Инородные тела трахеи и бронхов. Ими могут быть любые мелкие предметы: семечки подсолнуха и арбуза, пуговицы, булавки, крючки, гвозди, кнопки, канцелярские скрепки, фасоль, горох и т. д. В большинстве случаев они встречаются в детском возрасте, попадая туда из полости рта при глубоком вдохе. Редко инородные тела могут попасть в нижние дыхательные пути из желудочно-кишечного тракта (при рвоте, запопзании круглых глистов). Способствующими моментами являются смех, плач, кашель, сон, обморочное состояние, опьянение, ослабление кашлевого рефлекса.
Симптомы, течение зависят от характера, формы, величины инородного тела, его местонахождения, а также возраста и индивидуальных особенностей больного. Б момент аспирации наступает рефлекторный спазм голосовой щели, возникает приступ удушья с резко выраженным цианозом кожных покровов и нередко потерей сознания. Приступ удушья сравнительно быстро исчезает и появляется сильный кашель.
Инородные тела трахеи, как правило, не фиксированы, а баллотируют. При попадании на область бифуркации трахеи возникает приступ кашля, инородное тело подбрасывается вверх и ударяется о нижнюю поверхность голосовых складок, тогда можно слышать характерный хлопающий звук; кроме того, во время баллотирования инородное тело иногда ущемляется между голосовыми складками. Это ведет к удушью. Особую опасность представляют инородные тела, способные разбухать (фасоль, горох), вызывая обтурацию просвета трахеи.
Инородные тела бронхов в 80% случаев попадают в правый бронх, являющийся почти прямым продолжением трахеи. Характерны одышка и кашель. Если одно из легких функционирует нормально, то одышка выражена нерезко. При полной обтурации просвета одного из главных бронхов возникает ателектаз легкого. Другое легкое эмфизематозно расширяется. Иногда инородное тело может выполнять роль клапана: при вдохе воздух свободно проходит через бронх, а выдох затруднен. В этом случае развиваются явления эмфиземы. Для диагностики большое значение имеет рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Лечение. Быстрое удаление инородного тела из трахеи (при прямой ларингоскопии или при трахеоскопии). Если это не удается, то производят трахеостомию с последующим удалением инородного тела. Инородное тело из бронха удаляют с помощью бронхоскопии.
Профилактика. Большая роль принадлежит санитарному просвещению. Следует напоминать родителям и персоналу детских учреждений об опасности мелких предметов для маленьких детей. Важно следить за поведением детей во время кормления.
Причиной формирования у детей хронического нагноительного процесса в легких, а нередко и бронхоэктазов, являются инородные тела бронхов, которые нередко аспирируют дети, особенно возраста «орального любопытства» — от одного до трех лет. Часто аспирируются семена подсолнуха, арбузные семечки, реже — апельсиновые.
Аспирация инородного тела сопровождается сильным кашлем, а иногда и вызванной им рефлекторной рвотой. Они продолжаются до тех пор, пока инородное тело находится в трахее. С перемещением его в бронхи, в слизистой которых отсутствуют реагирующие на него нервные окончания, кашель прекращается. Дальнейшая клиническая картина инородного тела дыхательных путей делится на две стадии: острый период и период отдаленных последствий.
Тяжесть острого периода определяется степенью дыхательной недо- статочности, а она в свою очередь — степенью нарушения проходимости бронхов, которая определяется формой и величиной инородного тела. Раз- личают три степени нарушения проходимости бронхов: обтурационная гиповентиляция, обтурационная эмфизема, обтурационный ателектаз.
При обтурационной гиповентиляции воздухообмен в легком со- хранен, но уменьшен по объему. Она бывает при плоских инородных телах (например, арбузное семечко) или телах, имеющих неправильную форму (чешуя подсолнечных семечек, мелкие части детских игрушек, пружинки авторучек и др.). Благодаря компенсаторным возможностям других отделов легких дыхательная недостаточность при этом не ощу- щается.
Обтурационная эмфизема возникает тогда, когда ток воздуха в дыхательных путях происходит в одном направлении — при вдохе он проходит в респираторные отделы легкого, а выдоху мешает обычно плоское инородное тело, которое располагается в бронхе так, что при выдохе закрывает его просвет. Дыхательная недостаточность при этом более выражена и имеет тенденцию к нарастанию в связи с нарастанием эмфиземы и коллабирования здоровых отделов легкого.
Обтурационный ателектаз формируется при полной закупорке бронха (обычно круглым инородным телом: горошиной, апельсиновым семечком и др.).
Из дополнительных методов исследования, особенно в тех случаях, когда факт аспирации не замечен взрослыми, очень важна рентге- нография грудной клетки. На ней хорошо видны рентгеноконтрастные инородные тела, обычно металлические. Неконтрастные тела диагности- ровать труднее, о них можно судить по косвенным рентгенологическим признакам — обтурационной эмфиземе или ателектазу. Гиповентиляция рентгенограммами не фиксируется.
Окончательный диагноз позволяет поставить бронхоскопия. Если она производится дыхательным жестким бронхоскопом, то тут же пре- вращается и в основное лечебное мероприятие — извлечение инородного тела через бронхоскоп специальными бронхоскопическими щипцами. При попадании мелких или узких инородных тел (например, швейные, канцелярские или булавочные иголки) в мелкие бронхи, ширина просвета которых не позволяет завести бронхоскопические щипцы или раскрыть их, для извлечения инородных тел приходится проводить торакотомию. При этом довольно легко удается прощупать иглу при пальпации легкого «на изгиб» (игла не сгибается) и «выколоть» ее наружу без рассечения ле- гочной ткани. Порой невозможно взять щипцами и круглые металлические инородные тела, вклинившиеся в просвет бронха (например, шарики под- шипников). К счастью, их удается извлечь и без бронхоскопии. Для этого надо придать ребенку положение вверх ногами (на руках врача или его помощника) или поперек кровати, опустив голову и грудную клетку с кровати вниз. В этом положении при поколачивании по спине шарик под собственным весом сам выкатывается наружу. Ребенок по просьбе врача может этому помочь кашлем.
Осторожно следует решать вопрос о транспортабельности детей с инородными телами в бронхах. Самыми опасными из них являются ок- руглые инородные тела, вызывающие ателектаз. К этим детям бронхолог или владеющий бронхоскопией хирург должны быть вызваны на место.
Своевременно извлеченные инородные тела дыхательных путей не дают отдаленных последствий. Они возникают при не диагностированных и неизвлеченных инородных телах. Тяжесть последствий зависит от химического состава инородного тела. Металлические и инертные органические (пластмассы) инородные тела могут годами не оказывать ощутимого вредного влияния на легкие, если не привели к ателектазу. По-другому организм реагирует на органические инородные тела рас- тительного или животного происхождения (зерна и колоски злаковых, частички орехов или хряща). На их присутствие слизистая реагирует выходом в просвет фагоцитов, воспалительной реакцией, накоплением в просвете воспалительного экссудата, который вскоре нагнаивается и превращается в гнойную мокроту. Она закупоривает просвет бронхов, вызывая ателектазы. Поскольку «рассосать» инородные тела скоро не удается, в бронхе и связанной с ним части легкого разыгрывается хронический воспалительный процесс, заканчивающийся бронхоэк- тазами, которые и становятся поводом для оперативного вмешательства. В бронхах удаленной части легкого и находят остатки органических инородных тел, ставших причиной хронического воспалительного заболевания.
Ожог пищевода – повреждение тканей пищевода, возникшее в результате непосредственного воздействия на них агрессивных химических, термических или лучевых агентов. Первыми признаками ожога являются сильная жгущая боль во рту, за грудиной, в эпигастрии; гиперсаливация, рвота, отек губ. В дальнейшем преобладает клиника интоксикации, шока, непроходимости пищевода. В диагностике ведущее значение имеет анамнез заболевания; после выхода из острой фазы проводят эзофагогастроскопию, рентгенографию пищевода. Неотложная терапия заключается в нейтрализации химического агента, обезболивании, противошоковых и дезинтоксикационных мероприятиях. В стадии рубцевания проводят оперативное лечение.
Ожог пищевода – тяжелое повреждение стенок пищевода, чаще связанное со случайным или специальным проглатыванием агрессивных жидкостей. Примерно 70% пациентов с ожоговыми повреждениями пищевода – дети. Прием едких щелочей и кислот детьми происходит преимущественно непреднамеренно – из-за привычки все пробовать, по ошибке, при неправильном хранении агрессивных химических растворов (в емкостях из-под напитков и пищевых продуктов). У взрослых людей ожоги пищевода в 55% случаев происходят при случайном приеме кислот и щелочей вместо напитков либо лекарства (бытовая травма) и в 45% - с целью суицида. Подавляющее большинство ожогов пищевода обусловлены химическими веществами, радиационные и термические повреждения встречаются крайне редко. В прежние годы наиболее весомой причиной химического ожога был прием растворов каустической соды или марганцовки. На сегодняшний день 70% ожоговых повреждений пищевода вызываются уксусной эссенцией.
Причины ожога пищевода
Наиболее частая разновидность повреждений пищевода - химические ожоги. Ожог пищевода может вызываться концентрированной кислотой (уксусная, соляная, серная), щелочью (каустическая сода, едкий натр, гидроокись натрия), другими веществами (этил, фенол, йод, нашатырь, лизол, клей силикатный, ацетон, марганцовка, растворы электролитов, перекись водорода и др.). Причины приема агрессивных химических веществ могут быть самые разнообразные.
Подавляющее большинство пациентов с ожогами пищевода составляют дети от года до десяти лет. Повышенный травматизм детей этого возрастного диапазона объясняется их природной любознательностью и рассеянностью. Большое значение имеет и бытовая невнимательность родителей, когда едкие вещества хранятся в немаркированной таре или емкостях из-под напитков. Среди взрослых химическое повреждение пищевода примерно в половине случаев может быть обусловлено случайностью (прием суррогатов алкоголя, едких веществ в состоянии алкогольного опьянения или по невнимательности), остальные случаи обычно связаны с попыткой суицида. Прием агрессивных растворов с суицидальной целью более характерен для женщин. Термические и лучевые ожоги пищевода встречаются крайне редко.
Едкие вещества при попадании на слизистую оболочку ротовой полости, глотки, пищевода и желудка вызывают повреждение эпителия, а при прогрессировании процесса – более глубоких тканей. Обычно кислоты вызывают более выраженный ожог пищевода, а щелочи – желудка. Связано это с устойчивостью слизистой оболочки желудка к кислой среде. Для ожогов пищевода щелочами характерно более тяжелое течение и глубокие повреждения, такие ожоги часто сопровождаются разрывом пищевода, медиастинитом, гнойными осложнениями, желудочным кровотечением.
По глубине распространения патологического процесса выделяют ожог пищевода первой степени (затрагивает только эпителий), второй степени (поражает мышечный слой включительно) и третьей степени (патологические изменения охватывают окружающую пищевод клетчатку и соседние органы). Чем глубже распространяется ожог пищевода, тем больше токсических продуктов распада тканей попадает в кровь. Выраженная интоксикация может приводить к повреждению сердца, головного мозга, почек и печени. Сочетание болевого шока, интоксикации и полиорганной недостаточности при глубоких ожогах пищевода ведет к летальному исходу в первые двое-трое суток.
Симптомы ожога пищевода
При ожоге пищевода беспокоят как местные, так и общие симптомы. Агрессивный раствор, попадая на эпителий пищевода, вызывает значительное повреждение тканей и нервных окончаний, которых в пищеводе огромное количество. Из-за этого возникает сильная боль по ходу распространения ожога: в ротовой полости, горле, за грудиной и в эпигастрии (повреждающий агент попадает из пищевода в желудок, вызывая химический гастрит). Тяжелое повреждение тканей (коррозионный эзофагит) приводит к их отеку: сначала начинают отекать губы и язык, затем процесс распространяется на глотку и пищевод. Из-за отека гортани появляется одышка, а повреждение голосовых связок приводит к осиплости голоса. В пищеводе наибольшие патологические изменения формируются в местах физиологических сужений. Сначала это приводит к дисфагии (нарушению глотания), в последующем развивается рвота. В рвотных массах можно заметить сгустки крови и фрагменты слизистой оболочки пищеварительной трубки. Ожог пищевода 3-й степени может привести к тяжелым нарушениям дыхания, профузному кровотечению, формированию пищеводно-бронхиальных свищей.
Общие признаки ожога пищевода обусловлены всасыванием токсичных продуктов распада тканей, болевым синдромом. Глубокие ожоги сопровождаются массивным некрозом тканей и выраженной интоксикацией, болевым шоком. Продукты распада повреждают клетки сердца, мозга, почек и печени. Полиорганная недостаточность и интоксикация проявляются сильной слабостью, тошнотой, лихорадкой, нарушениями сознания и сердечной деятельности. Тяжесть общих проявлений зависит от того, какое именно химическое вещество было выпито, от его объема и концентрации.
Если состояние пациента стабилизируется, то через несколько дней после получения ожога пищевода отек уменьшается, начинается заживление тканей путем грануляции и рубцевания. В начале заболевания (острый период) из-за боли и отека пациенты отказываются от пищи и воды. Вместе с появлением грануляций начинается подострый период, в котором наступает так называемая «ложная ремиссия» - страх приема пищи постепенно уходит, глотать становится легче. Однако явления дисфагии снова возвращаются в связи с появлением рубцовых стриктур в хроническом периоде ожога пищевода. Согласно клиническим исследованиям в области гастроэнтерологии, рубцовые стриктуры той или иной степени формируются у всех пациентов с ожогом пищевода в течение двух месяцев от начала заболевания. Этот процесс сопровождается прогрессирующей дисфагией, гиперсаливацией, рвотой, алиментарной дистрофией. Если коррекция ожоговых рубцов не проведена в срок и должным образом, стойкие рубцы со стенозом или непроходимостью пищевода развиваются у 70% пациентов.
Диагностика ожога пищевода
Диагноз ожога пищевода обычно устанавливается еще до проведения дополнительных исследований, на основании анамнеза заболевания. Консультация гастроэнтеролога и хирурга нужны для выяснения механизма получения ожога; типа (кислота или щелочь), количества и концентрации химического агента. Учитывая тяжесть повреждения пищевода при ожоге, опасность перфорации его стенки, инвазивные методики диагностики в первые трое суток после получения травмы не применяются.
После стабилизации общего состояния возможно проведение рентгенографии пищевода. В острой фазе ожога на рентгенограмме отмечается утолщение складок слизистой оболочки, данные за гиперкинезию пищевода. Консультация врача-эндоскописта в остром периоде более информативна: во время эзофагогастроскопии визуализируется гиперемия и отек эпителия, изъязвления и эрозии пищевода, налеты. В подострой фазе рентгенография пищевода выявляет стриктуры, расширение пищевода над стенозированным участком, умеренный эзофагит. Эндоскопическое исследование в подостром периоде позволяет обнаружить некротический струп, определить границы поражения, визуализировать грануляции и формирующиеся рубцы. В хронической стадии процесса можно выявить разнообразные виды рубцовых изменений: клапанные, в виде колец, трубчатые и др. Изредка рубцы пищевода могут малигнизироваться.
Лечение ожога пищевода
Первая помощь при ожоге пищевода может оказываться на догоспитальном этапе либо в отделениях хирургии и реанимации. Сразу после получения ожога пищевода следует промыть полость рта большим количеством чистой воды комнатной температуры, выпить два стакана молока. Вызывать рвоту для удаления химического агента из желудка не рекомендуется, так как это может привести к разрыву пищевода.