Материал: Нарушение периферического кровообращения

I стадия – компенсации.

Трофические нарушения: похудение конечности, выпадение волос,

 сухость кожи, снижение потливости;

Чувство онемения, зябкости в ногах, подергивание мышц;

Боль в икроножных мышцах при длительной ходьбе;

Симптом «перемежающейся хромоты» (боль в ноге при ходьбе

     заставляет пациента остановиться, после чего боль проходит, и он

     вновь может идти и т. д.);

Снижение пульсации на периферических артериях.

II стадия – субкомпенсации.

     Происходит нарастание симптоматики I стадии.

Перемежающаяся хромота мешает жить;

Пульсация на периферических артериях отсутствует!!!

III стадия – декомпенсации.

     К симптомам первых двух стадий присоединяются тяжелые осложнения, приводящие пациента к инвалидности.

Резкие боли в ногах, усиливающиеся ночью, вынуждают пациента сидеть в кровати, опустив ногу. Наркотические анальгетики практически не снимают боль.

Трофические расстройства усиливаются, начиная с кончиков пальцев, где образуются трофические некротические язвы, боль в которых подчас нестерпима. Аналогичные язвы возникают на тыле стопы и нижней трети голени. Постепенно язвы увеличиваются в размере, и развивается сухая, а при присоединении инфекции, влажная гангрена. 

Клинические отличия облитерирующего атеросклероза и облитерирующего эндартериита.

Профилактика артериальной недостаточности нижних конечностей.

Факторы риска:

 - повышение количества глюкозы и холестерина в крови,

 - артериальная гипертензия,

 - курение,

 - холодовая травма.

95% пациентов с заболеваниями периферических сосудов – курильщики.

   Риск развития перемежающейся хромоты в 9 раз выше у пациентов старше 45 лет, выкуривающих 15 сигарет в день, чем у некурящих. Если у них есть и другие факторы риска, то риск возникновения перемежающейся хромоты повышается в 20 раз. Только прекращение курения иногда позволяет пациентам избежать операции на сосудах, ампутации и улучшает качество жизни.

Курение способствует тромбированию сосудистого шунта, поэтому курильщикам не показаны сосудистые операции.

Вывод: основным профилактическим мероприятием является отказ от курения и контроль холестерина крови. 

  Пациентам необходимо избегать переохлаждения конечностей, уменьшить потребление жиров, сахара, лечить артериальную гипертонию.

Артериальные аневризмы.

Аневризма – мешкообразное расширение артерии с истончением ее стенки.

Классификация:

I по времени возникновения:

острые

хронические

II по строению стенки:

истинные (анатомическое строение стенки сохранено)

ложные (стенка представлена рубцовой тканью, исход пульсирующей гематомы).

Клиническая картина.

Зависит от локализации, скорости образования, диаметра сосуда и осложнений. При осмотре и пальпации определяется опухолевидное пульсирующее образование. Если быстро развивается аневризма, возникает резчайшая боль в ее области, вплоть до шока. При разрыве – кровотечение, которое часто является причиной смерти пациента.

Принципы лечения.

I.  При развитии острой аневризмы – экстренная госпитализация:

противошоковая терапия,

при кровотечении – хирургическая операция.

II  При хронических аневризмах – плановое хирургическое лечение.

Операции:

резекция аневризмы, - протезирование сосуда.

Раздел№3. Венозная недостаточность нижних конечностей. Анатомо-физиологические особенности венозной системы нижних конечностей.

      Венозная система нижних конечностей состоит из 3-х групп вен:

Поверхностные – это большая и малая подкожные вены и их ветви;

Глубокие (магистральные) – располагаются между мышечными слоями нижних конечностей;

Перфоранты (коммуниканты) – короткие сосуды, соединяющие глубокую и поверхностную системы. Вены имеют клапаны, препятствующие обратному току крови.

   Глубокие вены сопровождают артерии (соотношение артерия: вена для сосудов малого и среднего калибра составляет 1: 2, для крупного калибра - 1:1 соответственно).

Глубокая система включает большеберцовые, малоберцовые, подколенную, бедренную и подвздошные вены.

Вены имеют клапаны, по своему действию напоминающие парашют, который раскрывается, чтобы противостоять току крови вниз. Клапаны представляют собой складки эндотелия. Они открываются, когда ток крови направлен к центру (сердцу) и закрываются, когда он направлен от центра.

   Две силы проталкивают кровь из нижних конечностей к сердцу: действующая снизу и «присасывающая» сверху.

   Силы действующие снизу:

- систолическо-диастолическое давление близлежащих артерий, передающееся венам;

- сдавление подошвенных вен при ходьбе;

- «мышечный насос» - сокращение мышц при ходьбе сдавливает глубокие вены. Образуется волна крови. Волна, направленная вверх, открывает клапаны, а направленная вниз - закрывает, тем самым осуществляется движение крови к сердцу.

Выводы:

ходьба улучшает венозный кровоток;

бинтование конечностей эластичным бинтом и ношение плотных

     эластичных колготок улучшает кровоток по глубоким венам.

     Силы, действующие сверху - «присасывающее действие»:

экскурсия диафрагмы;

отрицательное давление в средостении по сравнению с давлением в нижней полой вене.

Вывод:

Любое состояние, препятствующее экскурсии диафрагмы (ожирение) и изменение давления в средостении (новообразование), могут вызвать нарушение венозного возврата крови из нижних конечностей.

1.Острая венозная недостаточность.

Причина: Острый глубокий тромбофлебит или флеботромбоз нижних конечностей.

Предрасполагающие факторы:

Гиподинамия, гиперкоагуляция (в т.ч. в поcлеоперационном периоде), беременность.

    Клинические признаки.

  - Заболевание возникает остро. Тяжесть течения находится в прямой зависимости от диаметра вены подвергшейся окклюзии.

боль распирающая, усиливается в опущенном положении конечности;

 быстро нарастающий отек;

увеличение объёма пораженной конечности;

кожные покровы теплые, усилен рисунок подкожных вен;

движения конечности сохранены, болезненны;

пульсация периферических артерий сохранена;

пальпация по задней поверхности конечности (в области сосудисто-нервного пучка) болезненна.

Первая помощь.

Вызвать "скорую помощь";

Уложить пациента, придав возвышенное положение конечности;

Дать аспирин, но-шпу (папаверин), аскорутин (витамин С);

Дождаться приезда "скорой помощи"

Транспортировка осуществляется  на носилках.

Экстренная госпитализация в сосудистое отделение хирургического стационара.

Принцип лечения.

I Консервативная терапия или предоперационная подготовка:

Строгий постельный режим (21) день;

Возвышенное положение конечности на шине Бёлера;

Антикоагулянты прямого (гепарин) и непрямого (фенилин) действия под контролем свертывающей системы крови и анализа мочи;

Антиагреганты (аспирин, трентал, реополиглюкин);

Сосудорасширяющие препараты: но-шпа, теоникол, никотиновая кислота;

Гирудотерапия;

Симптоматическая терапия.

II Хирургическое лечение.

Экстренная операция: тромбэктомия.

Непосредственная подготовка к операции стандартная.

В послеоперационном периоде ранняя активизация больных.

N.B. Тяжелейшим осложнением острого флеботромбоза нижних конечностей является тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), часто со смертельным исходом.

2. Хроническая венозная недостаточность конечностей.

Причины:

1.Заболевания вен:

варикозное расширение вен,

глубокий и поверхностный тромбофлебит,

клапанная недостаточность;

2.Заболевания сердца, приведшие к нарушению кровообращения.

Клинические признаки.

Зависят от стадии развития венозной недостаточности.

I стадия – компенсации.

Нижние конечности увеличены в объеме, отечны. Отек пропадает за ночь.

Трофических расстройств нет.

Беспокоит чувство распирания в икроножных мышцах, быстрая утомляемость ног.

Подкожные вены расширены, полнокровны.

На коже появляются телеангиоэктазии – мелкие внутрикожные расширенные вены.

II стадия – декомпенсации.

    К выше описанным изменениям присоединяются:

трофические расстройства: пигментация и истончение кожи, трофические язвы.

Отек за ночь не спадает, иногда возникает пропотевание лимфы через кожу (мокнущая кожа).

Часто присоединяется рожа.

   Принцип лечения 

           Зависит от причины развития хронической венозной недостаточности, включает:

компрессии (бинтование ног эластичным бинтом, ношение лечебных колготок, цинк-желатиновая повязка);

местная лекарственная терапия (мазь троксевазин, гепатромбин, гепариновая);

лекарственная терапия (спазмолитики, антикоагулянты, антиагреганты, ангиопротекторы):

лечение основного заболевания, которое привело к хронической венозной недостаточности.

                Варикозное расширение вен нижних конечностей.

При этом заболевании поверхностные вены становятся расширенными, извитыми, возникает недостаточность их клапанного аппарата.

   Классификация.

   Первичное варикозное расширение вен.

Причины: 

наследственная слабость венозной стенки и недоразвитость клапанного аппарата,

отложение тромбов на клапанах вен

беременности,

опухоли малого таза,

длительное пребывание в положении стоя (профессиональное заболевание хирургов и операционных сестёр).

Вторичное варикозное расширение вен.

Причина:  следствие тромбоза глубоких вен – посттромбофлебический синдром.

Осложнения: кровотечения, тромбофлебит, тромбоз, трофические язвы, зуд, неэстетический внешний вид.

 Принцип лечения:

    В начальном периоде: ношение эластичных лечебных чулок, специальные физ. упражнения. Ноги периодически поднимать вверх.

    Компрессионная склеротерапия (введение в варикозный узел вещества вызывающего его склероз и облитерацию).