Согласно правилам антропометрии, все измерения должны производиться между определенными точками на теле и по строго определенной методике.
Измерение роста. Длина тела или рост - один из главных показателей общего размера тела и длины костей. Рост ребенка является наиболее стабильным показателем ФР и отражаем системный процесс развития организма. Значительные нарушения роста, как правило, сочетаются с патологией других органов и систем. Так, при замедлении роста скелета одновременно в относительно большей или меньшей степени замедляются рост и дифференцировка головного мозга, скелетных мышц, миокарда и других внутренних органов. Длина тела может быть средней (нормальной), сниженной, низкой, повышенной, высокой [1].
Измерение роста проводят обычным станковым деревянным ростомером или металлическим антропометром системы Мартина.
Измерение роста, стоя при помощи деревянного ростомера, производят следующим образом: исследуемый становится на площадку ростомера спиной к стойке со шкалой и касается ее тремя точками - пятками, ягодицами и межлопаточным пространством. Голова не должна касаться ростомера, а должна быть слегка наклонена так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы располагались по одной линии, параллельной полу.
Измеряющий становится сбоку от исследуемого и опускает на его голову планшетку, скользящую по сантиметровой шкале. Отсчет проводят по нижнему краю планшетки. Нужно следить, чтобы исследуемый стоял без напряжения; у женщин с высокой прической волосы при измерении должны быть распущены.
Измерение роста в положении сидя проводят тем же деревянным ростомером, имеющим откидную скамеечку, закрепленную на расстоянии 40 см от пола. Измерение производят следующим образом: исследуемый глубже садится на скамейку спиной к стойке ростомера [11, 16].
Длина тела новорожденного ребенка колеблется от 46 до 56 см. Принято считать, что если новорожденный ребенок имеет длину тела 45 см и менее, то он недоношен. Длина тела у детей первого года жизни определяется с учетом ежемесячного ее увеличения. В первом квартале жизни ежемесячная прибавка длины тела составляет 3 см, во втором - 2,5, в третьем - 1,5, в четвертом - 1 см. Общая прибавка длины тела за 1-ый год - 25 см. За 2-ой и 3-ий годы жизни прибавки длины тела составляют соответственно по 12-13 и 7-8 см. Длина тела детей в 8 лет равна 130 см, на каждый недостающий год от 130 см отнимается 7 см, на каждый превышающий год прибавляется 5 см [17].
Определение веса. Масса тела - основной антропометрический показатель. Масса тела, в отличие от длины, является более лабильным показателем, отражающий степень развития костной и мышечной системы, внутренних органов, подкожной жировой клетчатки, и зависит как от конституциональных особенностей ребенка, так и от внешнесредовых факторов (питания, физические и психические нагрузки и пр.). Масса тела может быть низкой (недостаточное питание), сниженной (сниженное питание), повышенной (повышенное питание), высокой (избыточное питание). Допускается отклонение от средних расчетных величин в пределах ± 10 % [1].
Масса тела новорожденного составляет в среднем около 3,5 кг. Новорожденные массой 2500 г и меньше считаются недоношенными или родившимися с внутриутробной гипотрофией. Дети, родившиеся с массой тела 4000 г и более, рассматриваются как крупные.
Взвешивание проводят на обычных десятичных медицинских весах, которые перед употреблением должны быть выверены и отрегулированы. Площадка весов должна быть точно горизонтальна полу (это проверяют по отвесу или водяному «глазку», установленным на весах). Весы должны быть чувствительны к весу 100 г. Исследуемый должен стоять неподвижно на середине площадки весов. На площадке целесообразно отметить краской следы ног, куда должен становиться исследуемый [11, 18].
В качестве критерия зрелости новорожденного ребенка используется массо-ростовой коэффициент, который в норме составляет 60-80. Если его величина, ниже 60 - это свидетельствует в пользу врожденной гипотрофии, а если выше 80 - врожденной паратрофии.
После рождения в течение 4-5 дней жизни у ребенка происходит потеря массы тела, а пределах 5-8 % от исходной, то есть 150-300 г (физиологическое падение массы тела). Затем масса тела начинает повышаться и около 8-10-го дня достигает первоначального уровня. Снижение массы тела более чем на 300 г нельзя считать физиологическим. Основная причина физиологического падения массы тела - прежде всего недостаточное введение в первые дни после рождения младенца воды и пищи. Имеет значение потеря массы тела в связи с выделением через кожу и легкие воды, а также первородного кала, мочи. Следует учитывать, что у детей 1-го года жизни увеличение длины тела на 1 см, как правило, сопровождается прибавкой массы тела на 280 320 г. При расчете массы тела детей 1-го года жизни с массой при рождении 2500-3000 г за исходный показатель принимается 3000 г. Скорость нарастания массы тела детей после года значительно замедляется.
Масса тела ребенка в 5 лет равна 19 кг; на каждый недостающий год до 5 лет вычитается 2 кг, на каждый последующий год прибавляется 3 кг.
Для оценки массы тела детей дошкольного и школьного возраста в качестве возрастных норм все шире используются двухмерные центильные шкалы массы тела при различной длине тела, построенные на оценке массы тела по длине тела внутри возрастно-половых групп [11, 19].
Измерение окружности грудной клетки проводят прорезиненной сантиметровой лентой в трех положениях: в состоянии покоя, при полном вдохе и максимальном выдохе. Разница между величиной вдоха и выхода называется экскурсией грудной клетки; это важный показатель состояния функции дыхания.
Методика исследования окружности грудной клетки. Исследуемому предлагают развести руки в стороны. Сантиметровую ленту накладывают так, чтобы сзади она проходила под нижними углами лопаток, а спереди у мужчин и детей обоего пола до 12-13 лет - по нижнему сегменту соска, у женщин - над молочной железой по месту прикрепления IV ребра к грудине; после наложения ленты исследуемый опускает руки. Следует проверить, правильно ли наложена лента. Для удобства рекомендуется проводить исследование перед зеркалом, к которому исследуемый повернут спиной. В зеркале видно, правильно ли сзади наложена лента.
Окружность грудной клетки в спокойном состоянии у взрослых мужчин равна 88-92 см, у женщин 83-85 см. Экскурсия грудной клетки в зависимости от роста исследуемого и объема грудной клетки равна у взрослых мужчин 6-8 см, у женщин 3-6 см. В результате регулярных занятий физическими упражнениями, особенно спортом, экскурсия грудной клетки может значительно увеличиться и достигать 12-15 см [11, 17, 20].
Окружность груди при рождении в среднем составляет 32-35 см. На первом году жизни она увеличивается ежемесячно на 1,2-1,3 см, составляя к году 47-4 см. К 5 годам окружность груди увеличивается до 55 см, к 10 - до 65 см.
Для более точной оценки величины окружности грудной клетки используются центильные таблицы, построенные на оценке окружности груди по длине тела внутри возрастно-половой группы.
Окружность груди - важный показатель, отражающий степень развития грудной клетки, мышечного аппарата, подкожного жирового слоя на груди, который тесно коррелирует с функциональными показателями дыхательной системы [17].
Измерение окружности головы проводят прорезиненной сантиметровой лентой. Лента должна проходить через наиболее выступающую область затылка и точку надпереносья, наиболее выступающую вперед между бровями по срединной линии.
Окружность головы при рождении в среднем составляет 34-36 см. В дальнейшем она особенно интенсивно увеличивается в первый год жизни, составляя к году 46-47 см. В первые 3 месяца жизни ежемесячный прирост окружности головы составляет 2 см, в возрасте 3-6 месяцев - 1 см, в течение второго полугодия жизни - 0,5 см. К 6 годам окружность головы увеличивается до 50,5-51 см, к 14-15 годам - до 53-56 см. У мальчиков величина ее несколько больше, чем у девочек.
Контроль за изменением окружности головы детей
первых трех лет жизни является важным компонентом врачебной деятельности при
оценке физического развития ребенка. Изменения окружности головы отражают общие
закономерности биологического развития ребенка, в частности церебральный тип
роста, а также развитие ряда патологических состояний (микро- и гидроцефалии)
[11, 17].
1.3 Методика оценки физического развития
.3.1 Центильный метод оценки физического развития
Широко используемые в настоящее время для оценки физического развития детей метод сигмальных отклонений и шкалы регрессии основываются на предположении соответствия исследуемой выборки закону нормального распределения. Между тем исследование формы распределения ряда антропометрических признаков (масса тела, окружность груди, мышечная сила рук и др.) указывает на асимметрию их распределения, чаще правостороннюю. В силу этого границы сигмальных отклонений могут искусственно завышаться или занижаться, искажая истинный характер оценки.
Этих недостатков лишен основанный на непараметрическом статистическом анализе центильный метод. Так как центильный метод не ограничен характером распределения, он приемлем для оценки любых показателей. Метод прост в работе, в силу того что при использовании центильных таблиц или графиков исключаются всякие расчеты. Двухмерные центильные шкалы - «длина тела - масса тела», «длина тела - окружность груди», в которых рассчитываются значения массы тела и окружности на должную длину тела, позволяют судить о гармоничности развития.
Обычно для характеристики выборки применяются 3-й, 10-й, 25-й, 50-й, 75-й, 90-й, 97-й центили. 3-й центиль - это такая величина показателя, меньше которой он наблюдается у 3 % членов выборки; величина показателя меньше 10-го центиля - у 10 % членов выборки и т. д. Промежутки между центилями названы центильными коридорами.
При индивидуальной оценке показателей физического развития определяется уровень признака по его положению в одном из 7 центильных коридоров. Показатели, попавшие в 4-5-й коридоры (25-75-я центили), следует считать средними, в 3-й (10-25-я центили) - ниже средних, в 6-й (75-90-я центили) - выше средних, во 2-й (3-10-я центили) - низкими, в 7-й (90-97-я центили) - высокими, в 1-й (до 3-й центили) - очень низкими, в 8-й (выше 97-й центили) - очень высокими.
Гармоничным является физическое развитие, при котором масса тела и окружность груди соответствуют длине тела, то есть попадают в 4-5-е центильные коридоры (25-75-я центильные). Дисгармоничном считается физическое развитие, при котором масса тела и окружность груди отстают от должных (3-й коридор, 10-25-я центили) или больше должных (6-й коридор, 75-90-я центили) за счет повышенного жироотложения. Резко дисгармоничным следует считать физическое развитие, при котором масса тела и окружность груди отстают от должных (2-й коридор, 3-10-я центили) или превышают должную величину (7-й коридор, 90-97-я центили) за счет повышенного жироотложения.
Применение центильных таблиц позволяет
определить физическое развитие как среднее, выше - или нижесреднее, высокое или
низкое, а также гармоничное, дисгармоничное, резко дисгармоничное. Выделение в
группу детей с отклонениями в физическом развитии (дисгармоничных, резко
дисгармоничных) обусловлено тем, что у них часто имеются нарушения деятельности
сердечнососудистой, эндокринной, нервной и других систем, на этом основании они
подлежат специальному углубленному обследованию. У детей с дисгармоничным и
резко дисгармоничным развитием функциональные показатели, как правило, ниже
возрастной нормы. Для таких детей с учетом причины отклонений физического
развития от возрастных показателей разрабатываются индивидуальные планы
оздоровления и лечения [12, 14, 15, 21].
.3.2 Биологический возраст
Биологический возраст (физиологическая зрелость) - это соответствие календарного возраста уровню биологического развития ребенка.
Самый простой, но и самый грубый способ оценки биологического возраста - по пропорциям тела, учитывающим соотношение степени развития отдельных его частей - головы, туловище, конечности. На практике применяется 3 способа оценки биологического возраста. Его можно определить с помощью зубной формулы - зубная зрелость, по степени окостенения костей запястья и кисти - скелетная зрелость и, наконец, с помощью оценки стадии полового развития - половая зрелость.
Отдельные показатели биологического развития детей в различные возрастные периоды могут быть ведущими или вспомогательными. Так, для детей младшего школьного возраста ведущими показателями биологического развития являются:
) число постоянных зубов;
) костный возраст;
) длина тела.
При оценке уровня биологического развития детей среднего и старшего школьного возраста большее значение имеют:
) степень выраженности вторичных половых признаков;
) костный возраст;
) характер ростовых процессов;
Меньшее значение приобретают длина тела и развитие зубной системы.
Костный возраст. Исследование костного (скелетного) возраста - достаточно точный способ оценки биологического возраста. Оссификация каждой кости начинается с первого центра и проходит ряд последовательных стадий увеличения и формирования области окостенения. Кроме того, в ряде случаев появляется один или несколько дополнительных центров окостенения в эпифизах.
Когда эпифизы срастаются с телом кости, созревание завершается. Все эти этапы легко увидеть на рентгенограмме и по числу имеющихся центров окостенения и степени их развития достаточно точно судить о костном возрасте.
На практике наиболее часто для этих целей используют кисть и запястье (обычно правой руки). Сравнение полученной рентгенограммы со стандартами и балльная оценка степени развития многих костей позволяет качественно (в годах и месяцах) выразить полученный результат. Недостатками этого метода являются трудоемкость и влияние небезопасного для здоровья рентгенологического излучения.
Зубной возраст. Если подсчитать число прорезавшихся (или сменившихся) зубов и сопоставить эту величину со стандартами, можно оценить так называемый зубной возраст. Однако возрастные периоды, когда такое определение возможно, ограничены.
Молочные зубы появляются в интервале от 6 месяцев до 2 лет, а смена их на постоянные происходит с 6 до 13 лет. Поэтому в период от 2 до 6 лет и после 13 лет определение зубного возраста теряет смысл. Возможно, производить оценку степени окостенения зубов на основании рентгенограмм, но, как и в случае костного возраста, этот метод не может использоваться повсеместно.
Внешние половые признаки (половая формула). Половое развитие может быть охарактеризовано половой формулой, которая включает у подростков обоего пола оценку лобкового и подмышечного оволосения, у юношей - наличие мутации голоса и поллюций, развитие щитовидного хряща, у девушек - стадии развития молочных желез и наличие менструаций. Оценка половой зрелости достаточно проста и надежна в течение всего пубертатного периода, обычно соответствующего календарному возрасту девушек в 10-15 лет и юношей - в 12-16 лет.
Если большинство показателей биологического
развития находится в пределах средневозрастных, уровень биологического развития
расценивается как соответствующий календарному возрасту. Отставание
биологического возраста от календарного свидетельствует о задержке развития
биологического возраста (ретардации), ускорение биологического развития по
сравнению с календарным - об интенсификации биологического развития. При этом
следует подчеркнуть, что отдельно взятые длина или масса тела, а также размер
любой части тела не могут быть использованы в качестве критериев биологического
возраста. Превышение уровня ФР над среднепопуляционными значениями, также как и
его отставание само по себе еще не говорит о степени морфофункциональной
зрелости организма [1].