Материал: Острые нарушения мозгового кровообращения. Дисциркуляторная энцефалопатия

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА Специальность 310842 - «Неврология» для ординаторов

Тема занятия: Острые нарушения мозгового кровообращения. Дисциркуляторная

энцефалопатия. Сосудистая деменция. Неврологические расстройства в пожилом и старческом возрасте.

1.Продолжительность занятия – 6 часов

2.Вид занятия – практическое

3.Цель занятия - научить ординаторов диагностировать Острые нарушения мозгового кровообращения и лечить больного с данным заболеванием, знать основные и дополнительные критерии диагностики, варианты течения, и принципы лечения ОНМК.

4.Задачи занятия:

-Научить ординаторов практическим навыкам по диагностике, лечению, профилактике ОНМК в целом, как заболевания, а так же отдельных форм его проявления;

-Научить ординаторов грамотно формулировать диагноз ОНМК с учетом современных требований, знать основные и дополнительные критерии диагностики данного заболевания.

5.Порядок проведения занятия

Оснащение занятия: курируемый больной, таблицы по теме, наборы анализов, рентгенограмм и электрокардиограмм, ситуационный задачи.

Основные вопросы темы:

1 Кровоснабжение головного мозга: анатомия и физиология.

2Классификация сосудистых заболеваний головного мозга.

3Этиология сосудистых заболеваний головного мозга.

4Патофизиология мозгового кровообращения при закупорке мозговых артерий и при артериальной гипертензии.

5Преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторная ишемическая атака) и ишемический инсульт: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

6Кровоизлияние в мозг: этиология, патогенез, клиника, диагностика, терапия и показания к хирургическому лечению.

7 Параклинические методы диагностики острых нарушений мозгового кровообращении.

8 Реабилитация больных, перенесших инсульт.

Особенное значение вопросы топической диагностики имеют в ангионеврологии, так как наличие у больного симптомов, свидетельствующих о поражении какой-либо церебральной артерии, подчеркивают возможный сосудистый характер заболевания.

Целью настоящих методических рекомендаций является систематизация представлений о семиотике поражения церебральных артерий.

1 Унифицировать сведения, имеющиеся в различных литературных источниках. 2 Дать краткую анатомическую характеристику основных церебральных артерий.

3 Представить описание основных неврологических синдромов, возникающих при поражении сосудов головного мозга.

Кровоснабжение головного мозга: анатомия и физиология.

Кровоснабжение головного мозга осуществляется из двух основных систем – каротидной и вертебрально-базилярной.

Левая общая сонная артерия (ОСА) отходит от дуги аорты, правая ОСА - от плечеголовного ствола. На уровне верхнего края щитовидного хряща ОСА делится на внутреннюю сонную (ВСА) и наружную сонную (НСА) артерии. В полости черепа ВСА проходит через кавернозный синус и на основании мозга дает глазничную артерию. Затем ВСА делится на переднюю мозговую (ПМА) и среднюю мозговую (СМА) артерии, так же от нее отходит задняя соединительная артерия.

Позвоночные артерии (ПА) начинаются от подключичных артерий, поднимаются вертикально вверх и с VI шейного позвонка по II проходят через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков, затем огибают заднюю часть атланта и входят в полость черепа через большое затылочное отверстие. В полости черепа ПА отдают следующие ветви: передние спинальные артерии, которые затем соединяются в непарную артерию, участвующую в кровоснабжении спинного мозга, заднюю нижнюю артерию мозжечка – самую крупную ветвь ПА.

У нижнего края Варолиева моста обе ПА соединяются и образуют базилярную артерию, которая отдает переднюю нижнюю артерию мозжечка и верхнюю артерию мозжечка, а у верхнего края моста делится на 2 задние мозговые артерии.

Артерия лабиринта может отходить от основной артерии, но чаще является ветвью задней нижней артерии мозжечка. Эта длинная тонкая артерия проходит вместе с лицевым и восьмым нервом через внутреннее слуховое отверстие и входит во внутреннее ухо. Данная артерия примечательна тем, что симптомы ее поражения (вестибуло-кохлеарный синдром) являются манифестирующими при дисциркуляции в вертебрально-базилярном бассейне, так как всегда в первую очередь страдают конечные ветви кровоснабжения.

На основании мозга каротидный и вертебрально-базилярный бассейн образуют виллизиев круг

– это артериальный анастомоз, подобно которому нет ни в одном другом органе человека.

Классификация сосудистых заболеваний головного мозга.

А. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (I67.9.0).

1. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения головного мозга.

2. Начальные проявления недостаточности кровоснабжения спинного мозга. Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения.

1. Транзиторные ишемические атаки (G45.9).

2. Гипертонические церебральные кризы (I67.4): а) общемозговые;

б) с очаговыми нарушениями.

В. Инсульт.

1.Субарахноидальное нетравматическое кровоизлияние (I60):

а) нетравматическое кровоизлияние под оболочки головного мозга (I60.6);

б) нетравматическое кровоизлияние под оболочки спинного мозга (гематоррахис);

в) при поражении церебральных артерий (I63.3);

г) при эмболии церебральных артерий (I63.4);

4.Спинальный ишемический инсульт.

5.Инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом, малый инсульт (см. пояснение ко II разделу «Инсульт с восстановимым неврологическим дефицитом»).

Недостаточно уточненные острые нарушения мозгового кровообращения (I64). Последствия ранее (более 1 года назад) перенесенного инсульта (I69.4).

Г. Прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения

1. Хроническая субдуральная гематома.

2. Дисциркуляторная энцефалопатия:

а) атеросклеротическая (ДЭ I – III ст. - I67.9.1; I67.9.2; I67.9.3);б) гипертоническая;

в) венозная и другие или неуточненные (I87.2).

3 Дисциркуляторная миелопатия (G95.1)

Д. Другие и неуточненные сосудистые поражения

Церебральные (I67.9) Спинальные

Заболевания и патологические состояния, приводящие к нарушениям кровообращения мозга

а) нейроциркуляторная дистония (гипер-, гипо- и нормотензивного типа). Наблюдаются симптомы только со стороны сердечно-сосудистой системы: сердцебиения, боли в области сердца, лабильность артериального давления и пульса и т.д.;

б) вегетососудистая дистония. Наряду с симптомами со стороны сердечно-сосудистой системы, характерными для нейроциркуляторной дистонии, наблюдаются другие вегетативные нарушения: дисфункция желудочно-кишечного тракта, дизурия, гипергидроз и т.п. (При наличии кризовых состояний это нужно отметить в диагнозе, указав на их характер – симпатико-адреналовый, вагоинсулярный, смешанный.)

6. Артериальная гипотония (гипотензия). Применен термин «артериальная гипотония», а не «гипотоническая болезнь», так как последний термин не является общепринятым. Падение артериального давления может быть основной причиной нарушения мозгового кровообращения при сочетании его с атеросклерозом или другой патологией мозговых сосудов. Различаются артериальная гипотония, конституциональная и симптоматическая (при гиперсенситивности каротидного синуса, ортостатическая и др.); это должно быть отмечено в диагнозе.

7. Патология сердца и нарушения его деятельности. Сюда относятся заболевания сердца, ведущие к уменьшению ударного объема сердца, падению артериального давления, эмболии и т.д. Чаще всего это пороки сердца, острый инфаркт миокарда, эндокардит и др.

8. Аномалии сердечно сосудистой системы. Аномалии сердца; аневризмы мешотчатые и артериовенозные; аплазии и гипоплазии мозговых сосудов, персистирующие сосуды, извитость и перегибы; болезнь мойя – мойя; коарктация аорты.

9. Патология легких, ведущая к легочно-сердечной недостаточности с нарушением венозного кровообращения в мозге: пневмосклероз, эмфизема легких и др.

10. Инфекционные и аллергические васкулиты: сифилитический; ревматический; другие инфекционно-аллергические и коллагенозные васкулиты. Сюда относятся и тромбофлебиты мозговых вен.

11. Токсические поражения сосудов мозга: экзогенные, эндогенные. Сюда относятся экзогенные интоксикации, включая лекарственные, и эндогенные, например раковая.

12.Заболевания эндокринной системы. Особенно важное значение имеет сахарный

диабет.

13.Травматические поражения сосудов мозга и его оболочек.

14.Сдавление артерий и вен (при изменениях позвоночника, опухолях и др.).

15.Болезни крови.

Патофизиология мозгового кровообращения при закупорке мозговых артерий и при артериальной гипертензии

Для адекватной работы мозга необходим высокий уровень кровоснабжения. Головной мозг, масса которого составляет 2,0-2,5% массы тела, потребляет 20% циркулирующей в организме крови. Величина мозгового кровотока в полушариях в среднем составляет 50 мл на 100 г/мин, но в сером веществе она в 3-4 раза выше, чем в белом, а также существует относительная физиологическая гиперперфузия в передних отделах мозга. В условиях покоя потребление мозгом кислорода составляет 4 мл на 100 г/мин, что соответствует 20% всего кислорода, поступающего в организм. Потребление глюкозы составляет 30 мкмоль на 100 г/мин.

В сосудистой системе мозга выделяют 3 структурно-функциональных уровня:

•магистральные артерии головы — сонные и позвоночные, несущие кровь к мозгу и регулирующие объём мозгового кровотока;

•поверхностные и перфорирующие артерии мозга, распределяющие кровь по различным регионам мозга;

•сосуды микроциркуляторного русла, обеспечивающие метаболические процессы.

При атеросклерозе изменения первоначально развиваются преимущественно в магистральных артериях головы и артериях поверхности мозга. При артериальной гипертензии страдают прежде всего перфорирующие интрацеребральные артерии, питающие глубинные отделы мозга. Со временем при обоих заболеваниях процесс распространяется на дистальные отделы артериальной системы и происходит вторичная перестройка сосудов микроциркуляторного русла. Клинические проявления хронической недостаточности мозгового кровообращения, отражающие ангиоэнцефалопатию, развиваются, когда процесс локализуется преимущественно на уровне микроциркуляторного русла и в мелких перфорирующих артериях. В связи с этим мера профилактики развития хронической недостаточности мозгового кровообращения и её прогрессирования — адекватное лечение основного фонового заболевания или заболеваний.

Мозговой кровоток зависит от перфузионного давления (разницы между системным АД и венозным давлением на уровне субарахноидального пространства) и сопротивления мозговых сосудов. В норме благодаря механизму ауторегуляции мозговой кровоток остаётся стабильным, несмотря на колебания АД от 60 до 160 мм рт.ст. При поражении церебральных сосудов (липогиалиноз с развитием ареактивности сосудистой стенки) мозговой кровоток становится в большей степени зависимым от системной гемодинамики.

При длительно существующей артериальной гипертензии отмечают смещение верхней границы систолического давления, при котором мозговой кровоток остаётся всё ещё стабильным и довольно долго не происходит нарушений ауторегуляции. Адекватная перфузия мозга поддерживается при этом повышением сосудистого сопротивления, что в свою очередь приводит к увеличению нагрузки на сердце. Предполагают, что адекватный уровень мозгового кровотока возможен до тех пор, пока не произойдут выраженные изменения мелких внутримозговых сосудов с формированием лакунарного состояния, свойственного артериальной гипертензии. Известна определённая последовательность атеросклеротического