Материал: Правила формулировки паталогоанатомического диагноза. Повышенное давление

III Наличие клинических проявлений поражения органов-мишеней.

стадия Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг,

транзиторная ишемическая атака ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом ЧКВ или АКШ

Сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с сохранной фракцией выброса Клинически манифестное поражение периферических артерий

ХБП с рСКФ <30 мл/мин/1.73м2 (ППТ); протеинурия (>300 мг в сутки)

Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

При морфологической диагностике выделяют 3 стадии

гипертонической болезни, описанные Н.Н.Аничковым:

I стадия – стадия функциональных изменений. Характеризуется небольшими и нестойкими подъемами АД, сопровождающимися спазмом,

плазматическим пропитыванием, гипертрофией и гиперплазией гладкомышечных клеток стенок сосудов. Макроскопически отмечается гипертрофия левого желудочка, преимущественно выносящего тракта.

Объективным критерием гипертрофии является определение сердечного индекса (соотношение массы сердца к массе тела: 0,006 - признак гипертрофии), либо раздельное взвешивание по Мюллеру (масса левого желудочка более 59%).

IIстадия – стадия распространенных сосудистых изменений. Длительное

истойкое повышение АД приводит к повреждению базальной мембраны артериол (резистивные сосуды), увеличению сосудистой проницаемости,

выходу белковых компонентов плазмы (инсудация) и формирование гиалиноза, который приводит к сужению просвета сосуда. Также в ответ на гемодинамическую нагрузку происходит перестройка и в более крупном артериальном звене. Это разрастание эластических волокон (гиперэластоз) с

31

последующим разрастанием фиброзной ткани, вытесняющей эластику

(эластофиброз).

Вболее крупных сосудах прогрессирует атеросклероз с тенденцией к образованию нестабильных атеросклеротических бляшек.

Всердце - гипертрофия левого желудочка, возможны разные ее виды

(концентрическая или эксцентрическая).

III стадия – стадия вторичных органных поражений. Для нее характерен диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, возможно в сочетании с крупноочаговым постинфарктным. В почках – артериолосклеротический или атероартериолосклеротический нефросклероз (в исходе - первично сморщенная почка).

Вголовном мозге обнаруживают мелкие кисты преимущественно в области подкорковых узлов (исход лакунарных инфарктов).

Всердце – расширение полостей на фоне гипертрофии и развитие морфологических признаков недостаточности кровообращения (хроническое венозное полнокровие).

Устаревшие термины «злокачественная» или «доброкачественная» артериальная гипертензия при формулировке заключительного клинического, патологоанатомического или судебно-медицинского диагнозов не употребляются.

Гипертонический криз — состояния с внезапным повышением артериального давления, которые неоднородны по клиническим проявлениям и прогнозу и сопряжены с риском поражения органов мишеней, которое представляет угрозу жизни или здоровью больного. Гипертонический криз может развиться как при эссенциальной, так и при вторичной

(симптоматической) артериальной гипертензии.

Класс IX МКБ-10 1995 г. (МКБ-10-1995) включает ряд терминов, таких,

как «гипертензивная болезнь» и др., а МКБ-10 2016 г. (МКБ-10-2016) –

«гипертоническая болезнь сердца», «гипертоническая болезнь почек», для

32

которых имеются синонимы, принятые в отечественной медицине, например, «гипертоническая болезнь» или «артериальная гипертензия». При формулировке диагноза рекомендуется использовать термины, принятые в современных отечественных классификациях и клинических рекомендациях,

а для шифровки применять термины и коды МКБ-10 (1995 или, после внедрения, 2016 гг.).

Группа болезней, характеризующиеся повышенным кровяным

(артериальным) давлением (коды I10 – I15 класса IX МКБ-10-1995 и 2016),

содержит различные нозологические единицы и синдромы, которые могут фигурировать в разных рубриках диагноза.

Как самостоятельные нозологические формы (со своими кодами)

выделены:

-гипертоническая болезнь (код I10 - «эссенциальная [первичная]

гипертензия» с синонимами «гипертензия [артериальная] доброкачественная,

злокачественная, первичная, системная» по терминологии МКБ-10-1995 (по МКБ-10-2016 для кодирования патологоанатомического диагноза не используется), - в МКБ-10-1995 и 2016 - гипертензивная болезнь сердца (гипертоническая

болезнь с преимущественным поражением сердца) с застойной сердечной недостаточностью (код I11.0) и без нее (I11.9), гипертензивная

(гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью (код I12.0) и без нее (I12.9), гипертензивная

(гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек

ссердечной и почечной недостаточностью или без них (I13.0 - I13.9).

Впатологоанатомической практике дифференциальный диагноз между нозологической единицей из группы «других форм хронической ишемической болезни сердца» (I25.8), ранее называемой

«атеросклеротический или диффузный мелкоочаговый кардиосклероз» и

шифруемой кодом I25.1, что в настоящее время запрещено, и

33

гипертонической болезнью c преимущественным поражением сердца (коды

I11.- - I13.- по МКБ-10 1995 и 2016 гг.), часто представляет большую трудность.

Периваскулярный склероз и миофиброз одинаково характерны как для хронической ишемии миокарда при ишемической болезни сердца, так и для гипертрофии миокарда при артериальной гипертензии любого генеза (и ряда других заболеваний сердца и их исходов). Основными критериями являются клинические данные (например, указания на стенокардию и другие проявления ишемической болезни сердца), а также характер, стадия и степень выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий сердца.

При дифференциальном диагнозе между первичной (эссенциальной)

гипертонической болезнью и вторичными (симптоматическими)

артериальными гипертензивными синдромами требуется уделять особое внимание состоянию почек, почечных артерий, органов эндокринной,

нервной систем и др.

Таким образом, диагноз гипертонической болезни как основного или коморбидного (конкурирующего или сочетанного) заболевания ставится в случаях, когда отсутствуют нозологические единицы из ишемических болезней разных органов, представленные в МКБ-10 (1995 или 2016 гг.), а также вторичные артериальные гипертензивные синдромы. То есть,

исключены случаи с нозологическими единицами из групп ишемических болезней сердца, головного мозга (коды I20—I69, класс IX), кишечника

(коды K55.0—К55.9, класс XI), глаза (код H35.0) с развитием ишемической патологии этих органов, а также аорты и магистральных артерий нижних конечностей (коды I70—I76). Важно уточнить, что только лишь

атеросклероз коронарных артерий сердца с признаками диффузного мелкоочагового кардиосклероза (без клинических данных о стенокардии)

не являются основанием для отказа от диагноза гипертонической

34

болезни как основного или коморбидного (конкурирующего или

сочетанного) заболевания.

В патологоанатомическом или судебно-медицинском диагнозах после указания на тот или иной вид артериальной гипертензии обязательно приводятся данные о гипертрофии миокарда (концентрической,

эксцентрической, массе сердца, толщине стенок левого и правого желудочков, при необходимости – желудочковый индекс) и изменениях почек (варианты нефросклероза – артериолосклеротический,

атероартериолосклеротический, пиелонефритический и т.д.), а при его выраженности с указанием массы почек и записью – первично или вторично сморщенные почки) (примеры 1 - 5).

Пример 1

Основное заболевание: Внутримозговая нетравматическая гематома в области подкорковых ядер правого полушария головного мозга (I61.0) (объем, дата развития гематомы). Атеросклероз артерий головного мозга (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой средней мозговой артерии до 25%)

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III ст.: концентрическая гипертрофия миокарда (I11.9 по МКБ-10-1995 или МКБ-10-2016) (масса сердца 430 г,

толщина стенки левого желудочка 1,8 см, правого — 0,3 см), артериолосклеротический нефросклероз

Осложнения основного заболевания: Прорыв крови в полости правого бокового и

III-го желудочков головного мозга (I61.5). Отек головного мозга с дислокацией его ствола (G93.5).

Сопутствующие заболевания: Крупноочаговый кардиосклероз задней стенки левого желудочка. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно ветвей левой артерии до 50%). Атеросклероз аорты (3-я степень, IV стадия).

Медицинское свидетельство о смерти

I.а) Сдавление головного мозга (G93.5)

б) Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое (I61.5).

в) Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное (I61.0).

г) —.

II. Гипертензивная болезнь с преимущественным поражение сердца без (застойной) сердечной недостаточности (I11.9 – МКБ-10-1995) или Гипертензивная болезнь сердца без сердечной недостаточности (I11.9 – МКБ-10-2019)

Пример 2

Основное заболевание: Крупноочаговый (постинфарктный) кардиосклероз задней стенки левого желудочка (I25.8) (размеры рубца). Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца (2-я степень, II стадия, стеноз преимущественно левой огибающей артерии до 50%)

35