Фосфолипаза гидролизует фосфатидилхолин и ингибирует бактери-
цидные функции нейтрофилов. Zn-протеинкиназа и кислая фосфата-
за фосфорилируют субстраты в клетках.
Резистентность. Устойчивы в окружающей среде. В течение года могут сохраняться в водопроводной воде, в системе горячего водоснабжения, в системах охлаждения промышленных предприятий. Стимулируют размножение легионелл металлы и синтетические материалы, сине-зеленые водоросли и амебы. Они защищают легионеллы от высокой концентрации хлора. Легионеллы чувствительны к этиловому спирту, фенолу, формалину, высокой температуре. Для дезинфекции воды используют кальция гипохлорит.
Характеристика заболевания
Пути передачи. Обычно воздушно-капельный: человек инфицируется при попадании возбудителя в верхние дыхательные пути с мелкодисперсным аэрозолем. Факторами передачи являются почва, вода системы кондиционирования воздуха. Чаще болеют легионеллезом мужчины среднего и пожилого возраста, особенно работники водохозяйств, прачечных, бань.
Патогенез: возбудитель проникает в легкие, в процесс вовлекаются зоны интенсивного газообмена. Заболевание начинается с нижних отделов дыхательных путей, терминальных бронхиол, альвеол, что сопровождается легочной инфильтрацией. Макрофаги поглощают возбудителя, выделяют цитокины, которые стимулируют воспалительные реакции. В очаге накапливаются нейтрофилы, альвеолярные макрофаги. Взаимодействие легионелл с фагоцитирующей клеткой происходит в несколько этапов: контакт возбудителя с рецепторами ее поверхности; проникновение в фагоцит и включение механизмов, ингибирующих бактерицидное действие фагосомы; образование «репликативной вакуоли», внутриклеточное размножение возбудителя, приводящее к гибели фагоцита. При фагоцитозе легионеллы вызывают ингибицию «кислородного взрыва», изменение рН среды фагосомы.
В паренхиме органов формируются абсцессы, они могут вскрываться, образуя каверны. Возможна диссеминация возбудителя с кровью в различные органы и ткани, что приводит к многообразным проявлениям заболевания: болезнь легионеров (тяжелая пневмония), понтиакская лихорадка (интоксикация без признаков пневмонии) и т.д.
Клинические проявления. Инкубационный период составляет 5-7 дней. Начало острое, озноб, лихорадка, головная боль, миалгии, артралгии. Со 2-3 дня присоединяется кашель, одышка, боли в груди. Возможен инфекционно-токсический шок со смертельным исходом при явлениях легочной и сердечно-сосудистой недостаточности. При легионеллезе может поражаться ЦНС, пищеварительная система,
288
почки. Грозными признаками неблагоприятного исхода болезни являются геморрагическая сыпь, носовое и легочное кровотечение.
Иммунитет стойкий, типоспецифический, носит гуморальный, в меньшей степени клеточный характер.
Лабораторная диагностика
Материал для исследования: забирают плевральную жидкость, мокроту, кровь, кусочки легочной ткани (трупный материал).
Экспресс-диагностика. Применяют РИФ, ВИЭФ для выявления антигена в исследуемом материале, ПЦР или метод ДНК-зондов, ИФА с моноклональными антителами.
Бактериологический метод. Делают посев материала на угольнодрожжевой агар, выросшие коричневые колонии подвергают микроскопии, ставят реакцию агглютинации, определяют биохимические свойства. Можно выращивать возбудителя в культуре ткани, курином эмбрионе и заражать морских свинок.
Серологический метод проводится с использованием парных сывороток. Ставят РПГА, непрямую РИФ. Диагностическим считается нарастание титра АТ в 4 раза или высокие титры антител 1:128 (и выше) при однократном исследовании на поздних стадиях болезни.
Профилактика неспецифическая. Проводится охрана источников водоснабжения от загрязнения, обеззараживание ванных помещений, душевых сеток формалином; гиперхлорирование вод замкнутых систем. Осуществляется контроль за кондиционированием воздуха, тщательная стерилизация больничного оборудования, особенно приборов, используемых в терапии органов дыхания. В лабораториях при работе с материалом от больных легионеллезом обязательно используют резиновые перчатки, маски и спецкостюмы. Необходима обработка полости рта. Все выделения от больных нужно тщательно дезинфицировать. Больных размещают в отдельные палаты.
Лечение – антибиотикотерапия; наиболее эффективны современные макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин).
289
XVII. ПАТОГЕННЫЕ РИККЕТСИИ
Риккетсии вызывают риккетсиозы – острые трансмиссивные заболевания, которые проявляются обильной сыпью, интоксикацией, васкулитом, поражением ЦНС, внутренних органов.
Таксономия: относятся к порядку Rickettsiаles. Он включает в се-
бя 3 семейства: Rickettsiаceae, Bartonellaceae, Anaplasmataceae.
Семейство Rickettsiаceae включает род Rickettsiа (виды
R.prowazekii, R. typhi, R. conorii, R. sibirica, R. akari и др.), и род Orientia (вид O. tsutsugamushi).
Семейство Bartonellaceae включает род Bartonella, в который входят патогенные виды B.quintana, B.henselae (бывшие представите-
ли рода Rochalimaea).
До недавнего времени к риккетсиям относили род Coxiella, содержащий вид C. burnetii. В настоящее время коксиеллы выделены из семейства Rickettsiаceae в отдельную группу возбудителей. Таксономически эта группа наиболее близка к семейству Legionellaceae.
Среди риккетсиозов выделяют:
1.Антропонозные риккетсиозы – эпидемический сыпной тиф и волынская лихорадка. Источником инфекции являются больные люди, переносчиками – вши;
2.Зоонозные риккетсиозы (эндемический сыпной тиф, пятнистые лихорадки, пароксизмальные лихорадки и т.д.). Источниками
инфекции являются домашние и дикие животные, грызуны. Переносчики – клещи. У клещей наблюдается трансовариальная передача инфекции, поэтому заболевания носят эндемический характер, наблюдается природная очаговость.
П.Ф.Здродовский все патогенные риккетсии подразделил на
5групп:
1.Группа сыпного тифа – R. prowazekii, R. typhi.
2.Клещевых пятнистых лихорадок – R. conorii, R. sibirica,
R.akari.
3.Краснотелковых клещевых лихорадок – O. tsutsugamushi.
4.Пневмотропных лихорадок (лихорадка Ку) – Coxiella burnetii.
5.Пароксизмальных лихорадок – Bartonella quintana.
Наибольшую роль в патологии человека играют возбудители из группы сыпного тифа и возбудители пневмотропной или Кулихорадки.
Общие свойства
Морфологические. Выражен полиморфизм, очень малый поперечник клетки. Могут быть палочковидные, шаровидные, нитевидные и фильтрующиеся формы. Плохо воспринимают краски из-за липид-
290
ной оболочки, грамотрицательны, по Романовскому-Гимзе окрашиваются в сиреневый цвет, при окраске по Здродовскому – красные.
Культуральные свойства. Размножаются в основном внутриклеточно, чаще в цитоплазме.
Их культивируют в культуре клеток фибробластов куриного эмбриона, в желточном мешке куриного эмбриона, в кишечнике вшей или в их личинках.
Антигенные свойства. Имеют 2 антигена – термолабильный видовой специфический, белковой природы, расположен в поверхностных структурах цитоплазмы; другой АГ – термостабильный группоспецифический, общий для нескольких видов риккетсий, полисахаридной природы.
Факторы патогенности. Имеют токсины: эндотоксин (ЛПС); другой токсический фактор – термолабильный белок, который находится в капсулоподобном слое, способен под действием формалина приобретать свойства анатоксина.
Возбудители эпидемического сыпного тифа.
Риккетсии Провачека (возбудители эпидемического сыпного тифа) были впервые обнаружены Риккетсом в 1910 г. в крови больных мексиканской лихорадкой, в 1913 г. Провачек нашел такие же формы у больных сыпным тифом, а позже и во вшах, паразитирующих на больных сыпным тифом. Оба исследователя погибли от риккетсиозов. Американский ученый Брилл в 1910 г. описал спорадический сыпной тиф. Теперь он называется спорадической болезнью Брилла-Цинссера.
Свойства
Морфологические. Выражен полиморфизм. Могут быть палочковидной, шаровидной, нитевидной формы. Нет спор, капсул, жгутиков, грамотрицательны, по Романовскому-Гимзе окрашиваются в сиреневый цвет, по Здродовскому в красный.
Культуральные. Строгие внутриклеточные паразиты. Чаще размножаются в цитоплазме клеток, культивируют их в желточном мешке куриного эмбриона, в фибробластах куриных эмбрионов и млекопитающих, перевиваемых культурах, в легочной ткани кроликов, в кишечнике и личинках вшей.
Факторы патогенности: эндотоксин и термолабильный белок со свойствами экзотоксина, последний может переходить в анатоксин под действием формалина, хотя прочно связан с телом клетки.
Антигены. Белковые антигены – термолабильные, специфические (OmpA, OmpB - белки наружных мембран), полисахаридный – общий для риккетсий Музера и протея ОХ-19.
Резистентность. В естественных условиях риккетсии могут находиться только в организме человека или переносчика. В окружающей
291
среде быстро гибнут, в высушенном виде могут сохранять жизнеспособность 5-6 дней. Дезинфицирующие растворы, температура выше 800С разрушают их за несколько минут, 1000С – моментально.
Характеристика заболевания
Источник инфекции: больной человек в период лихорадки и спустя 7-8 дней после нее.
Переносчики – вши.
Патогенез: у вшей после насасывания крови больного человека риккетсии попадают в слизистую желудка и кишечника, размножаются в клетках, разрывают их и проникают в другие клетки. Через 4-5 дней в просвете кишечника накапливается много риккетсий. При укусе здорового человека вши выделяют на кожу содержимое кишечника. Человек расчесывает место укуса и втирает эти выделения вместе с риккетсиями в скарифицированную поверхность кожи и слизистых.
Первоначально риккетсии размножаются в месте первичного очага. Затем распространяются лимфогенно, поглощаются макрофагами (незавершенный фагоцитоз), развивается воспалительная реакция в лимфоузлах. От входных ворот возбудитель попадает в кровь, внутренние органы. Риккетсии адсорбируются на эндотелии сосудов, проникают в цитоплазму, вызывают цитолиз зараженных клеток. За 12-14 дней инкубационного периода в крови накапливается много риккетсий. Нарастает интоксикация, развивается эндоваскулит. Поражение поверхностных сосудов проявляется розеолезнопетехиальной сыпью, эндоваскулит мозговых сосудов – головные боли и тифоидное состояние. Затем начинается период активации иммунных реакций, накапливаются антитела, начинается элиминация возбудителя. Часть риккетсий сохраняется в организме в неактивном состоянии в мононуклеарных фагоцитах. Они и обеспечивают рецидивный сыпной тиф (болезнь Брилла-Цинссера).
Для первичного эпидемического сыпного тифа характерны предрасполагающие факторы (война, голод, педикулез); наличие источника инфекции; чаще болеют дети; наблюдается сезонность (зимний период).
Для болезни Брилла-Цинссера характерны отсутствие явного источника инфекции, в 60% случаев у этих людей в анамнезе уже был тиф, нет сезонности, нет педикулеза, чаще болеют пожилые люди, более короткое и легкое течение. Болезнь Брилла называют еще рецидивным тифом – результат персистирующей инфекции.
Иммунитет антимикробный, антитоксический, нестерильный.
Лабораторная диагностика
Материал – кровь, сыворотка, трупный материал.
Основной метод диагностики – серологический. Выявляют антитела в РСК (диагностический титр 1:160) РПГА, РИФ (непрямой),
292
ИФА с растворимым антигеном риккетсий Провачека. Также используют реакцию непрямого гемолиза, результаты которой можно учесть через 1,5-2 часа. Данная реакция основана на том, что эритроциты, на которых адсорбированы риккетсиозные антигены, при встрече с антителами и комплементом лизируются (классический путь активации комплемента).
Биопроба. При стертых формах и для дифференциации от эндемического тифа материал от больного вводят внутрибрюшинно самцам морской свинки. При эндемическом сыпном тифе риккетсии размножаются в вагинальных оболочках яичка морской свинки – образуются «клетки Музера» (скротальный феномен) в результате специфического периорхита. Риккетсии Провачека орхита не вызывают.
Аллергический метод. Выявляют гиперчувствительность замедленного типа.
Бактериологический метод. Заражают куриные эмбрионы материалом от больного, проводят индикацию по гибели эмбриона, а идентификацию по реакции нейтрализации. При культивировании на культурах клеток обнаруживают бляшки под агаром. Идентифицируют в реакции нейтрализации бляшкообразования.
Дифференцировка первичного сыпного тифа и рецидивного (болезни Брилла-Цинссера): при эпидемическом первичном тифе образуются иммуноглобулины класса М (первичный иммунный ответ), а при болезни Брилла – иммуноглобулины класса G (вторичный иммунный ответ).
Исходя из этого, при определении класса антител реакции ставят в 2-х рядах: в одном ряду разводят сыворотку, обработанную восстановителем (например, цистеином или меркаптоэтанолом для разрушения дисульфидных связей в молекулах иммуноглобулинов), во втором ряду – нативную сыворотку. В оба ряда добавляют диагностикум риккетсий Провачека. Если реакция идет в двух рядах до одинакового титра, то в сыворотке присутствуют IgG (они более устойчивы к восстановлению). Это характерно для болезни Брилла.
Профилактика: неспецифическая – изоляция и лечение больных, борьба с педикулезом, дезинфекция и дезинсекция в очагах, дезобработка одежды больных. Специфическая профилактика – введение по эпидпоказаниям живой комбинированной сыпнотифозной вакцины (ЖКСВ) или вакцины из очищенных концентрированных поверхностных антигенов риккетсий Провачека.
Лечение – антибиотики с учетом чувствительности к ним, лучше доксициклин или препараты группы макролидов.
Крысиный эндемический сыпной тиф – острый доброкаче-
ственный риккетсиоз, сопровождается лихорадкой, головной болью и
293