Выделенные культуры исследуют в реакции агглютинации с поливалентными сыворотками. Если культура обладает всеми биохимическими признаками шигелл, но не реагирует с сыворотками, ее следует прокипятить в течение 30 мин, т.к. многие штаммы обладают термолабильным К-АГ, тормозящим взаимодействие АТ с О-АГ.
Для диагностики стертых, бессимптомных форм дизентерии можно использовать серологический метод (РПГА с эритроцитарным диагностикумом шигелл Флекснера и Зонне). Кожно-аллергическая проба с дизентерином применяется редко, т.к. после заболевания длительное время сохраняется ПЧЗТ. В качестве экспресс-диагностики эпидемических вспышек дизентерии используют РИФ, РПГА с антительными диагностикумами, ИФА.
Лечение. Из этиотропных средств при лечении больных назначают нитрофураны (фуразолидон, фурадонин), бисептол, для более тяжелых форм – фторхинолоны (ципробай, таривид).
Профилактика. Большое значение имеют санитарногигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителей: санитарный контроль за источниками водоснабжения, пищевыми продуктами, соблюдение личных санитарногигиенических правил. Вакцинация не проводится из-за отсутствия эффективных вакцин.
13.1.3 Сальмонеллы
Род Salmonella назван в честь Дэвида Сэльмона, который вместе со Смитом выделил первого представителя (1885).
Типовым видом является вид S. enterica, объединяющий 5 подвидов, при этом подвид S. choleraesuis включает большую часть известных в настоящее время сероваров (1367 из 2324), которых исторически называют видами.
Среди сальмонелл есть виды, патогенные только для человека:
S. typhi, S. paratyphi A, S. paratyphi B, вызывающие брюшной тиф и паратифы. Многие виды обитают в организме домашних и диких животных, птиц, рыб и вызывают у человека поражение кишечника – сальмонеллезы.
Свойства. Все сальмонеллы – грамотрицательные подвижные палочки (перитрихи), спор не образуют. Факультативные анаэробы, хемоорганотрофы, имеют бродильный и окислительный тип метаболизма. Способны расти при температуре от 8 до 450С. Хорошо размножаются на простых питательных средах. На МПА образуют полупрозрачные, бесцветные колонии. Сальмонеллы паратифа В вокруг колоний образуют слизистый валик, напоминающий пуговицу. Среды с желчью являются элективными (желчный бульон, жидкая среда Рапопорт). На дифференциально-диагностических средах Эндо, Левина
200
образуют бесцветные колонии, т.к. сальмонеллы не разлагают лактозу. Селективной средой для сальмонелл служит висмут-сульфит-агар, где они растут в виде черных блестящих колоний. В бульоне S-формы вызывают равномерное помутнение.
Биохимические свойства. Сальмонеллы ферментируют углеводы (глюкозу, мальтозу, маннит, арабинозу, маннозу) с образованием кислоты и газа. Оксидазоотрицательны, каталазоположительны, реакция Фогеса-Проскауэра отрицательна. При расщеплении белков образуют сероводород. Не ферментируют лактозу, сахарозу, не расщепляют мочевину и не образуют индол. В отличие от большинства сероваров S.typhi не выделяет газ при ферментации углеводов.
Антигенная структура и классификация Кауфмана-Уайта. Сальмонеллы имеют 3 основных антигена: О-АГ, Н-АГ, Vi-АГ, которые вызывают в организме образование анти-О-, анти-Н-, анти-Vi- антител. О-антиген термостабильный, выдерживает кипячение в течение 2,5 часов. Н-антиген жгутиковый, термолабильный, разрушается при температуре 75-1000С, состоит из 2 серологических фаз: первая – специфическая и вторая – неспецифическая.
Кауфман и Уайт классифицировали сальмонеллы по антигенной структуре. По О-АГ все сальмонеллы делятся на 67 групп (А, В, С, D, Е и т.д.). В одну группу входят сальмонеллы, имеющие общую детерминанту О-антигена, обозначенную цифрой. По Н-АГ внутри групп сальмонеллы делятся на серовары (виды). Фазы Н-антигена: 1 фаза обозначается латинскими строчными буквами, 2 фаза – арабскими цифрами (или вместе с латинскими буквами). Всего известно более 2300 сероваров сальмонелл.
Vi-АГ принадлежит к группе поверхностных или капсульных АГ. Он термолабилен, полностью разрушается при кипячении в течение 10 минут, чувствителен к HCl и этанолу, частично инактивируется при температуре 600С в течение 1 часа. Наличие Vi-АГ может препятствовать агглютинации микроорганизмов О-антисыворотками. Сальмонеллы, имеющие Vi-антиген, лизируются Vi-фагами. Фаготипирование проводят с целью установления источника инфекции, что имеет важное эпидемиологическое значение. В настоящее время известно 78 фаготипов. Часть фагов обозначают латинскими буквами (А-Т), часть
– арабскими цифрами (25-50). Необходимым условием фаготипирования является наличие Vi-АГ у исследуемых бактерий в культуре, что определяют в пробе с несколькими Vi-бактериофагами.
Резистентность. Во внешней среде сальмонеллы долго сохраняют свою жизнеспособность: в воде открытых водоемов они живут 11-120 суток, в морской воде – до месяца, в почве до 9 месяцев, в комнатной пыли до 1,5 лет, в колбасных изделиях 2-4 месяца, в замороженном мясе и яйцах до 1 года, на замороженных овощах и фруктах до 2,5 ме-
201
сяцев. В продуктах сальмонеллы не только сохраняются, но и размножаются (молоко, сметана, творог, мясной фарш). В заражении пищевых продуктов могут играть роль мухи. Бактерии хорошо переносят низкие температуры, при нагревании до 600С погибают через 30 минут, при 1000С – почти мгновенно. Дезинфицирующие средства (хлорамин, гипохлорит, лизол) в обычных концентрациях убивают возбудителей через несколько минут.
Основные факторы вирулентности: факторы колонизации (пили) 1, 3, 4, типов, обеспечивающие адгезию к эпителию кишечника (1), к пейеровым бляшкам и солитарным фолликулам (4), к различным субстратам (3); факторы инвазивности – способствуют проникновению в эпителий, бокаловидные клетки слизистой оболочки и макрофаги; плазмида вирулентности – обеспечивает ускоренное размножение вне желудочно-кишечного тракта; плазмидные и/или хромосомные факторы резистентности к бактерицидному действию сыворотки крови; энтеротоксины – повышают уровень цАМФ, активируют синтез простагландинов или нарушают синтез белка; эндотоксин – оказывает пирогенное действие, угнетает ЦНС, может привести к развитию миокардита, миокардиодистрофии и инфекционно-токсическому шоку.
Сальмонеллами вызываются 3 группы поражений: брюшной тиф
и паратифы, гастроэнтериты и септицемии. Развитие их зависит от вирулентности возбудителя, его инфицирующей дозы и состояния иммунитета макроорганизма. Для развития заболевания достаточно 106-109 бактерий, но при высокой вирулентности возбудителя или при иммунодефицитном состоянии человека инфицирующая доза может быть во много раз меньше.
Сальмонеллы брюшного тифа и паратифов.
Брюшной тиф и паратифы – это острые воспалительные поражения кишечника, сопровождающиеся разрушением лимфоидной ткани кишечника, лихорадкой, общей интоксикацией и бактериемией.
Возбудителем брюшного тифа является S. enterica var. typhi (палочка Эберта-Гаффки); впервые обнаружена Эбертом (1880), а в чистой культуре выделена Гаффки (1884). Возбудитель паратифа А – S. enterica var. paratyphi A (палочка Бриона-Кайзера), возбудитель паратифа В S. enterica var. schottmuelleri (палочка Шотмюллера). Возбудитель паратифа С – S. enterica var. hirschfeldii, впервые выделил Хиршфельдт.
Характеристика заболевания
Брюшной тиф и паратиф А – антропонозные инфекции, резервуаром которых является человек. Возбудители паратифов В и С выделены также от некоторых животных и птиц. Больной или носитель выделяет возбудителя с испражнениями, мочой, слюной. Основной
202
механизм заражения – фекально-оральный (водный, пищевой и кон- тактно-бытовой).
Патогенез брюшного тифа. При попадании через рот, преодолев защитные барьеры желудка, бактерии проникают в тонкую кишку (фаза инфицирования). Из просвета тонкой кишки они попадают в слизистую оболочку, накапливаются в ее лимфоидных образованиях (пейеровых бляшках), далее проникают в регионарные лимфоузлы, где интенсивно размножаются, что приводит к развитию воспалительного процесса и сенсибилизации лимфоцитов (первичная регионарная инфекция). Это период инкубации, который длится 2-3 недели.
В результате нарушения гемолимфатического барьера сальмонеллы попадают в кровь (фаза бактериемии). В отличие от других сальмонелл, возбудители брюшного тифа и паратифов, проникнув в кровь, способны выживать и размножаться в фагоцитах, а после гибели последних в больших количествах высвобождаются в кровь. При этом Vi-АГ ингибирует действие сывороточных и фагоцитарных бактерицидных факторов. В это время появляются клинические симптомы заболевания (первая неделя болезни). Температура повышается до 39-40о. Под влиянием бактерицидных свойств крови и вследствие фагоцитоза сальмонеллы разрушаются, освобождается эндотоксин, который обладает выраженным нейротропным действием. В тяжелых случаях в результате поражения ЦНС возникает status tiphosus (сильная головная боль, бессонница, резкая слабость, апатия, нарушение сознания, кома). Поражение вегетативной нервной системы сопровождается метеоризмом, болями в животе, поносом.
На 2-3 неделе заболевания (разгар болезни) сальмонеллы с кровью разносятся по внутренним органам, поражают печень, желчный пузырь, селезенку, почки, на коже появляется сыпь. Со 2-й недели сальмонеллы с желчью вновь попадают в тонкий кишечник, лимфоидные образования которого уже сенсибилизированы антигенами сальмонелл. В результате возникает аутоиммунная воспалительная реакция, иногда образуются некрозы в местах скопления лимфоидных клеток. Следствием некрозов слизистой оболочки могут быть кровотечения, перфорации кишечника.
Выделение возбудителей из организма происходит с фекалиями, мочой, потом, слюной, грудным молоком (у кормящих женщин).
Иммунитет после перенесенной инфекции стойкий, но могут быть рецидивы и повторные заболевания. Не всегда выздоровление заканчивается полным освобождением от возбудителя. Часто наблюдается бактерионосительство. Такие люди опасны как источники инфекции. В основе бактерионосительства лежит недостаточная элюминация сальмонелл, которые сохраняются в клетках макрофагальной
203
системы. У хронических носителей выявлен дефицит IgM-антител против О-АГ.
Лабораторная диагностика
Используют бактериологический и серологические методы, которые проводят с учетом периода инфекционного процесса.
Материалом для бактериологического исследования являются кровь, испражнения, моча, дуоденальное содержимое, желчь, соскоб розеол, костный мозг.
Вбактериологическом исследовании ранним методом является выделение возбудителя из крови (гемокультура) в период бактериемии (первая неделя заболевания). Кровь засевают в желчный бульон или среду Рапопорт в соотношении 1:10 (чтобы уменьшить бактерицидные свойства белков крови). На 2-й день проводят пересев на среду Эндо или Левина, или висмут-сульфит агар. Подозрительные (прозрачные или черные в зависимости от сред) колонии пересевают на скошенный агар или одну из комбинированных сред (Олькеницкого, Ресселя, Клиглера). На этих средах для первичной идентификации определяют ферментацию глюкозы, способность к газообразованию, выделение сероводорода, отсутствие уреазы.
Одновременно изучают морфологию и тинкториальные свойства. Бактерии тифо-паратифозной группы не разлагают сахарозу, лактозу, не образуют индол. При выделении культур, имеющих характерные для сальмонелл ферментативные свойства, изучают их антигенную структуру в реакции агглютинации на стекле с О- и Н- диагностическими антисыворотками, определяют чувствительность к антибиотикам, проводят фаготипирование.
Для серологической диагностики брюшного тифа и паратифов с 5-7 дня заболевания используется преимущественно РПГА с О- и Н- эритроцитарными диагностикумами. Положительной считается реакция в титре 1:200 и выше. При исследовании в РПГА титр антител в динамике заболевания нарастает.
Впрошлом широко применялась реакция агглютинации Видаля с О- и Н-монодиагностикумами к конкретным возбудителям (положительный титр реакции – 1:200 и выше).
Для выявления бактерионосителей используют РПГА с эритро-
цитарным Vi-диагностикумом (титр реакции – 1:40). При эпидемических вспышках брюшного тифа для экспресс-диагностики с целью выявления АГ в крови, костном мозге и другом материале применяют РИФ и ИФА.
Лечение. Этиотропную терапию проводят до 10 дня нормальной температуры. Применяют левомицетин, ампициллин, гентамицин. При устойчивости к данным антибиотикам используют бактрим (би-
204