септол), фторхинолоны. Патогенетическое лечение включает инфузи- онно-дезинтоксикационную терапию.
Профилактика. Проводятся санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия, направленные на обезвреживание источников инфекции, пресечение путей передачи, повышение невосприимчивости организма. Для специфической иммунопрофилактики брюшного тифа разработано 3 типа вакцин: убитая (эффективность 50-70%), живая аттенуированная из штамма Ту21а (оказывает большее протективное действие, но дает побочные эффекты), вакцина из Vi-антигена капсулы S.typhi (находится на стадии клинических испытаний), применяется по эпидпоказаниям.
Сальмонеллезы или сальмонеллезные гастроэнтериты –
группа полиэтиологичных острых инфекционных болезней человека, животных и птиц, характеризующаяся преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта и сопровождающаяся диареей.
Впервые бактериальную природу поражений установил Гертнер (1888), выделив из мяса коровы и из селезенки погибшего человека
S. enteritidis.
Основные возбудители: S. enterica var. typhimurium, var. heidelberg, var. anatum, var. derby и др. Большинство возбудителей выделяют у различных животных (основной резервуар) и человека, но регистрируют также серовары, имеющие одного хозяина, например S. sendai обитает только у человека.
Характеристика заболевания
Источник заражения человека чаще всего домашние птицы (50%), особенно куры и утки, а также их яйца (сальмонеллы могут проникать через скорлупу внутрь). Носительство сальмонелл выявлено у домашнего скота, собак, кошек, грызунов, у многих диких животных и птиц. Инфицированные животные выделяют бактерии с мочой и калом, молоком, слюной, загрязняя окружающую среду.
Основной путь передачи сальмонелл – пищевой. Заболевания возникают у человека в связи с употреблением мясных продуктов (говядина, свинина – до 20% случаев), яиц, реже – рыбы, овощей, фруктов, моллюсков, раков, крабов.
Мясо может инфицироваться эндогенно при жизни животного во время его болезни, а также экзогенно в процессе транспортировки, переработки, хранения. Иногда продукты питания инфицируются при неправильной их кулинарной обработке, приготовлении пищи.
Подъем заболеваемости отмечается в теплый сезон – с мая по октябрь. Основными возбудителями в последние годы стали S.enterica и S.typhimurium.
При несоблюдении санитарно-гигиенических норм может реализоваться контактно-бытовой путь передачи, который характерен для
205
нозокомиальных вспышек сальмонеллеза. Такие вспышки отмечены в родовспомогательных учреждениях, хирургических, детских и других стационарах. При госпитальных сальмонеллезах чаще выделяется
S.haifa.
Возбудители госпитальных сальмонеллезов отличаются высокой полирезистентностью к химиотерапевтическим препаратам и антибиотикам.
Наиболее восприимчивы к сальмонеллезу дети в возрасте до 1 года и лица с различными иммунодефицитами. Группу риска составляют также лица с ахлоргидрией, пациенты после гастрэктомий, ваготомий и лица, регулярно употребляющие антациды.
Патогенез. При попадании в желудочно-кишечный тракт сальмонеллы с помощью пилей прикрепляются к клеткам эпителия и путем эндоцитоза проникают в них. Бактерии достигают базальной мембраны и попадают в lamina propria, где размножаются, захватываются фагоцитами, вызывают развитие местной воспалительной реакции. Внутри макрофагов бактерии не только размножаются, но и частично погибают с освобождением эндотоксина, поражающего нервнососудистый аппарат кишечника и повышающего проницаемость клеточных мембран. Это способствует распространению сальмонелл по лимфатическим путям и проникновению в мезентериальные лимфатические узлы. Эндотоксин обусловливает также развитие симптомов общей интоксикации организма.
Продуцируемый сальмонеллами энтеротоксин приводит к активации аденилатциклазы и гуанилатциклазы энтероцитов с последующим нарастанием внутриклеточной концентрации цАМФ, цГМФ и др. Это влечет за собой поступление в просвет кишечника большого количества жидкости, калия, натрия, хлоридов. У больных развивается рвота и понос. В большинстве случаев в этой стадии инфекционный процесс может завершиться (гастроинтестинальная форма).
При глубоком нарушении барьерной функции лимфатического аппарата кишечника происходит генерализация процесса и возникает бактериемия, что наиболее характерно для S.typhimurium и S.enteritidis. В результате бактериемии сальмонеллы заносятся в различные внутренние органы, вызывая в них дистрофические изменения или формирование вторичных гнойных очагов.
Клиническая картина. Инкубационный период от 2-6 часов до 2- 3 суток (в среднем 7-24 часа). Выделяют следующие формы и варианты сальмонеллезов:
1.Гастроинтестинальная форма: гастритический вариант; гастроэнтеритический вариант; гастроэнтероколитический вариант.
2.Генерализованная форма: тифоподобный вариант; септикопиемический вариант.
206
3. Бактерионосительство: острое; хроническое; транзиторное, которое рассматривают как субклиническую форму сальмонеллеза.
Иммунитет. Постинфекционный иммунитет непродолжительный, нестойкий, типоспецифический. В сыворотке больных и реконвалесцентов обнаруживаются агглютинины, преципитины, бактериолизины и другие антитела. Заболевание, вызванное одним сероваром, не создает иммунитета к другим, а перенесенная инфекция не исключает реинфекцию.
Лабораторная диагностика
Лабораторное обследование больных является важным звеном в диагностике сальмонеллезов. Основой диагностики является бактериологический метод. Для исследования берут испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, кровь, мочу, остатки пищи, а также исходные продукты, использованные для ее приготовления; смывы с различного оборудования и предметов.
В качестве сред обогащения используют селенитовый бульон с аминопептидом, селенитовую среду, среду Мюллера, среду Кауффмана, 20% желчный бульон. Среди дифференциально-диагностических сред для первичных посевов и высевов со сред обогащения выделяют высокоселективные среды (висмут-сульфитный агар или агар с бриллиантовым зеленым), среднеселективные среды (среда Плоскирева) и дифференциально-диагностические (Эндо и Левина). Подозрительные колонии (не менее трех) пересевают в пробирки с одной из комбинированных сред (Олькеницкого, Клиглера, Ресселя) и на скошенный МПА.
Изучают биохимические, морфологические, тинкториальные свойства. Сальмонеллы образуют H2S, не ферментируют лактозу, подвижны, дают положительную реакцию с метиловым красным, цитратом и на лизин-декарбоксилазу, не образуют индол и не синтезируют уреазу.
С культурами, выросшими на МПА, проводят реакцию агглютинации на стекле с О- и Н-агглютинирующими антисыворотками. По результатам реакции агглютинации ставят окончательный бактериологический диагноз.
Серологические исследования проводят для диагностики и выявления носительства. Применяют РПГА и РА, диагностический титр которой должен быть не менее, чем 1:200. Важное значение имеет нарастание титра антител в динамике заболевания.
При групповых заболеваниях сальмонеллезом используются методы экспресс-диагностики: РИФ, РПГА с антительным диагностикумом. Разработаны методы ИФА для обнаружения антигенов сальмонелл в крови и моче.
207
Лечение. Патогенетическая терапия сальмонеллезов направлена на дезинтоксикацию, восстановление водно-электролитного баланса и гемодинамики. Антибактериальная терапия при гастроинтестинальной форме малоэффективна. Одной из главных причин этого является преимущественно внутриклеточное расположение микроорганизмов. При генерализованной форме наряду с патогенетической терапией показано этиотропное лечение. Применяют антибиотики группы аминогликозидов (гентамицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин) и др. В комплексном лечении сальмонеллезов применяется также поливалентный сальмонеллезный бактериофаг.
Профилактика. Включает ветеринарно-санитарные, санитарногигиенические и противоэпидемические мероприятия. В случае возникновения внутрибольничной вспышки сальмонеллеза устанавливается особый режим работы лечебно-профилактического учреждения.
13.1.4. Клебсиеллы
Первое сообщение о капсульных бактериях, вызывающих тяжелые пневмонии, было сделано немецким бактериологом Э. Клебсом в 1875 г. Патогенность для животных была доказана в 1882 г. немецким патологоанатомом К. Фридлендером, который выделил этого возбудителя в чистой культуре. С 1882 г. этот возбудитель был назван
Klebsiella pneumoniae или клебсиелла Фридлендера.
В настоящее время доказано, что клебсиеллы вызывают острые заболевания кишечного тракта, пневмонии, бронхиты, менингиты, сепсис, поражают урогенитальный тракт, вызывают внутрибольничные инфекции у новорожденных и т.д.
Таксономия. Семейство Enterobacteriaceae, род Klebsiella, виды:
K. рneumoniae, K. оxitoca, K. terrigena, K. planticola. Типовым видом является K. pneumoniae, который играет большую роль в патологии.
На основании анализа ДНК у вида K.pneumoniae выделено 3
подвида: K. pneumoniae, K. ozaеnae, K. rhinoscleromatis.
Общие свойства
Морфология. Короткие толстые палочки, могут иметь эллипсовидную форму, располагаются одиночно, парами или цепочками, грамотрицательны. Образуют капсулы в организме и на средах. Спор и жгутиков не имеют, но есть фимбрии (пили), которые обеспечивают высокую адгезивную способность к клеткам эпителия. Антигены фимбрий высоко иммуногенны.
Культуральные свойства. Факультативные анаэробы. Растут на простых средах, дают рост слизистых, куполообразных колоний. Могут диссоциировать на R и S-формы. На жидких средах – помутнение, могут давать пленку. Оптимум температуры – 35-370С, рН среды –
7,2.
208
Антигены. Имеет О-АГ – (11 сероваров) и К-АГ – 82 серовара. Серологическое типирование клебсиелл основано на определении К- антигена. Некоторые К-антигены родственны К-антигенам стрептококков, эшерихий, сальмонелл. Обнаружены О-антигены, родственные О-антигенам E.coli.
Факторы патогенности. Сидерофорная система связывает ионы железа и снижает его содержание в тканях организма; плазмида К-88 (фактор колонизации) обеспечивает накопление микроорганизмов в доступных для возбудителя тканях; капсула защищает от фагоцитоза; адгезины, ворсинки обеспечивают тропизм к эпителию; энтеротоксин по механизму действия напоминает токсин энтеротоксигенной кишечной палочки (активирует систему гуанилатциклаза–цГМФ), имеет эндотоксин и ферменты агрессии лецитиназу, каталазу, гиалуронидазу, ДНКазу, РНКазу, нейраминидазу.
Чувствительность к факторам внешней среды. Чувствительны к температуре 80-1000С, растворам хлорамина, фенола.
Подвид K. pneumoniae вызывает бронхопневмонию, абсцессы легких, реже менингит, конъюнктивиты, уретриты, сепсис, энтериты, артриты. Наибольшей тяжестью обладает генерализованное септикопиемическое течение заболевания, приводящее иногда к смертельному исходу (рис. 17).
Свойства: возбудители выделяют энтеротоксин, растут на средах с желчью и цитратом, разлагают углеводы (дульцит и лактозу до кислоты, а глюкозу до кислоты и газа), на бромтимоловой среде дают желтые колонии. Выделяют уреазу, лизиндекарбоксилазу, ацетоин. Проба Фогеса-Проскауэра положительная. Оксидазакаталазаположительны. Микроскопия юных колоний дает петлеобразное расположение возбудителя. В чистой культуре имеют вид диплобактерий.
Дифференциация от остальных клебсиелл проводится по вышеуказанным свойствам, действию специфических сывороток в РА, реже – в реакции преципитации и по действию специфических бактериофагов.
Подвид K.ozaеnae вызывает хроническое инфекционное заболевание дыхательной системы, которое сопровождается атрофическим ринитом, образованием плотных корок в носовых ходах и может сопровождаться зловонным насморком, поражаются глотка, трахея, гортань.
Общие свойства как у всех клебсиелл, но при микроскопии колоний выявляют концентрическое расположение возбудителей, на бромтимоловой среде образуют желтые колонии; разлагают лактозу до кислоты, остальные ферментативные свойства непостоянные. Агглютинируются специфической сывороткой, лизируются специфическим бактериофагом.
209