•Рекомендован контроль маточных сокращений в родах с целью своевременной диагностики слабости или бурной родовой деятельности для определения тактики ведения родов [2 0 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
Комментарии; Подсчет схваток проводится в течение 10 минут. В норме число схваток во время активной фазы родов составляет 3-5 за 10 минут. Тахисистолия определяется как >5 схваток в течение 10 минут в двух последовательных подсчетах или в течение 30 минут.
•Рекомендовано проводить влагалищное исследование каждые 4 часа в активную фазу первого периода родов с целью оценки динамики родов [57].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -1).
Комментарии: Влагалищные исследования должны выполняться с установленной кратностью, по показаниям, их количество, по возможности, должнобыть сведено к
минимуму для снижения риска гнойно-септических осложнений [3, 57]. Рутинное применение спазмолитиков в родах не показано [3].
• Рекомендовано проводить влагалищное исследование перед назначением медикаментозной анальгезии с целью определения периода и фазы родов для выбора анестезиологического пособия и дозы анестетика [58].
|
Уровень убедительности |
рекомендаций С |
(уровень |
достоверности |
доказательств - 5). |
|
|
|
|
• |
Комментарий: Акушерскую |
ситуацию следует |
учитывать |
при выборе |
анестезиологического пособия и дозы анестетика, в том числе перед введением повторных доз, в связи с влиянием на продолжительность родов и ожидаемым временем их завершения
[58].
• Рекомендовано проводить влагалищное исследование после излития околоплодных вод с целью своевременной диагностики выпадения петель пуповины [2 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств - 5).
16
•Рекомендовано проводить влагалищное исследование при выявлении нарушений ЧСС плода с целью своевременной диагностики акушерских осложнений, приводящих к данным нарушениям (выпадение петель пуповины, разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты) [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
•Рекомендовано проводить влагалищное исследование при ухудшении состояния роженицы или другом изменении клинической ситуации с целью своевременной оценки акушерской ситуации [2].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
•Не рекомендована рутинная антибиотикопрофилактика в родах [59].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности
доказательств - 2).
•При выявлении в урогенитальном тракте роженицы стрептококка группы В (5.
а§а1асИае) рекомендована антибактериальная профилактика в 1-м и 2 -м периоде родов [60], [61].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -1).
Комментарии: Антибиотики следует вводить при развитии родовой деятельности
даже при целом плодном пузыре, а также при преждевременном излитии вод до начала родовой деятельности. Антибиотиками выбора служат препараты пенициллинового ряда
(АТХ бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины): #ампициллин**
внутривенно первая доза 2000 мг, затем по 1000 мг каждые 4 часа до окончания родов или цефазолин** внутривенно первая доза 2 0 0 0 мг, затем 1000 мг каждые 8 часов до окончания родов [60], [61], в случае отсутствия ампициллина возможно использование амоксициллин
+ [клавулановая кислота]** внутривенно 1200 мг каждые 8 часов до окончания родов [62].
При аллергии на бета-лактамные антибактериальные препараты возможно
назначение #клиндамицина** внутривенно 900 мг каждые 8 часов до окончания родов [60],
[61]. Из-за глобального роста |
резистентности б1. |
а%а1асИае к |
препаратам |
группы макролидов (эритромицин, |
азитромицин**), |
в настоящее |
время не |
17
рекомендуется их применять для эмпирической профилактики [63]. При аллергии на бета-
лактамные антибиотики и наличии данных лабораторного исследования об устойчивости
& а%а1асИае к клиндамицину может быть использован #ванкомицин*’,‘ внутривенно в дозе
20 мг/кг каждые 8 часов, максимальная разовая доза - 2 0 0 0 мг, минимальное время инфузии
1 час или 500 мг за 30 минут при разовой дозе более 1000 мг [61].
•Не рекомендовано влагалищное родоразрешение пациенткам с ВИЧ-
инфекцией при вирусной нагрузке перед родами > 1 0 0 0 копий/мл, неизвестной вирусной нагрузке перед родами или отсутствии противовирусной терапии во время беременности и/или антиретровирусной профилактики в родах [64,65].
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности
доказательств - 5).
Комментарий: Данной группе пациенток проводится плановое кесарево сечение с целью профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. 9
• Не рекомендовано влагалищное родоразрешение пациенткам, у которых первичный эпизод генитального герпеса возник после 34-й недели беременности или есть клинические проявления генитального герпеса накануне родов [6 6], [67].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств - 5).
Комментарий: Данной группе пациенток проводится кесарево сечение с целью профилактики передачи ВПГ-инфекции от матери ребенку.
• Не рекомендовано применение влагалищных антисептиков или антибактериальных препаратов в родах с целью снижения риска инфицирования матери и новорожденного [6 8 ].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности
доказательств -1).
Комментарий: В приведенном Кохрановском мета-анализе не рекомендовано орошение влагалища в родах раствором хлоргексидина**. Доказательных данных по применению других антисептиков в нормальных родах с целью снижения риска инфицирования матери и новорожденного нет, однако, учитывая идентичное
9 Ьйр://гоае-роПа1.ги/сПтса1 гесоттепёайопа
18
антимикробное действие всех антисептиков, данный тезис-рекомендацию следует экстраполировать на весь перечень антисептических средств, применяемых в акушерстве-
гинекологии.
•Не рекомендована рутинная ранняя амниотомия [69].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности
доказательств -1).
Комментарии: Разрыв плодных оболочек увеличивает риск восходящей инфекции и пролапса пуповины. Рутинная амниотомия не сокращает продолжительность первого или второго периода родов и не снижает риск кесарева сечения [69]. Однако, если околоплодные воды не излились ранее, при нормальном течении родов и нормальном количестве околоплодных вод амниотомию целесообразно произвести в конце I периода родов. У пациенток с активным гепатитом В, гепатитом С и ВИЧ-инфекцией следует избегать выполнение амниотомии для уменьшения риска восходящей инфекции [2 0].
3.2. Ведение в т о р о г о периода родов10
•Рекомендовано проводить влагалищное исследование каждый час с целью оценки продвижения головки плода по родовому каналу [3,2 0 ].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -5).
Комментарии: После фиксации полного раскрытия маточного зева при влагалищном исследовании, при наличии возможности, может быть выполнено УЗИ для оценки положения и продвижения головки плода [32]. При регистрации достаточного прогресса продвижения головки по данным УЗИ, дополнительные влагалищные исследования можно не проводить.
•Рекомендовано проводить аускультацию плода каждые 5 минут, или после каждой потуги или путем непрерывного мониторинга (КТГ) с целью оценки состояния плода [56, 70], [71].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств -5).
10 Относится ко всем роженицам, если не указано иное.
19
•Рекомендовано поощрять подвижность и занятие удобного положения пациенткой с низким риском акушерских осложнений вне зависимости от проведения эпидуральной анальгезии с целью уменьшения риска эпизиотомии и инструментальных влагалищных родов [72], [73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -1 ).
Комментарий: Необходимо иметь доступ к постоянному контролю за состоянием плода в выбранном пациенткой положении, и, если необходимо, изменить ее положение для обеспечения адекватного мониторинга за состоянием плода. Большинство современных видов эпидуральной анальгезии позволяет выбирать удобное для пациентки положение во время родов [3, 74].
•Рекомендовано поощрять и поддерживать пациенток следовать собственным позьтам тужиться с целью профилактики осложнений в родах [3].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5).
•Рекомендовано использовать методы, направленные на уменьшение травмы промежности и облегчения самопроизвольных родов, такие как массаж промежности и теплый компресс на промежность с учетом предпочтений пациентки и имеющихся возможностей [75].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2).
Комментарий: Теплый компресс из чистой ткани, намоченный теплой водой (43°С),
на промежность и массаж промежности с гелем во втором периоде родов снижает риск разрывов промежности 3-й+ степени, но не влияет на риск разрывов промежности 1-й и 2-
й степени [75, 76]. Данные техники выполняются во время и между потугами. Пальцевой массаж выполняется перемещающимися движениями из стороны в сторону внутри влагалища пациентки с мягким давлением вниз [77, 78]. Пособия по защите промежности могут быть использованы для профилактики травм промежности и облегчения рождения ребенка и должны быть основаны на имеющейся практике [3,75].
• Не рекомендована рутинная эпизиотомия с целью снижения риска травмы промежности [79], [80, 81].
20