Возникают при заболеваниях и травмах спинного мозга и периферических нервов (чаще седалищного). Типичная локализация – подошвенная поверхность стопы и пяточная область.
Форма ее неправильно-овальная с кожным валом вокруг, поверхность язвы плоская, суховатая серая. Пальпация безболезненна. Самостоятельной боли в язве нет.
Септические: некротическая флегмона, эпифасциальная гангрена (омертвение всех слоев кожи), влажная гангрена.
Озлокачествление – развитие рака кожи или реже саркомы в области язвенного дефекта.
1. Лечение заболевания, осложнением которого являлись язвы:
рациональная инсулинотерапия и диетотерапия при сахарном диабете;
удаление поверхностных вен при их варикозном расширении (для профилактики венозной недостаточности конечности);
реконструктивные операции на артериях конечностей при атеросклерозе;
лечение заболеваний нервной системы.
Во всех случаях необходима консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции.
2. Борьба с микрофлорой при гнойно-септическом осложнении язв.
3. Местное лечение зависит от причины развития язвы.
При артериальных (некротических) язвах:
обеспечение разгрузки пораженного отдела конечности;
предупреждение инфицирования язвенного дефекта(перевод влажного некроза в сухой) – повязки с 2% спиртовым раствором иода или 1% раствором перманганата калия.
При венозных и нейротрофических язвах:
обеспечение разгрузки пораженного отдела конечности;
- местная обработка язвенного дефекта:
при явлениях гнойного воспаления – повязки с растворами антисептиков, гидрофильными мазями, УФО, и другие методы антисептики;
после очищения язвы – стимуляция заживления (мазь Солкосерил, цинк-желатиновая повязка, кожная пластика).
Сахарный диабет вызывает:
- поражение периферического отдела нервной системы (нейропатическая форма),
- повышение проницательности сосудистой стенки мелких сосудов (артериол, венул, капилляров), раннее развитие атеросклероза (ишемическая форма).
Все это ведет к нарушениям кровоснабжения тканей.
Мишенями становятся: сетчатка глаза (ретинопатия), клубочки почек (нефропатия)
и стопа («диабетическая стопа»).
Причиной развития диабетической стопы являются:
диабетическая микроангиопатия и макроангиопатия
диабетическая полинейропатия
диабетическая остеоартропатия.
От преобладания одной из причин зависит появление «диабетической стопы» в виде нейропатической или ишемической формы.
Клинические признаки.
Характерна для пациентов с длительным диабетическим анамнезом. Сопровождается ретинопатия - и нефропатией.
Жалобы:
ночные боли в стопах ноющего характера, зябкость стоп, парестезии.
судороги в мышцах.
безболезненные язвы на подошвенной поверхности.
Осмотр:
кожа сухая, розовая, теплая, небольшая отечность;
выраженная деформация стоп, формирование ложных суставов, пальцы «клювовидной» формы;
гиперкератозы в местах давления на кожу;
утолщение и деформация ногтей;
снижение всех видов чувствительности;
пульсация артерий стопы сохранена.
На рентгенограммах выявляются признаки остеоартропатии.
Язвенный дефект располагается в месте максимального давления на стопу или в области межфалангового сустава «клювовидного» пальца. Он имеет плоское дно, окруженное валиком из гиперкератоза.
Из ранневого отделяемого чаще высеиваются аэробные микробы.
В анамнезе гипертоническая болезнь, инфаркт, инсульт.
Жалобы: перемежающаяся хромота, ночные боли, которые купируются в опущенном положение ног.
Трофические некротические язвы резко болезненные.
Осмотр:
кожа атрофичная, бледная, холодная, акроцианоз. Часто трещины в межпальцевых промежутках.
ногти атрофичны
язвенный дефект в виде некроза на кончиках пальцев и пятках.
чувствительность сохранена,
пульсация артерий стопы резко снижена или отсутствует,
рентгенологические признаки больше характерные для остеомиелита,
микрофлора язвенного дефекта смешанная: анаэробы и аэробы.
Рациональная инсулинотерапия и диетотерапия (диета №9);
Консервативная терапия, направленная на улучшение микроциркуляции.
Борьба с микрофлорой при гнойно-некротических осложнениях язв.
Местное лечение:
- обеспечение разгрузки пораженного отдела конечности,
- местная обработка язвенного дефекта.
Пролежни – это некроз мягких тканей в результате их длительного сдавления, сдвига относительно друг друга, а также трения.
Факторы риска развития пролежней.
Внутренние:
истощение,
обезвоживание,
анемия,
гипопротеинемия,
гипотония,
нарушение периферического кровообращения,
неврологические расстройства чувствительные и двигательные,
недержание мочи и кала,
кома,
старческий возраст.
Внешние:
плохой уход,
поручни кровати, средства фиксации пациента,
травма позвоночника, костей таза, органов брюшной полости,
повреждения спинного мозга,
применение цитостатических лекарственных средств,
неправильная техника перемещения пациента в кровати,
складки и крошки на белье.
Степени тяжести.
1 степень – кожный покров не нарушен, стойкая гиперемия кожи, которая
не проходит после прекращения давления.
2 степень – поверхностное нарушение целостности кожных покровов
с отслойкой эпидермиса в виде пузырей на фоне гиперемии.
3 степень – разрушение кожных покровов до подкожной клетчатки,
с образованием раны, покрытой плотным струпом черно-коричневого
цвета или влажными серо-желтыми некрозами.
4 степень – разрушение всех мягких тканей до сухожилий и кости, с образованием обширной гнойно-некротической раны, гнойных затеков и карманов.
Профилактика.
1.Использовать функциональную кровать.
2.Использовать противопролежневый матрац или кровать "Клинитрон".
3.Ежедневно осматривать кожу в местах возможного образования
пролежней: крестец, пятки, затылок, лопатки, внутреннюю поверхность
коленных суставов, области большого вертела бедра, лодыжек и т.д.
4.Подкладывать под места длительного давления валики, подушечки из
поролона в хлопчатобумажных (х/б) чехлах.
5.Использовать только х/б нательное и постельное бельё.
Расправлять складки на белье, стряхивать крошки.
6.Изменять положение пациента в постели, каждые два часа.
7.Перемещать пациента бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая
пациента над постелью, или используя подкладную простыню.
8. Не допускать, чтобы в положении "на боку" пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра.
9.Ежедневно по частям мыть кожу водой с жидким мылом,
тщательно смывать мыло и высушивать кожу мягким полотенцем
промокательными движениями.
10. При проведении общего массажа кожу обильно смазывать увлажняющим кремом.
11. Проводить легкий массаж кожи с мазью "Солкосерил" в местах её
побледнения.
12. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность кожи.
13. Максимально расширять активность пациента.
14. Научить пациента и родственников осуществлять уход за кожей.
15. Следить за полноценным питанием пациента: диета должна содержать не менее 120г белка и 500- 1000 мг аскорбиновой кислоты в сутки. 10г белка содержится в 40г сыра, в одном курином яйце, 55г куриного мяса, 50г нежирного творога, 60г рабы.
Принцип лечения.
1 и 2 степени – биоокклюзионные повязки с мазью " Солкосерил".
3 и 4 степени – хирургическая операция некрэктомия, с последующим лечением раны раневыми антисептиками по назначению врача.
Cоздать условия и следить, за соблюдением пациентом постельного режима, больная нога должна лежать в горизонтальном положении.
Кормить диетой №10, а пациентов с сопутствующим сахарным диабетом диетой №9.
Проводить ежедневные перевязки, с использованием спиртовых растворов антисептиков, с целью перевода влажного некроза в сухой.
Обязательно применять сухие марлевые прокладки между пальцами.
Не применять ванны, влажные и мазевые повязки!!!
Не применять пластырь для фиксации повязок!
Не применять грелки при зябкости ног!
Убедить пациента отказаться от курения. Одна выкуренная сигарета вызывает повышение свертываемости крови на 7 дней.
Ампутация бедра по поводу влажной гангрены - экстренная операция. Предоперационная подготовка к ней соответствует общепринятым нормам, но есть и свои особенности.
1.Инфузии плазмозаменителей дезинтоксикационного действия, антибиотикотерапия (по назначению врача).
2.Коррекция нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной системы, функции почек и печени (по назначению врача).
Кроме того:
поставить очистительную клизму,
побрить всю поверхность бедра,
наложить асептическую повязку на область гангрены,
не бинтовать эластичным бинтом здоровую ногу, т.к. это ухудшает и без того нарушенный артериальный кровоток,
попросить пациента снять зубные протезы (съемные) и оставить в палате;
попросить пациента помочиться,
провести премедикацию (по назначению врача),
транспортировать в операционную в обнаженном виде на каталке, накрыв простыней.
Особенностью этой операции является резкое ограничение возможностей пациента по самоуходу и обеспечению безопасности окружающей среды в послеоперационном периоде.
Сразу после операции:
оценить степень сознания (может ли отвечать на вопросы, выполнять команды);
транспортировать пациента из операционной в горизонтальном положении, голова повернута на бок;
переложить в теплую постель без подушки, голова повернута на бок;
придать культе возвышенное положение (подложить подушку или валик);
положить пузырь со льдом на область операции;
дать увлажненный кислород;
измерять АД, ЧСС, ЧДД;
контролировать количество и качество отделяемого по дренажам . При его заполнении содержимое удалить и мешок-гармошку вновь прикрепить;
При появлении алой крови в дренажном мешке-гармошке срочно вызвать врача, а тем временем положить пузырь со льдом на область операции, а при сильном промокании провести пальцевое прижатие бедренной артерии.
выполнять назначение врача (ввести анальгетики, продолжить инфузию плазмозаменителей…).
Через 2-3 часа:
приподнять головной конец постели, положить под голову подушку;
дать попить глотками;
заставить глубоко дышать, покашлять;
контролировать АД, ЧСС, ЧДД, состояние повязки;
выполнять назначение врача.
Через 6-12 часов:
пациента можно усадить, опустив здоровую ногу;
провести вибрационный массаж спины, массаж оставшейся ноги;
заставить пациента глубоко дышать, покашлять;
стимулировать мочеиспускание (возможна рефлекторная задержка). При отсутствии эффекта, выпустить мочу катетером, предварительно согласовав это с врачом.
1-3 сутки: