Автореферат: Нейрохирургическое лечение рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника

1) вынужденные положения тела и верхних конечностей, обусловленные мышечно-тоническими или болевыми проявлениями заболевания;

2) миодистонические и (или) миодистрофические изменения в паравертебральных мышцах;

3) ограничение или утрата движений в шейном отделе позвоночника;

4) характерные болевые триггерные точки и зоны в области околопозвоночных тканей и в верхней квадрантной зоне;

5) положительные болевые феномены, вызывающие изменения соотношения тела и конечностей (симптомы натяжения);

6) уменьшение выраженности клинических проявлений под влиянием иммобилизации или разгрузочных воздействий;

7) исчезновение или значительное уменьшение клинических проявлений под влиянием патогенетически обоснованных лечебных мероприятий, направленных на поражённый отдел позвоночника;

8) отсутствие объективных признаков изменения позвоночных и околопозвоночных тканей другого генеза.

Для изучения зависимости пациента от посторонней помощи в повседневной жизни использовали бальную оценку Индекса Нарушения Жизнедеятельности при Болях в Шее (Neck Disability index), шкалу Бартела, визуальную аналоговую шкалу боли (ВАШ). С целью анализа состояния плечевого сустава и результатов лечения больных с плече-лопаточным периартрозом использовали индексную шкалу, предложенную Э.А. Аскерко, В.П. Дейкало и В.В. Пушко, 2012, а также шкалу UKLA (University California Los Angeles). Для обработки информации была создана формализованная база данных в программе Microsoft Office Excel 2010. Для расчета статистических показателей использована программа IBM Биостат 4.03 (лицензия ЛР065635 от 19.06.1998) и IBM SPSS Statistics 19 (лицензия 20101223-1 от 29.03.2011). Значимость различий оценивали с помощью двустороннего Т-теста (для нормального распределения), в иных случаях сравнение и оценку значимости различий проводили с использованием непараметрических методов. Корреляционные взаимосвязи исследовали с помощью оценки коэффициентов корреляции Пирсона. Для оценки результатов лечения использовались критерии Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, Фишера, Вилкоксона, критерий хи-квадрат (І). При уровне значимости p< 0,05 различия считались достоверными, при уровне p< 0,01 - высоко достоверными.

2. Результаты исследования и их обсуждение

шейный клинический рефлекторный остеохондроз

Чрезвычайно ценной для диагностики синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, оказалась пункционная диагностическая манипуляция (провокативная блокада измененных дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков), завершающаяся денервацией суставов и дисков, из которых воспроизводятся характерные для пациента синдромы. После денервации клинически актуальных дисков и (или) суставов проходил характерный болевой синдром. Таким образом, пункционная лечебно-диагностическая манипуляция позволяла с экспериментальной точностью определить зависимость имеющихся у больного конкретных синдромов от патологической импульсации из определенных дисков и (или) суставов.

Оказалось, что не все пунктированные диски и суставы воспроизводили типичные для пациента болевые проявления. Учитывались только те спровоцированные боли, которые больные узнавали (по локализации и характеру), которые были характерны для их заболевания в момент его обострения. Из клинически незначимых дисков и суставов боль не воспроизводилась либо возникали нехарактерные и менее интенсивные боли неопределенной локализации.

У каждого больного выявлено по несколько рефлекторных синдромов (табл. 1).

Таблица 1 - Клинические синдромы, выявленные путем сопоставления клинико-рентгенологических данных с пункционными лечебно-диагностическими манипуляциями (n=359)

Нами впервые доказано, что патологическая импульсация как из пораженных дугоотростчатых суставов, так и из межпозвонковых дисков может формировать аналогичные рефлекторно-болевые синдромы, распространяющиеся по соответствующим склеротомам или вегетотомам. Это объясняется общей вегетативной иннервацией периферии дисков и дугоотростчатых ДОС из системы возвратного или сину-вертебрального нерва Люшка. Некоторые рефлекторные синдромы у конкретного больного могли формироваться из нескольких соседних дисков и (или) суставов. Важно отметить, что на каждого обследованного пациента приходилось по 4-6 рефлекторных синдромов.

Для изучения патогенетической роли остеохондроза и спондилоартроза важное значение имело сопоставление двух равнозначных подгрупп больных: 1) 95 пациентам пункционное лечение начинали с денервации дугоотросчатых суставов;

2) 95 другим больным пункционное лечение начинали с дерецепции шейных дисков.

В случаях сомнительного воспроизведения рефлекторного синдрома или при неэффективности денервации суставов через 3-5 дней дополнительно производили дерецепцию дисков и, наоборот, денервацию суставов после неудачной дерецепции дисков (рис. 2).

Рисунок 2. Алгоритм диагностики и лечения рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника

Несмотря на клинико-рентгенологические признаки сочетания остеохондроза и спондилоартроза, у 30 человек из второй подгруппы (31,6% в подгруппе и 15,8% из 190 больных, лечившихся пункционными методами) достаточно было сделать дерецепцию дисков и, тем самым подтвердить патогенетическую роль только остеохондроза в формировании рефлекторных синдромов. У 10 человек из первой подгруппы (10,5% в подгруппе и 5,3% из 190 больных, лечившихся пункционными методами), наоборот, рефлекторные синдромы воспроизведены и полностью ликвидированы после денервации клинически актуальных суставов, необходимость в дополнительном дископункционном воздействии у них отпала. Остальным 85 пациентам (89,5%) из первой подгруппы и 65 пациентам (68,4%) из второй подгруппы потребовалось последовательное дополнительное проведение пункционной процедуры (денервации дисков или суставов). При этом хорошие и отличные результаты получены в первой подгруппе получены у 76 из 85 больных (89,4%), а во второй подгруппе у 56 из 65 больных (86,2%). Таким образом, у 132 из 190 (69,5%) больных, лечившихся с применением пункционных методов, рефлекторные синдромы прошли только после последовательной дополнительной денервации дисков или суставов, что свидетельствует об одинаковой патогенетической значимости у них этих двух заболеваний. У остальных 18 пациентов (9,4%) воспроизведения рефлекторных синдромов и улучшения после пункционного лечения не получено. При дополнительном анализе результатов диагностики у них выявлена грубая сегментарная нестабильность позвонков. Троим из них выполнены стабилизирующие операции, которые дали хороший результат. Остальные 15 человек от операции воздержались, им рекомендовано продолжить консервативное лечение.

В результате указанного рандомизированного проспективного контролируемого исследования получена ценная информация о патогенетической роли спондилоартроза и остеохондроза шейного отдела позвоночника, выявляемых на основании клинико-рентгенологических данных.

После дополнительно проведенных пункционных манипуляций результаты лечения указанных двух групп пациентов оказались сопоставимыми (p>0,05). Это связано с тем, что был «расшифрован» весь комплекс имевшихся у больных рефлекторных синдромов и ликвидирован дерецепцией шейных дисков и денервацией дугоотросчатых суставов.

У некоторых больных с дистрофическими синдромами (плече-лопаточный периартроз (ПЛП), эпикондилоз, нейромиофиброз) после комплексного пункционного лечения, несмотря на ликвидацию доминирующих болевых проявлений, оставались болезненные триггерные узлы в мышцах, в местах их прикрепления и в других периферических тканях. В основе рефлекторных дистрофических синдромов лежат морфологические изменения в тех тканях и органах, которые подвергались длительной «бомбардировке» патологическими импульсами, где локализовались отраженные боли. Алгическая стадия переходит в дистрофическую. Образуются триггерные болевые узлы в мышцах, в местах прикрепления мышц к костным выступам, в периартикулярных тканях. Они становятся источниками самостоятельной патологической импульсации.

Ярким примером рефлекторного дистрофического синдрома вследствие остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника является плече-лопаточный болевой синдром, который диагностирован у 59,9% наших пациентов. Этот рефлекторный дистрофический синдром как по клиническим, так и при МРТ-признакам нередко трудно отличить от «плече-лопаточного периартроза» (рис.3) - полиэтиологического заболевания, в которое включают разные дистрофические поражения плечевого сустава: артроз, поддельтовидный и субакромиальный бурсит, калькулезный синовит, разрыв дегенеративно измененных сухожилий надостной и двуглавой мышц, несостоятельность вращающей манжеты плеча и др.

Рисунок 3. Больной Л., 66 лет. На МРТ шейного отдела позвоночника (а) видны признаки спондилоартроза и остеохондроза С4-С5, С5-С6, С6-С7. На МРТ плечевого сустава (б, в) - грубые морфологические изменения в суставе

«Плече-лопаточный периартроз», связанный с шейным дегенеративным заболеванием позвоночника, целесообразно называть плече-лопаточным болевым синдромом (ПЛБС), т.к. первоначально в болезненном суставе в первой цервикалгической стадии еще нет дистрофических изменений - имеются лишь отраженные боли из пораженных шейных ПДС. В связи с выявленной последовательностью и выраженностью ПЛБС, мы распределили больных в соответствии с 4 стадиями этого заболевания: 1) цервикалгическая стадия (32,9% пациентов); 2) цервико-брахиалгическая стадия (45%); 3) брахио-цервикалгическая (22,1%); 4) стадия безболезненной артрогенной контрактуры, с которой мы не включали пациентов в данное исследование.

Во второй цервико-брахиалгической стадии присоединяются негрубые дистрофические изменения в сухожилии бицепса, в области прикрепления надостной и дельтовидной мышц, в других параартикулярных тканях. В третьей стадии ПЛБС дистрофический процесс в периартикулярных тканях преобладал, появлялась болевая контрактура в суставе; боли в плече становились мучительными, усиливающимися по ночам и при попытке отвести руку, завести ее за спину или поднять вверх. Пациенты вынуждены были избегать движений в суставе, держать больную руку прижатой к туловищу. Длительное обездвиживание плеча приводило к рубцовому сморщиванию капсулы сустава и развитию артрогенной контрактуры. Пациентов с четвертой стадией ПЛП мы не включали в исследование, т.к. боль в плече проходит, формируется «замороженное плечо».

Мы выделили следующие разновидности ПЛБС, связанные с наличием триггеров в соответствующих мышцах, выполняющих определенное движение: 1) абдукционная форма (триггер в надостной и (или) дельтовидной мышце) - у 49 пациентов (22,8%); 2) сгибательная форма (триггер в сухожилии длинной головки двухглавой мышцы и (или) в передней порции дельтовидной мышцы) - у 17 (7,9%); 3) интероротационная форма (триггеры в мышцах, прикрепляющихся к большому бугорку плечевой кости - в надостной, подостной и большой круглой мышцах) - у 36 (16,7%); 4) экстероротационная форма (триггеры в подлопаточной, малой круглой мышцах и (или) в широчайшей мышце спины) - у 24 (11,2%); 5) смешанная форма (у 89 пациентов - 41,4%).

Отмечено 3 варианта взаимоотношений ПЛП с дегенеративными заболеваниями шейного отдела позвоночника: 1) грубые морфологические изменения в плечевом суставе сочетаются с остеохондрозом и спондилоартрозом шейного отдела позвоночника; 2) являются следствием дегенеративных заболеваний позвоночника; 3) патологическая импульсация из пораженных ПДС ускоряет развитие морфологических изменений в плечевом суставе, который находится в одном вегетотоме с сегментом С4 - С5. Мы впервые пытались изучить эту проблему, но однозначный ответ не всегда удается получить. Для решения этого вопроса мы сравнили результаты пункционного лечения рефлекторного плечелопаточного болевого синдрома (ПЛБС), сопровождающегося по данным МРТ плечевого сустава грубыми морфологическими изменениями в суставе (58 больных) и без этих изменений (132 больных). Отличные и хорошие результаты пункционного лечения пациентов с ПЛБС без морфологических изменений в плечевом суставе (в среднем 34,9 балла) оказались достоверно чаще, чем при наличии морфологических изменений в суставе (p<0,05). Удовлетворительный и плохой результаты, наоборот, наблюдались почти у каждого второго из 58 пациентов с морфологическими изменениями в суставе. Четверо из восьми пациентов с плохим результатом лечения, у которых на МРТ диагностирован полный обширный разрыв сухожилия надостной мышцы, направлены на артроскопическое лечение, другим четырем больным из этой группы проведено повторное дископункционное лечение, которое оказалось безуспешным.