Введение
Актуальность темы. Медицинская и социально-экономическая значимость проблемы диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний шейного отдела позвоночника чрезвычайно актуальна. Остеохондроз позвоночника, поражающий 48% - 52% людей наиболее активной социальной группы, является причиной временной нетрудоспособности от 20% до 80% случаях. В структуре дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника ведущее значение принадлежит остеохондрозу и спондилоартрозу.
Некоторые исследователи считают, что болевые синдромы на уровне шейного отдела позвоночника обусловлены не остеохондрозом, а спондилоартрозом. Преобладает мнение, что суставы позвоночника чаще поражаются вторично вследствие остеохондроза, сопровождающегося их перегрузкой в связи со снижением высоты пораженных межпозвонковых дисков и избыточной подвижностью позвонков. Если клинические проявления шейного остеохондроза (ШО) довольно хорошо изучены, то рефлекторные синдромы спондилоартроза шейного отдела позвоночника обычно описывают как «фасеточный синдром» без выделения отдельных его синдромов. Это, безусловно, не способствует дифференцированному патогенетическому лечению спондилоартроза. В большинстве случаев ШО сочетается со спондилоартрозом (вторичным или первичным). Вместе с тем, клинические проявления, обусловленные сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, не изучены. Отсутствуют публикации о «расшифровке» всего комплекса синдромов шейного спондилоартроза и остеохондроза и выявлении связи каждого синдрома с изменениями в отдельных позвоночных двигательных сегментах (ПДС) с последующим дифференцированным воздействием на клинически актуальные сегменты. Нет общепринятых подходов к консервативному и оперативному лечению таких пациентов.
Предполагается, что рефлекторные синдромы спондилоартроза и остеохондроза позвоночника формируются в связи с ирритацией рецепторов сину-вертебрального нерва Люшка на периферии диска и вокруг дугоотростчатых суставов (ДОС) с распространением раздражения по вертебро-вертебральным, вертебро-моторным, вертебро-склеротомным, вертебро-висцеральным, вертебро-вазальным, вегетативным и соматическим рефлекторным путям с развитием в периферических тканях и внутренних органах различных нейропатических синдромов: локальных альгических, разнообразных отраженных болевых синдромов, миодистонических, ангиопатических, дистрофических, склеротомных и других проявлений заболевания. Не систематизированы рефлекторные синдромы, обусловленные сочетанием спондилоартроза и остеохондроза позвоночника, нет диагностических и лечебных рекомендаций, которые могли бы служить руководством для выбора тактики в каждой конкретной клинической ситуации.
Цель исследования: разработать систему диагностики и патогенетического лечения рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием спондилоартроза и остеохондроза шейного отдела позвоночника, путем использования пункционных лечебно-диагностических манипуляций на клинически актуальных межпозвонковых дисках и дугоотростчатых суставах.
Задачи исследования:
путем проспективного рандомизированного контролируемого исследования научно обосновать пункционный лечебно-диагностический метод провоцирования рефлекторных синдромов и денервации клинически актуальных межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов при сочетании спондилоартроза и остеохондроза шейного отдела позвоночника;
изучить клинические особенности рефлекторно-болевых синдромов при сочетании морфологических признаков спондилоартроза и остеохондроза шейного отдела позвоночника, а также клиническую значимость каждого из этих заболеваний с помощью пункционной лечебно-диагностической манипуляции;
на основании проспективного исследования разработать систему диагностики и лечения рефлекторно-болевых синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника;
провести сравнительный анализ результатов консервативного лечения и пункционной денервации клинически актуальных межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов у больных с рефлекторными синдромами, обусловленными сочетанием остеохондроза и спондилоартроза;
Научная новизна
1. Впервые изучены рефлекторные синдромы, обусловленные сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, путем их воспроизведения из клинически актуальных дисков и дугоотростчатых суставов пункционным введением в них раствора с последующей их химической денервацией.
2. Разработан лечебно-диагностический алгоритм у больных с рефлекторными синдромами, обусловленными сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника.
3. Доказано, что пункционные методы дерецепции дисков и денервации дугоотростчатых суставов являются безопасными и эффективными для лечения рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника.
4. Впервые доказано, что рефлекторные синдромы у 15,8% больных зависели от остеохондроза, у 5,3% - от спондилоартроза, а у 69,5% - от сочетания остеохондроза и спондилоартроза.
Практическая значимость.
1. Применение пункционных лечебно-диагностических методов (дерецепции шейных межпозвонковых дисков и денервации дугоотростчатых суставов) предопределяет концепцию возможности диагностики каждого из имеющихся у больного рефлекторных синдромов шейного остеохондроза и спондилоартроза, комплексного дифференцированного лечебного воздействия на его патогенетические звенья.
2. В связи со сходством рефлекторных синдромов остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, обусловленным единством вегетативной иннервации межпозвонковых дисков и дугоотростчатых суставов, с целью выявления источника патологической импульсации показано последовательное воспроизведение этих синдромов.
3. Учитывая более частую патогенетическую зависимость рефлекторных синдромов от остеохондроза (по сравнению со спондилоартрозом), необходимо начинать с дископункционных лечебно-диагностических манипуляций, а при недостаточной эффективности внутридисковой денервации дополнительно производить денервацию дугоотростчатых суставов.
4. Разработанный алгоритм диагностики и лечения рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, позволяет улучшить результаты лечения пациентов, сократить сроки пребывания больных в стационаре в связи с редкой необходимостью проведения дополнительных методов лечения в послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При сочетании остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника формируется совокупность рефлекторных синдромов, каждый из которых обусловлен патологической импульсацией в пределах единого вегетотома из пораженных разных соседних дисков и суставов, и требует дифференцированного комплексного лечебного воздействия на его патогенетические звенья.
2. Наиболее эффективным способом выявления патогенеза каждого из рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза, является их пункционное воспроизведение с последующим выключением формирующей их патологической импульсации путем денервации клинически актуальных дисков и дугоотростчатых суставов.
3. Созданный лечебно-диагностический алгоритм с определением патогенетических ситуаций, формирующих каждый из имеющихся рефлекторных синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору лечебных мероприятий и их последовательности, улучшить результаты лечения.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научных конференциях Ассоциации нейрохирургов Кузбасса (Новокузнецк, 2012, 2013), Цивьяновских чтениях в Новосибирском НИИТО (Новосибирск, 2011), научно-практической конференции молодых ученых в Новокузнецком ГИУВе (Новокузнецк, 2013, 2014), III съезде травматологов-ортопедов Сибирского федерального округа (Горно - Алтайск, 2014), совещаниях кафедры нейрохирургии Новокузнецкого ГИУВа.
Материалы диссертации, в том числе и разработанный лечебно-диагностический алгоритм, имеющие научно-практическое значение, внедрены и применяются в трех нейрохирургических отделениях г. Новокузнецка, в нейрохирургических отделениях Прокопьевской областной травматологической больницы и городской клинической больницы №3 г. Кемерово; используются в педагогическом процессе кафедры нейрохирургии Новокузнецкого ГИУВа.
Личный вклад автора в работу.
В ходе работы над диссертацией автором были сформулированы цель и основные задачи исследования, выполнены сбор научно-практической информации, обработка и анализ результатов исследования. Лично автором проведено обследование и лечение более 85% больных в клинике и последующее наблюдение всех пациентов в отдаленные сроки. Автором сформулированы клинико-диагностические алгоритмы по оказанию хирургической помощи больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями поясничного отдела позвоночника. Автором лично разработаны, обоснованы и внедрены в клиническую практику оптимальные методы лечения больных с рассматриваемой патологией.
Работа выполнена в соответствии с планом НИР Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей Минздрава России (номер гос. регистрации 10200 9 00667).
1. Материалы и методы исследования
В исследование включены 359 человек, из них 227 (63,2%) женщин и 132 (36,8%) мужчин. Основную часть составили пациенты с длительностью заболевания от 4 до 6 месяцев - 163 (45,4%). Большинство больных (97,4) были в трудоспособном возрасте, средний возраст пациентов составил 41,39±8,6 лет.
При поступлении в клинику все 359 больных случайной выборкой методом конвертов распределились на две группы:
1) 190 человек (52,9%), с рефлекторными синдромами, обусловленными сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, которым проводились пункционные лечебно-диагностические манипуляции;
2) контрольная группа включала 169 пациентов (47,1%), которым проводилось только консервативное лечение.
Сравнение групп по полу (x2-test), возрасту (r-test), тяжести соматического состояния пациентов по шкале Ханта--Хесса (критерий Манна--Уитни) показало их однородность, статистических различий не выявлено (р<0,05 для указанных параметров).
Критерием исключения пациентов из исследования было наличие компрессионных синдромов остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, в том числе корешкового компрессионного синдрома.
При обследовании больных использовались клипнико-неврологические, лучевые, электрофизиологические методы исследования; вертебро-неврологическое исследование с проведением мануального тестирования.
Для диагностики синдромов, обусловленных сочетанием остеохондроза и спондилоартроза шейного отдела позвоночника, применяли пункционную диагностику (провокативную блокаду измененных дугоотростчатых суставов и межпозвонковых дисков), завершающуюся денервацией суставов и дисков, из которых воспроизводились характерные для пациента синдромы (рис.1).
Рисунок 1. Техника блокады шейных межпозвонковых дисков (а, б) и дугоотростчатых суставов (в, г)
Пунктировали не только измененные диски и суставы, но также оба соседних, т.к. не всегда можно точно на основании рентгенологической и клинической симптоматики определить позвоночный двигательный сегмент (ПДС), который ответственный за формирование имеющихся у больного синдромов. Кроме того, может быть зависимость синдрома от нескольких из пунктированных дисков и суставов в «очаге дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника».
При использовании пункционной лечебно-диагностической манипуляции мы руководствовались собственным опытом и специальными экспериментальными исследованиями сотрудников Новокузнецкой нейрохирургической клиники (В.А. Овсянников, 1975, 1983; Н.А. Чудновский, 1966, 1979, и др.), доказавшими безвредность пункции «здоровых» дисков и введения в них спирт-новокаинового раствора в концентрации не более 50%. Внутридисковую диагностическую манипуляцию, с последующей дерецепцией клинически актуальных дисков, производили всем 180 больным основной группы, а денервация клинически актуальных дугоотростчатых суставов выполнена 160 пациентам основной группы.
При обследовании больных с неврологическими проявлениями дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника мы руководствовались необходимостью решения следующих задач:
1) диагностика всех имеющихся у пациента синдромов шейного остеохондроза и спондилоартроза;
2) выявление патогенеза каждого из имеющихся у больного синдромов, составляющих комплекс синдромов - «очага дегенеративно-дистрофического поражения»
3) определение клинико-морфологического соответствия и патоморфологического субстрата, лежащего в основе каждого из выявленных синдромов.
Важное значение отводилось выявлению и характеристике миодистрофических узлов, явлений нейроостеофиброза, патологического состояния мышц. Использовался также ряд функциональных проб и тестов: компрессирующие пробы и диагностические блокады для выявления туннельных синдромов, пробы на статические и динамические нагрузки для выявления полноты и стойкости ремиссии неврологических проявлений дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника. В ряде случаев в качестве диагностического теста использовались лечебно-медикаментозные блокады. При диагностике дегенеративно-дистрофического поражения шейного отдела позвоночника мы учитывали признаки вертебральных и экстравертебральных синдромов: