицы [3, 19, 56]. Если выслушивается ускорение или замедление ритма плода, то аускультация продолжается в течение, как минимум, 3-х маточных сокращений. При этом оцениваются вероятные причины, которые могут влиять на изменение ЧСС плода (например, положение роженицы, гиповолемия). Если ускорение или замедление ритма плода не исчезает, то проводится КТГ плода. Если в течение 20 минут при КТГ плода не выявлено признаков нарушения состояния плода, то проводится периодическая аускультация плода.
15