части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством РФ;
части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законом порядке;
страховых взносов на ОМС неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления с учетом территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение;
иных поступлений, предусмотренных законодательством РФ.
финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Из поступивших на счета территориального фонда средств части ЕСН, части единого налога на вмененный доход, подлежащих зачислению в территориальный фонд, страховых взносов на ОМС неработающего населения ТФОМС осуществляет:
финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;
оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом (в случае осуществления ОМС территориальным фондом);
финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;
формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС на территории субъекта;
формирование средств, предназначенных на обеспечение им управленческих функций по нормативу, устанавливаемому по согласованию с правлением ТФОМС.
Контроль за деятельностью территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Кроме того, правление по мере необходимости, но не реже 1 раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности территориального фонда, осуществляемую специализированной организацией имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется органам представительной и исполнительной власти субъекта РФ.
Взаимодействие субъектов (участников) обязательного медицинского страхования
Изучение взаимодействия субъектов ОМС позволит более правильно понять функционирование системы в целом. Взаимодействие субъектов ОМС отражено в "Типовых правилах обязательного медицинского страхования" утвержденных Исполнительным директором ФОМС и согласованных руководителем Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью.
Типовые правила ОМС регулируют отношения в системе ОМС и устанавливают общие требования к Правилам ОМС, разрабатываемым и утверждаемым органами исполнительной власти на территории субъектов РФ.
Взаимодействие страхователя и ТФОМС
Страхователи по обязательному медицинскому страхованию для работающих и неработающих граждан определены выше.
Необходимо отметить, что до 2001г. уплата страховых взносов на ОМС работающих граждан производилась страхователями непосредственно на счета Федерального и территориальных фондов ОМС. Взнос на ОМС работающих граждан был определен в размере 2,8% от фонда заработной платы, из которых:
2,0% поступали на расчетные счета ТФОМС (и их филиалов),
0,8% поступали на расчетный счет ФОМС.
Взаимодействие ТФОМС и страховой медицинской организации
Отношения между ТФОМС и СМО регулируются договором "О финансировании обязательного медицинского страхования", форма которого является приложением к Типовым правилам ОМС, утвержденным директором ФОМС и согласованным руководителем Федеральной службы по надзору за страховой деятельностью.
В соответствии с условиями договора ТФОМС обязуется финансировать СМО с учетом количества застрахованных граждан по установленным дифференцированным половозрастным нормативам, т.е. нормативам, учитывающим потребности в медицинской помощи конкретной половозрастной группы;
СМО обязуется использовать полученные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями договора, оплачивать медицинскую помощь застрахованным в объеме Территориальной программы ОМС, осуществлять контроль качества медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам.
За невыполнение сторонами условий договора предусмотрена ответственность экономического характера (финансовые санкции).
Из средств, полученных от фонда, СМО оплачивает медицинскую помощь и формирует страховые резервы (резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, резерв предупредительных мероприятий). Для проведения страхования, экспертизы качества медицинской помощи, выплаты заработной платы сотрудникам, хозяйственных расходов СМО необходимы средства на ведение дела. Размер этих средств (как правило, не более 5 % от полученных средств, в Иркутской области - 3%) устанавливается и контролируется ТФОМС. То есть, чем большее количество человек СМО застрахует, тем больше средств, в том числе и на ведение дела, она получит. Чтобы застраховать больше, страховая компания должна работать лучше, эффективно защищать права застрахованных, они не должны иметь проблем с медицинским обслуживанием в рамках программ ОМС, а медицинские учреждения должны своевременно получать средства за оказанные услуги. Элементы здоровой конкуренции, в конечном счете, благоприятно сказываются на обслуживании застрахованных граждан.
Важнейшими задачами СМО являются защита прав застрахованных и медико-экономическая экспертиза качества медицинской помощи (КМП).
Взаимодействие страховой медицинской организации и страхователя
Отношения между страхователем и страховщиком регулируются договором обязательного медицинского страхования работающих / неработающих граждан (типовые договоры утверждены постановлением Совета Министров-Правительства РФ от 1.1.10.93г. № 1018).
По условиям договора страхователь обязуется уплачивать страховые взносы в соответствии с действующими законодательными актами и нормативными документами.
Страховая медицинская организация обязуется организовывать и финансировать предоставление гражданам, включенным страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС, контролировать объем и качество этой помощи, а всем застрахованным выдать страховые медицинские полисы.
При невыполнении сторонами условий договора предусмотрена экономическая ответственность.
Цель договора - предоставление гарантий застрахованным в том, что при возникновении страхового случая они получат медицинскую помощь. Страховым случаем в ОМС является обращение застрахованного гражданина в медицинское учреждение за получением лечебно-профилактической помощи в рамках программы ОМС.
Страхователь предоставляет страховщику списки (по Договору ОМС работающих граждан - списки постоянно работающих, по Договору ОМС неработающих граждан - списки неработающего населения, прописанного на данной административной территории), согласно которым последний выдает страховые полисы. Полис ОМС установленного образца (утвержден постановлением Правительства РФ от 23.01.92 г. № 41) действителен на всей территории РФ.
При возникновении страхового случая с застрахованным по ОМС за пределами территории страхования (на территории других субъектов РФ) гражданину оказывается необходимая медицинская помощь в объеме базовой программы ОМС. Оплату за оказанные услуги производит территориальный фонд субъекта РФ, на территории которого произошел страховой случай. В последующем производятся взаиморасчеты с тем территориальным фондом, на подведомственной территории которого гражданин был застрахован, а этот ТФОМС, в свою очередь, производит взаиморасчеты с соответствующей СМО. Такая система межтерриториальных взаиморасчетов, регулируемая приказами Федерального фонда, позволяет застрахованному гражданину получать необходимую медицинскую помощь по базовой программе ОМС на территории любого субъекта РФ.
При поступлении на работу в период действия договора ОМС работающий считается застрахованным с момента поступления. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный полис и передать страховщику.
Неработающие граждане, включенные в списки застрахованных, считаются таковыми с момента представления страхователем соответствующих данных о них страховщику. В случае поступления на работу, изменения места жительства полисы необходимо сдавать, а новые получать у работодателя (для работающих) и по новому месту жительства (для неработающих). Во всех перечисленных случаях страхователь должен письменно уведомлять страховщика о всех изменениях списочного состава граждан, подлежащих страхованию.
При утрате полиса страховщик выдает его дубликат за дополнительную плату.
Взаимодействие страховой медицинской организации и медицинского учреждения
Между СМО и медицинским учреждением заключается договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, типовая форма которого утверждена директором ФОМС по согласованию с руководителем Федеральной службы по надзору за страховой деятельностью, и является приложением к Типовым правилам ОМС.
В соответствии с договором медицинское учреждение обязуется оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с территориальной программой ОМС и разрешенными ему видами деятельности, перечень которых является неотъемлемой частью договора.
При этом важными условиями договора являются следующие:
медицинское учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего договора;
при невозможности оказать медицинскую помощь согласованного вида, объема и/или стандарта медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста, проинформировав об этом страховщика.
Страховщик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказываемую гражданам, которым им выданы страховые полисы, по установленным тарифам в соответствии с действующим на территории порядком оплаты медицинской помощи в системе ОМС.
Страховщик контролирует путем проверок соответствие оказываемой медицинским учреждением помощи требованиям договора, утвержденным стандартам качества медицинской помощи (протоколам ведения больных).
В качестве медицинского учреждения, т.е. производителя медицинских услуг в системе ОМС могут выступать не только ЛПУ, но и научно-исследовательские, медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно (ст. 2 Закона).
В случае нарушения условий договора со стороны страховщика (несвоевременное и/или не в полном объеме финансирование) либо со стороны ЛПУ (предоставление) предусмотрены экономические санкции.
Нарушения со стороны медицинских учреждений могут носить следующий характер:
оказание медицинской помощи ненадлежащего объема и качества, подтвержденное актами экспертизы;
нарушение законодательно установленных прав граждан (пациентов);
нарушение программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;
непредставленные вовремя на оплату страховщику счета-фактуры (счета-реестры);
ненадлежащее оформление счетов-фактур (счетов-реестров);
попытка расторжения Договора без соблюдения соответствующей процедуры;
нарушение порядка использования средств ОМС (нецелевое и/или нерациональное использование средств).
Правовые основы разработки и утверждения ТПГГ
В условиях политических и экономических реформ в стране прежние методы управления здравоохранением оказались неприемлемы. В течение первой половины 90-х годов прошлого века, по мнению ряда авторов, эффективность управления здравоохранением была крайне низкой. Это привело к отходу от единых принципов планирования, неисполнению положений федеральной политики в регионах, существенной межтерриториальной дифференциации в доступности и качестве тех или иных видов медицинской помощи, связанной с диспропорциями в ее планировании и финансировании.
Необходимость восстановления системы управления здравоохранением на основе современных принципов, отражена в "Концепции развития здравоохранения и медицинской науки", одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11.1997г. (далее - Концепция). Одним из первых документов, направленных на реализацию положений Концепции, стала Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью, утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.1998г. № 1096. В соответствии с ней восстановление управления отраслью должно осуществляться на основе единых принципов планирования. Данным постановлением Правительства РФ рекомендовано органам исполнительной власти субъектов РФ утвердить ТПГТ. Таким образом, начиная с 1998г. медицинская помощь, финансируемая за счет средств бюджетов различных уровней и средств ОМС, в РФ оказывается в рамках ФПГГ и ТПГГ.